В Европе общее число смертей и лет жизни с поправкой на инвалидность из-за падений неуклонно росло с 1990 г. [5]. В рамках исследования Глобального бремени болезней (Global Burden of Disease) сообщалось, что в 2017 г. в результате падений суммарно потеряно почти 17 млн лет человеческой жизни [3]. Связанные с этим социальные и экономические последствия весьма существенны. В странах с высоким уровнем дохода примерно 1% расходов на здравоохранение приходится на затраты, связанные с падением [6]. При этом количество падений и связанных с ними травм, вероятно, будет и дальше увеличиваться [7, 8], отчасти из-за увеличения числа пожилых людей, но также и вследствие растущей полиморбидности, полипрагмазии и ослабления стареющего организма. Условия жизни также влияют на частоту падений: эти показатели выше у пожилых, проживающих в домах престарелых или находящихся в стационаре [9].

Группа разработчиков The World Falls Guidelines (WFG) собрала 96 экспертов из 39 стран, а также представителей 36 научных и академических обществ. Эксперты пришли к следующим выводам.

1. Население земного шара стареет, и падения и связанные с ними травмы становятся все более распространенным явлением, что делает их профилактику и лечение важнейшей глобальной проблемой.
2. Многие падения можно предотвратить. Профилактика падений и травм требует междисциплинарного подхода.
3. Коммуникация с пожилыми людьми играет важную роль в предотвращении падений и травм: понимание их убеждений, взглядов и страхов в отношении падений и их лечения имеет решающее значение для успешной терапии и профилактики.
4. Управление факторами риска падений (например, устранение проблем с походкой и равновесием) непосредственно отражается также на физическом и психическом здоровье, качестве жизни.
5. Все пожилые люди, находящиеся в домах престарелых и стационарах, должны рассматриваться как лица высокого риска, поэтому необходимо найти возможность проведения стандартной комплексной оценки состояния больных с последующим проведением многоступенчатой профилактики.
6. Добавки витамина D для предотвращения падений следует назначать тем, кто подвержен риску дефицита витамина D.

Диагностические пороги уровня 25(ОН)D в сыворотке крови [11]

Международные эксперты условно разделяют пожилых больных на три типа:

• с низким риском падений – им следует начать профилактику падений и приступить к занятиям физическими упражнениями для общего укрепления здоровья;
• со средним риском падений – в дополнение к указанному выше следует назначить специальные физические упражнения или выписать направление к физиотерапевту для улучшения равновесия и мышечной силы, а также для снижения риска падения;
• с высоким риском падений – следует провести многофакторную оценку риска падений для разработки индивидуального подхода.

Беседа с пожилыми пациентами с повышенным риском падений

Клиницисты должны регулярно спрашивать о фактах падений у пожилых пациентов, поскольку часто люди сами не рассказывают о подобных инцидентах. Пожилых людей, по какой-либо причине обращающихся за медицинской помощью, следует спрашивать по крайней мере один раз в год, падали ли они один или несколько раз за последние 12 мес, расспрашивать о частоте, контексте, тяжести и последствиях любого падения. Дополнительно стоит расспросить, испытывал ли пациент головокружение, терял ли сознание и происходили ли какие-то нарушения походки или равновесия. Также важно выяснить, испытывают ли пациенты какие-либо опасения по поводу даже теоретической возможности падения. Но важно отметить, что клиницисты не могут полагаться исключительно на ответы пожилых людей, сообщающих о падениях, поскольку исследования показывают, что многие самостоятельно не говорят об этом по целому ряду причин [12]. Это особенно верно для мужчин, менее 1/3 которых в принципе не поднимают эту тему, если их не спросить напрямую [13].
Если ответ на какой-либо вопрос положительный, пациенту следует провести объективную оценку походки и равновесия для выявления уровней риска. В частности, если пожилой пациент получил травму, требующую медицинского (в том числе хирургического) вмешательства, сообщил о повторяющихся падениях (2 и более) в течение предыдущих 12 мес, хотя бы раз был не в состоянии самостоятельно подняться с пола, по крайней мере в течение 1 ч, то нужно учитывать, что у него могла наступить кратковременная потеря сознания, поэтому больного необходимо отнести к третьей категории – с высоким риском падений. Такой опрос можно проводить в группе пожилых людей, которые обращаются в скорую или неотложную помощь или поликлинику [14, 15], например из-за травмы, связанной с падением, а также у пожилых, чье падение было спровоцировано острым заболеванием, например инфекцией [16, 17].
Помимо доверительной беседы с пациентом и тщательного сбора анамнеза важным становятся тесты, использование которых в клинической практике позволяет выявлять людей с высоким риском падений: в частности, тест «Обычная скорость ходьбы», тест «Встань и иди» и краткий комплекс тестов для оценки физической формы (ККТ ОФФ, The short physical performance battery, SPPB). Функциональные тесты направлены на оценку баланса, походки, силы и выносливости [11].
Многие пожилые люди не знают о причинах падений и о том, как наилучшим образом свести к минимуму вероятность будущих эпизодов [18–22]. Искренний интерес к здоровью пожилого человека поможет не только собрать полный анамнез жизни и заболеваний пациента, но и создать теплые отношения для повышения комплаенса со стороны больного. Важно выявить соматические причины и факторы риска падений: сердечно-сосудистые заболевания (ортостатическая гипотензия, вазовагальный синдром, гиперчувствительность каротидного синуса, брадиаритмии, предсердные и желудочковые тахиаритмии), головокружения, ухудшение зрения и слуха, когнитивные нарушения и деменция, недержание мочи, болевой синдром, депрессии и по возможности их устранить.

Подготовлено по статье Montero-Odasso M, van der Velde N, Martin FC et al. World guidelines for falls prevention and management for older adults: a global initiative. Age Ageing 2022; 51 (9): afac205. DOI: 10.1093/ageing/afac205

Одно из базовых заявлений международных экспертов по диагностике и лечению саркоидоза было сделано в далеком 1999 г. ERS, Американским торакальным обществом (ATS) и Всемирной ассоциацией саркоидоза и других гранулематозных заболеваний (WASOG) [1, 2]. Недавно, в 2020 г., представленный ранее диагностический подход был обновлен [3]. Со временем произошло смещение акцентов в вопросе о том, кто, когда и чем должен лечить пациентов с саркоидозом [4, 5], и, как правило, сегодня это решение зависит от двух основных факторов: уровня риска смертности или наличия органной недостаточности и ухудшения качества жизни.
Около 5% пациентов с саркоидозом умирают от этого заболевания [4, 6–8]. Заболевания легочной и сердечно-сосудистых системы становятся наиболее распространенными причинами смерти от саркоидоза [9], также для заболевания характерны необратимое повреждение головного мозга, глаз или почек [10]. Недавние исследования выявили, что легочная гипертензия, снижение функции легких и легочный фиброз, ассоциированные с саркоидозом, повышают риск смертности [6, 11–13].
Назначая терапию пациентам с саркоидозом легких, важно учитывать возможные риски наступления инвалидности, смерти из-за поражения легких или ухудшения качества жизни и риск развития сопутствующих заболеваний, а также ухудшения качества жизни из-за глюкокортикоидной и другой терапии [14]. Интерстициальная болезнь легких и легочная гипертензия становятся основными причинами смерти у таких больных [6, 13, 15] и могут привести к пожизненной непереносимости физических нагрузок. Многие пациенты с саркоидозом страдают также из-за одышки, боли в груди, кашля, недомогания, усталости и артралгии [4].

Рекомендации по назначению терапии ГК
Пациентам с серьезными осложнениями саркоидоза легких, которые, как считается, подвержены более высокому риску смертности или стойкой инвалидизации, можно назначить ГК для улучшения и/или сохранения показателей форсированной жизненной емкости легких (ФЖЕЛ) и качества жизни. Согласно изученным работам, основанным на клинической и рентгенологической оценке здоровья 134 пациентов [16, 17], общий ответ на пероральное введение ГК был эффективен у большинства пациентов при краткосрочном наблюдении (3–6 мес). Прослеживалась также тенденция к уменьшению числа пациентов, испытывающих клиническое ухудшение в краткосрочной перспективе. В трех плацебо-контролируемых исследованиях с участием 340 пациентов [16, 18, 19] при лечении ГК наблюдалось улучшение рентгенографических данных. Функция легких существенно не менялась [16, 18, 19], а у пациентов с начальным поражением легких наблюдалось значительное улучшение функции органа [18, 20]. Пациенты без явной клинической картины, но с рентгенографическими признаками саркоидоза, получавшие ГК не менее 18 мес в случае клинического ухудшения, через 5 лет показали лучший функциональный результат [21]. Следует подчеркнуть, что эти данные могут не распространяться на группу пациентов с более высоким риском осложнений: в частности, не найдено работ по оценке эффективности лечения ГК с целью предотвращения снижения функции легких при тяжелом течении саркоидоза.
Очевидно, что в некоторых случаях лечение ГК эффективно в плане достижении регресса или предотвращения прогрессирования саркоидоза за счет улучшения клинической картины и рентгенографических показателей. Однако эти эффекты не сохраняются после отмены ГК [17, 22], из чего можно сделать вывод о краткосрочности действия этой группы препаратов. Важно следить за дозировкой ГК: в исследованиях не обнаружено дополнительной пользы от введения более чем 20 мг преднизолона в день для лечения легочных заболеваний [23, 24]. Также было замечено, что по меньшей мере 1/2 пациентов, начавших принимать ГК, продолжали терапию 2 года спустя [25–27]. Поэтому важно оценивать необходимость длительного приема ГК при хроническом фиброзном саркоидозе легких, поскольку в таком случае пациент вряд ли выиграет от длительной терапии.
Если в течение 3–6 мес ответ на терапию оказывается неустойчивым после прекращения лечения [17, 28], стоит ограничить применение ГК у пациентов, столкнувшихся с ухудшением качества жизни или с развитием сочетанных легочных и системных симптомов. В трех двойных слепых плацебо-контролируемых рандомизированных исследованиях добавление ингаляционных ГК к пероральным не дало значительных преимуществ по сравнению с плацебо в отношении симптомов или результатов диагностики функции легких [29–31]. У пациентов, качество жизни которых из-за болезни легких ухудшилось, рекомендовано стартовать с терапии ГК в низких и средних дозах (5–10 мг в день) [4], а также оценить дозу и продолжительность поддерживающей терапии с учетом эффективности и риска развития побочных эффектов.
Пациентам, которые, как считается, не подвержены повышенному риску смерти или не имеют значительных ухудшений качества жизни из-за саркоидоза, не рекомендовано лечение ГК из-за высокой распространенности нежелательных явлений. На рисунке представлен алгоритм ведения пациентов с разными степенями риска развития осложнений.

Подход к лечению саркоидоза легких [39].

Примечание. ^# - назначение оправдано у пациентов, которые ранее не получали лечение стероидами и/или антиметаболитами

Перевод рисунка.
Pulmonary sarcoidosis - Саркоидоз легких
Assess need for treatment^# - Оценка необходимости лечения^#
Low risk - Низкий риск
Intermediate risk but impaired quality oflife - Риск умеренный, но качество жизни снижено
High risk - Высокий риск
Observe - Наблюдение
Glucocorticoids lowest possible dose - ГК в минимальной возможной дозировке
Good clinical response - Хороший ответ на лечение
Successful GC taper - Успешное постепенное снижение дозы ГК
Glucocorticoids - ГК
Assess need for treatment^# - Оценка необходимости лечения^#
Significant GC side-effects OR continued disease OR relapse - Клинически значимые побочные эффекты, ИЛИ продолжающееся заболевание, ИЛИ рецидив
Glucocorticoids - ГК
Methotrexate - Метотрексат
Azathioprine - Азатиоприн
Leflunomide - Лефлуномид
Mycophenolate mofetil - Микофенолата мофетил
Hydroxychloroquine - Гидроксихлорохин
Good clinical response - Хороший ответ на лечение
Successful GC taper - Успешное постепенное снижение дозы ГК
Azathioprine - Азатиоприн
Leflunomide - Лефлуномид
Mycophenolate mofetil - Микофенолата мофетил
Hydroxychloroquine - Гидроксихлорохин
Continued disease OR relapse - Продолжающееся заболевание ИЛИ рецедив
Infliximab - Инфликсимаб
Adalimumab - Адалимумаб
Good clinical response - Хороший ответ на лечение
Successful GC taper - Успешное постепенное снижение дозы ГК
Infliximab - Инфликсимаб
Adalimumab - Адалимумаб
Continued disease OR relapse - Продолжающееся заболевание ИЛИ рецедив
Rituximab - Ритуксимаб
JAK inhibitor - Ингибитор янус-киназы
RCI - Репозиторный кортикотропин
Good clinical response - Хороший ответ на лечение
Successful GC taper - Успешное постепенное снижение дозы ГК
Rituximab - Ритуксимаб
JAK inhibitor - Ингибитор янус-киназы
RCI - Репозиторный кортикотропин
Quality of evidence codes: - Обозначения качества доказательств:
Strong recommendation - Сильная рекомендация
Low quality of evidence - Низкое качество доказательств
Conditional recommendation - Условная рекомендация
LOw quality of evidence - Низкое качество доказательств
Conditional recommendation - Условная рекомендация
Very low quality of evidence - Очень низкое качество доказательств
Current practice - Современная практика
Therapeutic decision code: - Обозначения принятого решения:

Следует ли добавлять иммуносупрессивное лечение (см. таблицу) пациентам с саркоидозом легких или можно продолжать терапию ГК?
Пациентам с симптоматическим саркоидозом легких, которые, как считается, имеют более высокий риск смертности или устойчивой инвалидизации вследствие саркоидоза и которые ранее уже получали лечение ГК без особого эффекта или столкнулись с неприемлемыми побочными эффектами от этой группы препаратов, в схему терапии можно включить метотрексат для улучшения и/или сохранения показателей ФЖЕЛ и качества жизни. Пациентам с симптоматическим саркоидозом легких, которые имеют повышенный риск смертности или устойчивой инвалидизации и которые уже получали лечение ГК или другими иммуносупрессивными средствами без особого эффекта, можно добавить инфликсимаб для улучшения и/или сохранения показателей ФЖЕЛ и качества жизни. Инфликсимаб по сравнению с преднизоном улучшает ФЖЕЛ при лечении хронических респираторных симптомов, однако абсолютные изменения ФЖЕЛ незначительны [32, 33]. Другие открытые проспективные и ретроспективные исследования показали, что метотрексат обладает стероидосберегающим действием и связан с улучшением функции легких [34–36]. Назначение циклоспорина А, голимумаба или устекинумаба не рекомендовано, поскольку рандомизированные исследования не показали их преимущества перед плацебо [37, 38]. Назначение этих препаратов следует рассматривать в каждом случае индивидуально.
Азатиоприн [34, 40], лефлуномид и микофенолат мофетил [41–43] так же эффективны, как и метотрексат, при саркоидозе легких. В рандомизированном исследовании хлорохин был умеренно эффективен при саркоидозе легких [44]. Адалимумаб был признан эффективным при заболеваниях легких в проспективном открытом исследовании [45] и небольшой ретроспективной серии [46].

Иммуносупрессивная терапия саркоидоза
Препарат Стандартная дозировка Основные неблагоприятные явления Рекомендуемый мониторинг Комментарии
Преднизон/преднизолон Начальная доза 20 мг 1 раз в день; последующая доза 5–10 мг 1 раз в день, можно через день Сахарный диабет, гипертония, увеличение массы тела, остеопороз, катаракта, глаукома, изменение настроения Плотность костной ткани, артериальное давление и уровень глюкозы в сыворотке крови Кумулятивная токсичность
Метотрексат 10–15 мг 1 раз в неделю Тошнота, лейкопения, гепатотоксичность Общий анализ крови, печеночные и почечные показатели Выводится почками, избегать назначения при значительной почечной недостаточности
Лефлуномид 10–20 мг 1 раз в день Тошнота, лейкопения, гепатотоксичность Общий анализ крови, печеночные и почечные показатели Выводится почками, избегать назначения при значительной почечной недостаточности
Азатиоприн 50–250 мг 1 раз в день Тошнота, лейкопения, инфекции, злокачественные новообразования Общий анализ крови
Микофенолат мофетил 500–1500 мг 2 раза в день Диарея, лейкопения, инфекции, злокачественные новообразования Общий анализ крови Меньший опыт лечения саркоидоза
Инфликсимаб или биоаналоги* 3–5 мг/кг 1 раз в день, через 2 нед, затем 1 раз каждые 4–6 нед Инфекции, аллергические реакции Скрининг на предшествующий туберкулез; мониторинг аллергических реакций; противопоказан при тяжелой ХСН, предшествующих злокачественных новообразованиях, демиелинизирующих неврологических заболеваниях, активном туберкулезе, грибковых инфекциях
Аллергические реакции могут быть опасны для жизни
Адалимумаб* 40 мг каждые 1–2 нед Инфекции Скрининг на предшествующий туберкулез; мониторинг аллергических реакций; противопоказан при тяжелой ХСН, предшествующих злокачественных новообразованиях, демиелинизирующих неврологических заболеваниях, активном туберкулезе, грибковых инфекциях Менее токсичен, чем инфликсимаб
Ритуксимаб* 500–1000 мг каждые 1–6 мес Инфекции Скрининг на вирусный гепатит, проверка уровня IgG при длительной терапии. Высокий риск вирусной реактивации, может привести к дефициту IgG
Инъекция кортикотропина* 40–80 ед 2 раза в неделю Сахарный диабет, гипертония, отеки, тревожность Уровень глюкозы и артериальное давление Большая часть токсичности приходится на день инъекции
Гидроксихлорохин 200–400 мг 1 раз в день Потеря зрения Периодические осмотры состояния зрительной системы и контроль функции почек Минимальное влияние на сердечно-сосудистые и неврологические заболевания
Примечание. ХСН – хроническая сердечная недостаточность, IgG – иммуноглобулин G.
*Только для пациентов, которые не получали ранее лечение стероидами и/или антиметаболитами.

^*Только для пациентов, которые не получали ранее лечение стероидами и/или антиметаболитами.

Сегодня лечение саркоидоза представляется сложной задачей. Клиницист должен помнить, что не следует сосредотачиваться на одном проявлении болезни, а нужно оценивать различные симптомы как на начальном этапе, так и с течением времени [47–49]. Исход заболевания может быть неоднозначным: в частности, некоторые пациенты чувствуют себя хорошо и не нуждаются в лечении [50], в то время как менее 10% пациентов умирают, в основном от прогрессирующих заболеваний легких [6, 13, 15]. У некоторых пациентов развивается негативная реакция на противовоспалительное лечение. Однако рецидив заболевания встречается весьма часто, если лечение прекращается слишком рано, и по крайней мере 1/4 пациентов требуется длительная терапия более 2 лет [25, 51, 52]. Медикаментозное лечение саркоидоза может сопровождаться добавлением кислорода или даже трансплантацией органов.

Подготовлено на основе материала: Baughman RP, Valeyre D, Korsten P et al. ERS clinical practice guidelines on treatment of sarcoidosis. Eur Respir J 2021; 58 (6): 2004079. DOI: 10.1183/13993003.04079-2020. PMID: 34140301.

Краткое изложение рекомендаций

Эндоскопический скрининг для выявления варикозно расширенных вен пищевода и желудка и первичная профилактика КВРВП

• У пациентов с компенсированным ХЗП, показателем жесткости печени <20 кПа и количеством тромбоцитов ≥150×10⁹/л не следует проводить скрининговое эндоскопическое исследование верхних отделов ЖКТ, поскольку считается, что у этих пациентов высока вероятность наличия варикозного расширения вен пищевода.
• Пациенты с декомпенсированным ХЗП при жесткости печени, измеренной с помощью транзиторной эластографии, ≥20 кПа или количестве тромбоцитов ≥150×10⁹/л, должны пройти обследование с помощью эндоскопии верхних отделов ЖКТ для выявления варикозно расширенных вен (ВРВ) пищевода высокого риска (для диагностики ВРВ пищевода среднего или большого размера или небольших ВРВ пищевода с красным знаком Уэйла).
• Пациенты с компенсированным ХЗП, но при жесткости печени, измеренной с помощью транзиторной эластографии,≥20 кПа или количестве тромбоцитов ≤150×10⁹/л, которые не получают терапию неселективными β-блокаторами, должны пройти обследование с помощью эндоскопии верхних отделов ЖКТ для выявления ВРВ пищевода высокого риска (для диагностики ВРВ пищевода среднего или большого размера или небольших ВРВ пищевода с красным знаком Уэйла).
• Наличие варикозного расширения вен пищевода должно быть зафиксировано в истории болезни пациента в соответствии с критериями Baveno как небольшое, среднее или большое варикозное расширение вен, с наличием или без красных знаков Уэйла.
• Капсульная эндоскопия не рекомендована для скрининга варикозного расширения вен пищевода.
• Пациенты с компенсированным ХЗП [вирусной, алкогольной и неалкогольной этиологии без сопутствующего ожирения (индекс массы тела <30 кг/м²)] и клинически значимой портальной гипертензией (печеночный венозный градиент давления >10 мм рт. ст. и/или жесткость печени по данным транзиторной эластографии >25 кПа) должны получать, если нет противопоказаний, терапию неселективными β-блокаторами (предпочтительно карведилол) для предотвращения развития кровотечения из ВРВ.
• У тех пациентов, которые не могут получать терапию неселективными β-блокаторами, рационально проводить профилактическое эндоскопическое лечение с помощью скрининговой эндоскопии верхних отделов ЖКТ. При отсутствии варикозного расширения вен контрольная эндоскопия должна проводиться каждые 2 года, если имеется активное заболевание печени, или каждые 3 года, если основное заболевание печени находится в стадии ремиссии.

Лечение острой КВРВП до проведения эндоскопии

• Рекомендована экстренная оценка гемодинамического статуса у пациентов с подозрением на острую КВРВП.
• В условиях гемодинамической нестабильности необходимо быстро, но осторожно восполнить внутрисосудистый объем с первоначальным использованием кристаллоидных жидкостей для восстановления перфузии тканей, избегая при этом чрезмерного расширения внутрисосудистого объема.
• Не рекомендовано переливание свежезамороженной плазмы или использование рекомбинантного фактора VIIa в рамках первоначального лечения КВРВП.
• Рекомендована эндотрахеальная интубация перед эндоскопией верхних отделов ЖКТ у пациентов с подозрением на кровотечение из ВРВ и продолжающимися кровотечением, энцефалопатией и/или чрезвычайно возбужденных и неспособных контролировать дыхательные пути для защиты от потенциальной аспирации содержимого желудка.
• В случае проведения профилактической эндотрахеальной интубации экстубация должна быть произведена как можно скорее.
• Не рекомендовано рутинное переливание тромбоцитов. Если кровотечение из ВРВ не контролируется, решение о переливании тромбоцитов должно приниматься в каждом конкретном случае.
• Гемодинамически стабильным пациентам с острым кровотечением из верхних отделов ЖКТ и без сердечно-сосудистых заболеваний в анамнезе стоит придерживаться ограничительной стратегии переливания эритроцитов при значении гемоглобина 70 г/л. Желательно достигнуть целевого уровня гемоглобина 70–90 г/л после переливания.
• Пациенты с ХЗП с подозрением на острое кровотечение из ВРВ должны быть стратифицированы по шкале Чайлда–Пью и шкале MELD, а также в зависимости от активного или неактивного кровотечения во время эндоскопии верхних отделов ЖКТ.

ESGE рекомендует следующие определения стратификации риска:

а) пациенты с диагнозом Чайлда–Пью А или Чайлда–Пью В без активного кровотечения при эндоскопии верхних отделов ЖКТ или MELD<11 баллов имеют низкий риск неблагоприятного исхода

б) пациенты с диагнозом Чайлда–Пью В с активным кровотечением при эндоскопии верхних отделов ЖКТ, несмотря на введение вазоактивных препаратов, подвержены высокому риску неблагоприятного исхода

c) пациенты с MELD≥19 баллов считаются подверженными высокому риску неблагоприятного исхода

• После успешного эндоскопического гемостаза введение вазоактивных препаратов может быть прекращено через 24–48 ч у отдельных пациентов.
• Рекомендована антибиотикопрофилактика с использованием цефтриаксона 1 г/сут на срок до 7 дней для всех пациентов с ХЗП и острым кровотечением из ВРВ.
• Стоит временно отказаться от назначения антитромбоцитарных препаратов у пациентов с острым варикозным кровотечением.
• Возобновление приема антитромбоцитарных препаратов должно определяться на основе соотношения риска повторного кровотечения у пациента и риска тромбоза.
• Стоит временно отказаться от назначения антикоагулянтов у пациентов с подозрением на острое кровотечение из ВРВ и использовать соответствующие реверсивные средства у пациентов с нестабильностью гемодинамики.
• Возобновление приема антикоагулянтов должно базироваться на оценке риска повторного кровотечения и тромбоза.
• При отсутствии противопоказаний можно вводить внутривенно эритромицин в дозе 250 мг за 30–120 мин до эндоскопии верхних отделов ЖКТ пациентам с подозрением на острое кровотечение из ВРВ.

Эндоскопическое лечение КВРВП

• У пациентов с подозрением на кровотечение из ВРВ эндоскопическое обследование нужно проводить в течение 12 ч с момента поступления пациента, при условии, что пациент гемодинамически стабилен.
• Рекомендовано использование баллонной тампонады для лечения острого КВРВП.
• Не рекомендовано использовать кровоостанавливающие спреи/порошки для окончательного эндоскопического лечения острого КВРВП или желудка. Кровоостанавливающие спреи/порошки могут рассматриваться как этап терапии в том случае, когда стандартное эндоскопическое лечение неэффективно или недоступно.
• Пациентам с высоким риском рецидива КВРВП после успешного эндоскопического гемостаза (C13 по шкале Чайлда–Пью или B>7 по шкале Чайлда–Пью с активным кровотечением во время эндоскопии, несмотря на вазоактивные препараты, или печеночный венозный градиент давления >20 мм рт. ст.) необходимо проводить превентивные меры в течение 72 ч (предпочтительно в течение 24 ч) перед манипуляцией.
• Саморасширяющиеся металлические стенты (при наличии) предпочтительнее баллонной тампонады при постоянном КВРВП, несмотря на вазоактивную фармакологическую и эндоскопическую терапию гемостаза.
• При рецидиве кровотечения в первые 5 дней после проведения эндоскопического гемостаза можно повторить манипуляцию.
• Можно провести эндоскопическую инъекцию цианоакрилата при остром желудочном (кардиофундальном) кровотечении из ВРВ.

Ведение КВРВП после эндоскопии

• Пациентам, перенесшим балонную тампонаду по поводу острого кровотечения, целесообразно провести повторную процедуру в интервале от 1 до 4 нед для устранения варикозного расширения вен пищевода (вторичная профилактика).
• Рекомендовано использовать неселективные β-блокаторы (пропранолол или карведилол) в сочетании с эндоскопической терапией для вторичной профилактики КВРВП у пациентов с ХЗП.
• Не рекомендовано использовать ингибиторы протонной помпы в постэндоскопическом лечении острого кровотечения из ВРВ и, если прием ингибиторов протонной помпы начат до эндоскопии, его следует прекратить.
• Необходимо быстро удалить кровь из ЖКТ, предпочтительно с использованием лактулозы, для профилактики или лечения печеночной энцефалопатии у пациентов с циррозом печени и острым кровотечением из ВРВ.

Подготовлено по материалу: Gralnek IM, Camus Duboc M, Garcia-Pagan JC et al. Endoscopic diagnosis and management of esophagogastric variceal hemorrhage: European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE) Guideline. Endoscopy 2022; 54 (11): 1094–120. DOI: 10.1055/a-1939-4887. Epub 2022 Sep 29; PMID: 36174643.

РПЖ является одним из наиболее распространенных злокачественных новообразований мочевыделительной системы у пожилых во всем мире. Пункционная биопсия предстательной железы является «золотым стандартом» выявления РПЖ. Этот метод может быть использован в процессе проведения дифференциальной диагностики злокачественных и доброкачественных процессов и определения степени воспаления или гиперплазии предстательной железы [1]. Биопсия проводится в случае выявления в процессе скрининга повышенных показателей простатспецифического антигена (ПСА) >4 нг/мл и пациентам с узлами предстательной железы, обнаруженными с помощью магнитно-резонансной терапии или после получения настораживающих результатов пальцевого ректального исследования, указывающих на РПЖ.
Исследования показали, что люди испытывают сильный страх и беспокойство при подозрении или подтвержденном онкологическом диагнозе. Это состояние может повлиять на результаты биопсии и усугубить неблагоприятные реакции на процедуру [3, 4]. Таким образом, важно как можно лучше охарактеризовать эмоциональный фон и точнее понять причины страхов и беспокойств пациентов перед проведением процедуры.
В исследуемую когорту вошли мужчины, которые посетили стационар для проведения пункционной биопсии предстательной железы по рекомендации врача. Каждого пациента собеседовали в течение 20–40 мин, в течение которых он делился своими переживаниями и ощущениями с врачом. Специалисты задавали следующие вопросы:

1. Расскажите, пожалуйста, по какой причине вам назначена пункционная биопсия предстательной железы?
2. Расскажите о всех симптомах, которые вы испытывали в последнее время из-за проблем с простатой.
3. Пожалуйста, расскажите о вашем понимании планируемой процедуры.
4. Какова была ваша реакция, когда врач сообщил вам о подозрении на РПЖ?
5. Есть ли у вас какие-либо опасения по поводу проведения биопсии в частности и вашей болезни в целом?
6. Что вы думаете о причине вашей болезни?
7. Исследователи проанализировали ответы респондентов, выделив их главные эмоции и мысли.

СТРАХ
Перед болью…
Пациенты обычно испытывают страх боли, когда сталкиваются с инвазивной операцией в чувствительной интимной области. Большинство участников этого исследования сообщили о том, что испытывают существенный страх перед болью во время процедуры.
«Биопсия… Звучит как болезненная операция. Я боюсь. Это мой первый раз, когда я буду проходить травматичную медицинскую операцию. Я не знаю, смогу ли я выдержать такое».
«Это больно? Простата маленькая, как каштан, но она будет проколота 10 иглами. Это, должно быть, очень больно! Может быть, я буду кричать в процессе проведения биопсии».

Но, несмотря на страх перед болью, некоторые пациенты все еще относились к операции с оптимизмом.
«Боль неизбежна, но я думаю, что врач должен использовать анестетики. Кроме того, если другие пациенты могут потерпеть, то и я смогу».

Перед осложнениями процедуры…
Биопсия – это инвазивная операция, которая сопряжена с потенциальными рисками. Почти все участники выразили обеспокоенность по поводу возможных неблагоприятных последствий манипуляции. Один участник, страдающий диабетом, был обеспокоен возможным кровотечением после пункции.
«У меня диабет, и раны трудно заживают. В последний раз, когда я упал, рана на моей руке заживала полгода. Я боюсь, что рана после проведения биопсии будет долго заживать после прокола и продолжит кровоточить».

Некоторые участники искали информацию в Интернете, читали статьи или обсуждали с другими эту процедуру. Они выразили обеспокоенность по поводу риска утечки содержимого кишечника через прокол.
«Я нашел, что пункция простаты предполагает проникновение через прямую кишку. Я очень беспокоюсь о том, попадет ли содержимое кишечника наружу и понадобится ли клизма».

Некоторые пациенты также опасались, что пункция может привести к метастазированию опухоли.
«Если у меня рак и во время пункции будет проколота простата, то раковые клетки будут перемещаться по организму. Я беспокоюсь, что пункция вызовет метастазирование опухоли».

Беседа с друзьями об их предыдущем негативном опыте также усиливало беспокойство пациентов.
«Мой друг перенес биопсию в прошлом году, и у него была лихорадка из-за инфекции. Я также видел в Интернете, что после пункционной биопсии может возникнуть гематурия, поэтому я немного беспокоюсь».

Перед негативными результатами…
Пациенты также обеспокоены возможностью подтверждения онкологического диагноза после биопсии. Люди связывали рак с очень серьезными последствиями – смертью или значительным снижением качества жизни.
«Когда я услышал, как доктор сказал, что это может быть рак, я был напуган до смерти. У меня никогда не было рака. Как долго я проживу, если у меня будет онкология?»
«Врач сказал мне, что у меня может быть рак простаты. Я чувствую себя очень подавленным и плохо спал в течение нескольких дней. Я рассказал своей жене, и она очень беспокоится обо мне. Я видел, как она тайком вытирала слезы».

Один участник сообщил, что он не решался пройти биопсию, потому что боялся получить отрицательный результат.
«Что мне делать, если у меня онкология? Я не хочу проходить биопсию, потому что боюсь, что результат подтвердится. Это как дамоклов меч, висящий над моей головой».

Перед влиянием симптомов нижних мочевыводящих путей (СНМП) на качество жизни…
Эмоциональный аспект
Половина участников сказали, что в настоящее время они живут с СНМП, а часть сообщили о доброкачественной гиперплазии предстательной железы в анамнезе.
«Мне поставили диагноз аденомы простаты 6 лет назад, и это серьезно повлияло на мою жизнь. Я не хочу долго выходить на улицу, потому что вынужден мочиться каждый час, я также не могу долго ездить на автобусе или на машине. Я никогда не пью воду перед выходом на улицу».
«Всякий раз, когда я иду в какое-то место, я должен сначала выяснить, где находится туалет. Я очень хочу решить эту проблему, поскольку очень сильно страдаю от этих симптомов. Я не знаю, что делать и что еще мне предстоит пережить».

Проблемы частого и срочного мочеиспускания негативно сказались на повседневной деятельности некоторых пациентов.
«Раньше я играл в музыкальной группе со своими друзьями. Мне нравится играть на гитаре. Но из-за моего частого мочеиспускания весь репетиционный процесс нарушен. Я постепенно отказался от этого хобби».
«Мне нравится играть в настольные игры с другими пожилыми мужчинами из нашего сообщества. Но теперь многие из них не хотят играть со мной, потому что я часто мочусь. Я чувствую себя изолированным от них из-за своей болезни. Теперь я редко хожу играть с ними».

Некоторые участники выразили желание сделать операцию на предстательной железе, потому что страдают от чрезвычайно изнурительных СНМП.
«Мои проблемы с мочеиспусканием серьезно влияют на жизнь. Лекарства не помогают. Я действительно хочу, чтобы операция устранила мою проблему и немедленно избавила меня от этой кошмарной жизни!»

Работа
Некоторые участники заявили, что на их работу повлияли проблемы с мочеиспусканием.
«У меня вошло в привычку ходить в туалет перед совещанием. Но, даже несмотря на это, меня все равно беспокоят позывы во время собрания. Это влияет на мою речь и эффективность работы».
«Я писатель. Мне нужно сконцентрировать все свое внимание, когда я пишу, но частые позывы нарушают ход моих мыслей. Я не могу сосредоточиться на своей работе».

Сон
В дополнение к влиянию на повседневную деятельность и работу растущая потребность в мочеиспускании по ночам также влияла на сон пациентов.
«Я всегда встаю 5–6 раз ночью, чтобы помочиться. Я не могу нормально спать, особенно зимой, когда холодает. Я редко пью воду перед сном, но мне всегда приходится вставать много раз за ночь».

Биологические часы
«Из-за болезни у меня сформировался определенный график, по которому я вынужден просыпаться, чтобы помочиться ночью. Чтобы мне не приходилось вставать каждый час, я купил прикроватный писсуар».

СОМНЕНИЕ
Интервью показали, что часть пациентов испытывали сомнение после того, как им посоветовали пройти биопсию. Некоторые не хотели проходить процедуру, но были обеспокоены высоким уровнем ПСА.
«Я не чувствую никаких симптомов, просто ПСА высокий. Я думаю, что это вряд ли рак, скорее, врачи просто перестраховываются».

Когда участников с подтвержденным диагнозом спросили об их отношении к биопсии, они ответили, что она не принесет им пользы и станет причиной боли.
«Я действительно не знаю, почему я должен проходить биопсию, ведь мои симптомы однозначны, серьезны и весьма заметны. Кроме того, я сдал анализ крови, прошел магнитно-резонансную терапию и другие процедуры, все они были неприятные и показали, что опухоль в простате существует. Врачи могут сразу сделать мне операцию. Почему я должен делать еще один анализ и испытывать боль?»

Некоторые участники были обеспокоены тем, что после биопсии получится ложноположительный результат.
«Врачи советовали многим пожилым мужчинам делать биопсию, но я думаю, что это гипердиагностика. Возможно, у некоторых пациентов, которым поставлен диагноз рака, на самом деле его нет. Кто знает…»

СОЖАЛЕНИЕ
Из-за недостатка знаний о заболевании многие мужчины считают аномальные СНМП «болезнью старого человека» (то есть, по сути, обычным явлением). Некоторые участники выразили глубокое сожаление по поводу того, что не обратились за консультацией к своему врачу раньше.
«Я всегда чувствую небольшую боль, когда мочусь, но не обращаю на это никакого внимания. Я думал, что все пожилые мужчины такие. Я сожалею, что не обратился к врачу раньше».

СМУЩЕНИЕ
Некоторые пациенты, особенно молодые участники, чувствовали себя неловко из-за повышенного уровня ПСА и необходимости проведения биопсии.
«Мне немного неловко, ведь я не настолько стар. Я не ожидал, что у меня может быть заболевание предстательной железы в таком юном возрасте. Я не могу рассказывать об этом другим».
«Мне стыдно в этом возрасте приходить на биопсию. Многие пациенты, перенесшие эту операцию, гораздо старше меня. Я никогда не говорю об этом со своими друзьями или коллегами, потому что мне слишком неловко…»

ДИСКОМФОРТ
Почти 1/2 участников сообщили, что они вынуждены были изменить свой образ жизни с тех пор, как у них появились СНМП или они находились под наблюдением из-за онконастороженности врачей. Изменения коснулись увеличения физической нагрузки, отказа от курения и употребления алкоголя, а также употребления большего количества воды.
«Доктор сказал мне, что это может быть рак. Я уже бросил курить и пить и начал питаться здоровой пищей. Сейчас я не ем острую или фастфуд».

Известно, что негативные эмоции могут усилить ощущение боли [5]. Данные исследований указывают на то, что информированность пациентов может влиять на их решение о том, сдавать ли вообще тест на ПСА или проходить ли биопсию [6]. Больному необходимо предоставить подробную информацию, в том числе о ходе манипуляции, потенциальных рисках и противопоказаниях еще до процедуры [7]. Большинство участников этого исследования указали, что они меньше нервничали после получения от своих врачей детальной информации о биопсии. Эта работа показала, что врач должен разрешить все сомнения больного перед такой «интимной» процедурой, как биопсия предстательной железы.

Подготовлено по материалу: Mao J, Dai Y, Wang L et al. “Is it painful?” A qualitative study on experiences of patients before prostate needle biopsy. BMJ Open 2022; 12 (9): e056619. DOI: 10.1136/bmjopen-2021-056619. PMID: 36367812.

Эндометриоз – это хроническое системное заболевание, характеризующееся распространением и ростом эндометриоидной ткани вне полости матки, с которым сталкиваются 6–10% женщин репродуктивного возраста. Основными проявлениями эндометриоза становятся тазовая боль и бесплодие. В настоящее время медикаментозная терапия назначается женщинам с легким течением заболевания, а хирургическое лечение показано пациенткам с тяжелыми формами эндометриоза и с невынашиванием беременности, но связано с высокой частотой рецидива, что становится существенной проблемой.

Одной из концепций распространения эндометриоза стала теория ретроградной менструации. Однако в установленных случаях ретроградной менструации эндометриоз развивается не всегда, что указывает на то, что в развитии эндометриоза могут играть определенную роль дополнительные факторы. Накопленные знания показали, что измененное состояние брюшины обеспечивает подходящие условия для выживания и адгезии эндометриоидных клеток, тем самым способствуя развитию и частому рецидивированию болезни.

При эндометриозе яичников частота развития рецидивов составляет 9,2 и 15,4% через 3 и 5 лет после хирургического удаления эндометриом. При поверхностном эндометриозе частота рецидивов через 1 и 2 года после лапароскопической операции составляет 4,1 и 6,7% соответственно. При глубоком инфильтративном эндометриозе частота рецидивов составляет 2,1–43,5% через 1–5 лет после хирургического удаления очагов. Более того, частота повторных операций при эндометриозе через 2 и 7 лет составляет 21 и 58% соответственно. И хотя такие факторы, как возраст, беременность, глубина поражения, выбор хирургической тактики и назначение послеоперационной медикаментозной терапии, могут снижать вероятность рецидива эндометриоза после операции, навыки хирурга и способ удаления эндометриоидных очагов могут стать ключевыми факторами рецидивирования болезни.

Интраоперационно перед удалением эндометриоидной кисты яичника хирурги придерживаются двух разных тактик: первая – это пункция, аспирация и промывание полости, а другая – непосредственное отсасывание содержимого и промывание полости кисты. Независимо от того, какой метод используется, контакт с кистозной жидкостью во время хирургической манипуляции неизбежен. «Шоколадное» содержимое эндометриоидной кисты яичника включает в себя множество патогенетических факторов эндометриоза (активные формы кислорода, свободное железо, высокие концентрации билирубина и ферритина). Компоненты содержимого кисты могут вызывать повреждение окружающих тканей, например, способствуя пролиферации клеток эндометрия, ускоряя образование спаек, усугубляя фиброз.

Большинство существующих исследований было сосредоточено на анализе химического состава жидкости эндометриоидной кисты. Тем не менее ученые стали задумываться о потенциальном влиянии живых клеток, полученных из кисты, на возможность рецидива эндометриомы. Исследователи сосредоточились на вероятных последствиях разрыва кисты во время операции и решили выяснить, присутствуют ли клетки эндометрия в содержимом кисты яичника и в послеоперационной перитонеальной дренажной жидкости и влияет ли это на вероятность возникновения послеоперационного рецидива эндометриоза.

В одной из работ в 2022 г. группа китайских исследователей изучила содержимое эндометриоидных кист. В это исследование после получения информированного согласия были включены в общей сложности 39 пациенток с эндометриозом яичников и 14 – из контрольной группы без эндометриоза, которым была проведена лапароскопия по поводу миомы, тератомы яичника и гидросальпинкса. У пациенток с эндометриозом были взяты образцы жидкости из эндометриоидной кисты и из послеоперационной дренажной жидкости.

Интраоперационно было сделано небольшое отверстие в стенке кисты, и жидкость собрали с помощью аспиратора, подключенного к стерильному шприцу. Дренажная жидкость была получена из тазового дренажного мешка: через 24 ч после операции дренажную жидкость (5–20 мл) собирали с помощью стерильного шприца из пакета и транспортировали в лабораторию в холодильной камере.

Образцы стенки эндометриоидной кисты и эутопического эндометрия были взяты во время операции и доставлены в лабораторию в холодильнике. После трехкратного промывания холодным стерильным физиологическим раствором эктопические ткани эндометрия из стенки кисты и эутопический эндометрий были погружены в жидкий азот для извлечения РНК. Все эндометриомы были удалены во время операции. Важно, что ни одна из пациенток не получала гормональную терапию в течение 6 мес до операции.

Анализы показали наличие биологически активных фрагментов эндометрия в жидкости кисты и в дренажной жидкости. Кроме того, ученые продемонстрировали повышенную адгезивную способность фрагментов эндометрия из жидкости кисты и возможность образования нового очага после введения жидкости из эндометриоидной кисты in vivo (у мышей). Исследователи предположили, что распространение клеток эндометрия из кистозного содержимого во время хирургической процедуры может способствовать послеоперационному рецидиву эндометриоза. Эта работа подтвердила предположение о том, что наличие живых клеток эндометрия с высокой адгезивной способностью в жидкости эндометриоидной кисты яичника может способствовать рецидиву болезни после хирургического удаления эндометриомы.

Источник: Xu X, Chen Y, Yu Q et al. The presence of living endometrial cells in ovarian endometriotic cyst fluid may contribute to the recurrence of endometriosis after surgical excision of endometriomas. J Ovarian Res 2022; 15 (1): 89. DOI: 10.1186/s13048-022-01018-9

В настоящее время в человеческой популяции насчитывается более 2 тыс. различных заболеваний кожи, большинство из них являются хроническими воспалительными неинфекционными. При этом, учитывая, что кожа – самый большой орган, а дерматологические заболевания в подавляющем большинстве имеют видимые проявления, стигматизирующие больного, помимо непосредственного негативного влияния на общее состояние здоровья болезни кожи резко снижают качество жизни больных, нередко приводя к развитию выраженных личностных, социальных, психологических проблем. Поэтому именно заболевания кожи, клинические проявления которых сразу замечает не только сам больной, но и его окружение, вызывают особенное беспокойство, и при обращении к врачу у больного возникает запрос на как можно быстрейшее устранение симптомов заболевания.

Нужно отметить, что дерматология всегда была сочетанием искусства и науки. Однако наука была рудиментарной и смешанной с эмпиризмом и опытом. Многие современные дерматологические методы лечения эволюционировали по счастливой случайности. На сегодняшний день существует большое количество подходов к лечению заболеваний кожи, которые непрестанно совершенствуются. При этом препаратами выбора терапии дерматологических болезней всегда оставались лекарственные средства для наружного применения, среди которых наиболее часто используются топические кортикостероиды. Можно даже сказать, что современная эра дерматотерапии началась именно с введения в клиническую практику местных кортикостероидов.

История кортикостероидов началась в середине прошлого века, когда Е. Kendall и соавт. в 1948 г. выделили различные соединения из надпочечников крупного рогатого скота и обозначили их буквами от А до F. Было обнаружено, что среди этих соединений эффективны у людей Е (кортизон) и F (гидрокортизон) [1]. В 1952 г. M. Sulzberger и соавт. сообщили об эффективности местного применения соединения F (гидрокортизона) при отдельных дерматозах, что стало знаковым событием в дерматотерапии [2].

Гидрокортизон, как известно, является глюкокортикоидом, получаемым из коры надпочечников. При местном применении он проявлял гораздо более высокую противовоспалительную активность, чем исходное соединение, кортизон, что послужило основанием для разработки различных лекарственных средств для наружной терапии на основе именно гидрокортизона.

Гидрокортизон состоит из 21 атома углерода, составляющих ядро цикло-пентано-пергидро-фенантрена, и боковой цепи 17,21-дигидрокси (ОН)-20-кето (О); см. рисунок. Четыре кольца в структуре обозначены от A до D. Боковая цепь имеет решающее значение для реализации глюкокортикоидного эффекта. Гидроксильная (ОН) группа на С11, двойная связь на С4, 5 и кетоновая часть на С3 также необходимы для глюкокортикоидной активности. Это основная формула, из которой получены все другие молекулы топических кортикостероидов (ТКС).

Структура гидрокортизона.

При последующих исследованиях гидрокортизона было обнаружено, что нативная молекула недостаточно активна в коже и для повышения эффективности топических кортикостероидов стали проводить этерификацию и галогенирование. Так, например, фторирование на атомах С6 и С9 молекулы гидрокортизона повышает ее активность, в то время как добавление ацетонидной группы улучшает проницаемость и чреcкожное всасывание [3]. Галогенирование придает соединениям более высокие минералокортикоидные свойства, включая антипролиферативный эффект, что помимо прочего может быть использовано в качестве таргетной терапии при таких заболеваниях, как псориаз и хроническая лихенизированная экзема. Этерификация, в свою очередь, повышает липофильность и улучшает проницаемость препаратов через кожу [4].

Внутриэпидермальная деэтерификация является одним из основных механизмов метаболизма ТКС. Ранее считалось, что это объяснение тахифилаксии, наблюдаемой при применении данных лекарственных средств, но впоследствии было опровергнуто. Тем не менее биотрансформацию ТКС в коже можно выгодно модулировать для повышения их эффективности. Галогенирование этих средств придает устойчивость к деэтерификации, продлевая активное состояние соединения.

Основа, как и рецептура, играет очень важную роль в определении эффективности, а также показаниях к назначению ТКС. На сегодняшний день на фармацевтическом рынке присутствуют различные формы данных лекарственных средств: мази, кремы, гели, лосьоны, растворы и более новые составы, такие как шампуни и пены. При этом на выбор рецептуры ТКС для конкретного больного влияет множество факторов. Так, мази достаточно жирные, обладают более высокой проникающей способностью и наиболее эффективны на утолщенных участках кожи, ладонях и подошвах, а также на лихенизированной и сухой коже. Кремы менее жирные, действуют более поверхностно и подходят для влажных и мокнущих участков кожи (например, в складках). Лосьоны и спреи легко распределяются на больших площадях кожного покрова, их удобно применять на участках, покрытых волосами, и в складках. Лосьоны наряду с гелями целесообразно использовать на влажных участках кожи благодаря их подсушивающему действию. Также в последние годы появились шампуни с кортикостероидами для волосистой части головы, весьма удобные в применении.

Биологическое действие ТКС осуществляется в результате их контакта со специфическими рецепторами, которые находятся в цитоплазме клетки в несвязанном состоянии и транслоцируются в ядро только после связывания с глюкокортикоидом, в результате чего запускаются искомые эффекты данных лекарственных средств. Другим механизмом действия является цитоплазматическое взаимодействие глюкокортикоидного рецептора с белками клеточной транскрипции.

В результате активации нуклеарных факторов транскрипции реализуются основные эффекты кортикостероидов: противовоспалительный, иммуносупрессивный, сосудосуживающий и мембраностабилизирующий. Кроме этого, данные лекарственные средства обладают способностью воздействовать на процессы связывания гистамина и серотонина в коже, снижают чувствительность нервных окончаний к нейропептидам и гистамину, купируя зуд, ингибируют выработку и/или высвобождение основных медиаторов воспаления (простагландинов, лейкотриенов, компонентов комплемента, гистамина, фактора некроза опухоли α), снижают активность фосфолипазы А, экспрессию молекул клеточной адгезии, тормозят миграцию и пролиферацию в очаг воспаления лимфоцитов и эозинофилов, снижают проницаемость сосудистой стенки.

Выбор топического стероида для лечения того или иного заболевания кожи зависит от класса лекарственного средства согласно силы его действия, а также чувствительности самого заболевания к воздействию стероидов. В таблице приведена примерная классификация чувствительности различных дерматозов к местной кортикостероидной терапии [5]. Следует отметить, что приведенные данные не являются абсолютными, поскольку на скорость и полноту наступления терапевтического эффекта будут также влиять стадия заболевания (острая, подострая), особенности кожного покрова, где возникли симптомы заболевания (ороговевшая, сухая кожа, участки с чувствительной кожей, складки, волосистая часть, аногенитальная область и пр.), возраст, наличие осложнений основного заболевания кожи (присоединение вторичной инфекции), наличие сопутствующей патологии. Поэтому в большинстве случаев выбор конкретного ТКС в конкретном клиническом случае происходит эмпирически и во многом зависит от компетентности врача.

Еще одним ориентиром при выборе ТКС может являться довольно известная классификация биологической активности данных лекарственных средств Miller–Munro, где к I классу, слабых, относятся ТКС с низкой активностью, ко II классу – умеренно-сильные, к III – сильные и к IV – сверхсильные.

Дозировка лекарственных средств для наружного применения в ряде случаев вызывает затруднение и у больных, и у врачей. Современные топические кортикостероиды в большинстве случаев обладают эффектом «депо», т.е. накапливаются в коже, сохраняя свою терапевтическую эффективность, по некоторым данным, до 5 дней [6], что позволяет применять их 1–2 раза в сутки.

Кроме этого, в дерматологии широко применяется «правило руки» или «единица измерения кончика пальца» (ЕИКП), разработанные C. Long и соавт. в 90-х годах прошлого века для измерения количества топических лекарственных средств, необходимого для адекватного покрытия определенных анатомических областей [7, 8]. ЕИКП – это количество препарата, выдаваемое из тюбика (диаметр отверстия 5 мм) от дистальной складки до кончика ладонной поверхности указательного пальца. Для терапии высыпаний, локализованных на лице и шее, необходимо 2,5 ЕИКП, на туловище (спина, грудь и живот) – 14, на руке до запястья – 3, на кисти с обеих сторон – 1, на ноге до щиколотки – 6, на стопе – 2. «Правило руки» гласит, что на площадь одной стороны кисти требуется примерно 0,5 ЕИКП или 0,25 г топического лекарственного средства. Одна ЕИКП приблизительно эквивалентна 0,49 и 0,43 г крема или мази для мужчин и женщин соответственно [8]. Ориентиром для дозирования ТКС может быть формула: «4 области кисти = 2 единицы кончиков пальцев = 1 г мази», которая показывает взаимосвязь между «правилом руки» и «единицей измерения кончика пальца».

Еще одной проблемой, связанной с применением ТКС, является развитие тахифилаксии и нежелательных побочных эффектов, что нередко вызывает довольно распространенное явление кортикофобии как среди пациентов, так иногда и среди врачей.

Тахифилаксия определяется как быстро уменьшающаяся реакция на последовательные дозы препарата, делающая его менее эффективным. На сегодняшний день результаты клинических исследований, изучающих феномен тахифилаксии, отсутствуют. Однако полагают, что резистентность к ТКС и рецидив заболеваний развиваются в результате несоблюдения пациентами рекомендаций врача в долгосрочной перспективе. Считается, что плохая приверженность больных топической терапии с течением времени может восприниматься как тахифилаксия, а не фактическое снижение эффективности препарата [9]. Также существует мнение, что в течение первых нескольких недель терапии наблюдается первоначальный максимальный клинический ответ, за которым следует плато. В течение периода плато кортикостероиды обладают ограниченной эффективностью. Однако естественное ухудшение в течении заболевания в этот период может создать неверное впечатление о тахифилаксии. Был даже предложен термин «брадифилаксия», когда такая невосприимчивость наблюдается у пациентов, получающих длительную местную терапию кортикостероидами. Она была определена как «медленное, прогрессирующее снижение реакции на лечение в течение длительных периодов использования».

Данные о развитии возможных нежелательных побочных эффектов, возникающие на фоне применения ТКС, широко опубликованы в научной литературе. Их можно классифицировать на местные и системные побочные эффекты. Так, при применении ТКС могут локально возникать покалывание и раздражение кожи. Негативными воздействиями на эпидермис являются атрофия, гипо/гиперпигментация, фоточувствительность, нарушение кожного барьера и преждевременное старение. Кроме этого, при применении ТКС затрудняются заживление ран и образование коллагена, что приводит к развитию телеангиэктазий, изъязвлений, стрий, пурпуры Бейтмана, легкому образованию синяков. Также известными побочными явления, вызванные стероидами, – акне, розацеа, гипертрихоз и алопеция.

Кроме этого, стероиды повышают восприимчивость к инфекциям, в том числе кожным. Очень редко они даже могут вызывать аллергический контактный дерматит, периоральный дерматит, контактную крапивницу и ягодичную гранулему у младенцев.

Системные побочные эффекты ТКС развиваются также крайне редко и включают подавление гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы, впервые возникший сахарный диабет/гипергликемию, ятрогенный синдром Кушинга, минералокортикоидные эффекты (отек, гипокальциемия, гипокалиемия, гипертония) и угнетение функции надпочечников. У детей ТКС могут вызывать задержку линейного роста костей. У взрослых – остеопороз и аваскулярный некроз костей. Побочные эффекты со стороны органа зрения при периокулярном нанесении ТКС включают заднюю субкапсулярную катаракту и глаукому.

Тем не менее возможные нежелательные побочные эффекты в настоящее время не являются значимым препятствием для назначения ТКС или их преждевременной отмены. Тщательный отбор пациентов, правильное назначение, надлежащее использование препарата и адекватное консультирование остаются основой предотвращения указанных нежелательных побочных эффектов. Некоторыми способами снижения частоты побочных эффектов являются использование стероидов с более низкой активностью в восприимчивых возрастных группах, уменьшение доз и частоты применения после достижения первоначального терапевтического эффекта, уменьшение кратности нанесения и переход на поддерживающую терапию.

Отличным примером многообразия форм и характеристик ТКС является линейка препаратов компании «Бауш Хелс», в которую входят Бетадерм, Латикорт Лоринден А, Лоринден С, Кловейт, Флуцинар.

Латикорт представляет собой ТКС в виде мази, действующим веществом является гидрокортизона бутират, относящийся к III, наиболее многочисленному классу сильных ТКС, согласно классификации Miller–Munro. Препарат разрешен к применению с 6-месячного возраста и может использоваться для терапии широкого спектра заболеваний кожи в подострых стадиях либо сопровождающихся лихенизацей.

Флуцинар – флуоцинолона ацетонид в виде геля и мази разрешен к применению с 2-летнего возраста. Этот ТКС также относится к классу сильных и благодаря наличию двух форм может применяться как на мокнущие участки (гель), так и на грубую, лихенизированную кожу. Флуоцинолона ацетонид легко проникает в роговой слой эпидермиса, не подвергается биотрансформации, кумулирует, что обеспечивает достижение быстрого терапевтического эффекта. Но на тонкой коже в области складок или на лице, а также на участках с поврежденным эпидермисом или на коже, пораженной острым воспалительным процессом, всасывание данного ТКС усиливается. Поэтому в этих случаях использование препарата следует ограничить, как и его применение под окклюзионную повязку, а также частое нанесение или применение на большой площади кожи.

Кловейт – клобетазола пропионат, выпускается в виде крема и мази. Две формы выпуска также позволяют применять данное средство при различных проявлениях дерматозов у больных старше 1 года. Клобетазол относится к классу сверхсильных ТКС, поэтому его целесообразно использовать для лечения устойчивых к стероидам дерматозов, при тяжелом их течении, но ограничить длительное применение Кловейта, а также на лице и так называемых участках чувствительной кожи – шея, внутренняя поверхность рук, аногенитальная область.

Бетадерм относится к комбинированным ТКС. В его состав входит бетаметазона дипропионат, относящийся к классу сильных кортикостероидов, а также гентамицин – антибиотик широкого спектра действия из группы аминогликозидов. Такой состав позволяет эффективно использовать Бетадерм в терапии дерматозов, осложненных бактериальной инфекцией. Данный ТКС выпускается в виде мази.

Лоринден А в виде мази также является комбинированным ТКС, содержит флуметазон и салициловую кислоту. Такая комбинация позволяет применять препарат при выраженном шелушении и киперкератозе, поскольку наличие салициловой кислоты способствует лучшей пенетрации кортикостероидного компонента и придает препарату дополнительное антипаракератозное, умеренное кератолитическое и местное гипотермическое свойство. Кроме этого, за счет наличия салициловой кислоты это лекарственное средство обладает антибактериальным и фунгицидным действием, а также восстанавливает барьерную функцию кожи, устраняя гиперкератоз. Однако применение на коже лица и чувствительных областей должно быть ограничено в связи с возможным раздражающим действием салицилата. Лоринден А разрешен к применению у взрослых и детей старше 2 лет.

Лоринден С представляет собой комбинацию флуметазона пивалата и клиохинола (йодхлороксихинолина), который является производным 8-оксихинолинов в виде мази. Клиохинол активен в отношении дерматофитов и дрожжевых грибов (Microsporum spp., Trichophyton spp., Candida albicans), а также грамположительных бактерий (Staphylococcus spp., Enterococcus spp.). Это позволяет применять Лоринден С при дерматозах, осложненных сочетанной инфекцией, в тех случаях, когда сложно точно идентифицировать возбудителя, но требуется скорейшее начало лечения. Кроме этого, присутствие в составе лекарственного средства клиохинола усиливает антиэкссудативное действие флуметазона. Средство выпускается в виде мази и разрешено к применению с 2-летнего возраста.

Таким образом, на примере серии ТКС компании «Бауш Хелс» мы продемонстрировали разнообразие форм и возможностей применения этих лекарственных средств. Но на сегодняшний день имеется еще большее разнообразие ТКС, позволяющих решить любые задачи, связанные с терапией острых и хронических, простых и осложненных заболеваний кожи. Поэтому даже спустя несколько десятилетий после их введения в клиническую практику ТКС являются препаратами для терапии 1-й линии при различных дерматологических заболеваниях. Несмотря на то, что стали доступны иные местные лекарственные средства для лечения ряда дерматозов, например ингибиторы кальциневрина, ценность ТКС не уменьшилась. Внедрение комбинированных ТКС позволяет решать широкий спектр терапевтических задач, особенно в случае осложненных дерматозов, либо сопровождающихся сильным шелушением, либо ороговением кожи. При этом такие лекарственные средства особенно удобны для применения больным, позволяя использовать только одно лекарственное средство, курирующее сразу несколько симптомов, что неизменно повышает уровень приверженности лечению.

Следует заметить, что, несмотря на наличие достаточно широкого выбора ТКС, в разных формах выпуска, различной терапевтической силы, поддерживать тонкий баланс между разумным использованием и частым злоупотреблением этими средствами сложно. До тех пор, пока не появятся новые и более безопасные местные кортикостероиды, бдительность врача и просвещение пациентов остаются основой решения этой растущей проблемы.