1. Пациенты с бессимптомным течением заболевания
2. Пациенты с симптомами, изолированные в домашних условиях
3. Пациенты с симптомами, требующими госпитализацию
4. Пациенты с симптомами, требующими госпитализацию в отделения интенсивной терапии и/или проведения искусственной вентиляции легких

Долгосрочные последствия COVID-19 неизвестны. Однако уроки, извлеченные из предыдущих эпидемий, возбудителями которых являлись представители семейства Coronaviridae, демонстрируют нарушения легочной функции, снижение толерантности к физическим нагрузкам, посттравматическое стрессовое расстройство, депрессию и тревогу, что, в целом, приводит к снижению качества жизни. [1] Накапливающиеся данные наблюдений позволяют предположить, что у пациентов, перенесших COVID-19, могут развиться психологические, физические и когнитивные нарушения. Центрами по контролю и профилактике заболеваний США (CDC) предложена следующая классификация: [2]

Таким образом, вводится новый термин: «постковидные состояния» или «пост-острые последствия SARS-CoV-2».
Процесс восстановления после COVID-19 непрерывен. На ранних этапах развития COVID-19 лечение сосредоточено на терапии острых осложнений, ассоциированных с COVID-19, в то время как после острой фазы COVID-19 некоторым пациентам требуется лечение возникших или стойких симптомов. Общепринятых клинических диагностических критериев «длительного COVID» не существует. Однако в Международной классификации болезней 10-го пересмотра добавлен отдельный код:
U09.9 – Состояние после COVID-19 неуточненное.
Этот необязательный код позволяет установить связь с COVID-19. [3]
Симптомы постковидных состояний могут влиять на функциональные возможности пациентов. Например, в проспективном исследовании в среднем в течение шести месяцев наблюдали за 177 пациентами (16 стационарных и 161 амбулаторных пациентов) с лабораторно подтвержденной инфекцией SARS-CoV-2. У 19% амбулаторных пациентов были отмечены от одного до двух стойких симптомов через шесть месяцев, у 14% ≥3 стойких симптомов, а 29% сообщили о снижении качества жизни. Наиболее частыми стойкими симптомами были утомляемость, потеря обоняния и вкуса, а также одышка. [4] В швейцарском исследовании, объединившем 410 амбулаторных пациентов с легкой формой заболевания, 39% пациентов сообщили о стойких симптомах через семь-девять месяцев после острой фазы COVID-19 Наиболее частыми симптомами были утомляемость (21%), потеря вкуса или запаха (17%), одышка (12%) и головная боль (10%). [5] В другом исследовании почти 40% пациентов не могли вернуться к нормальной повседневной активности через 60 дней после выписки из больницы [6]. Итальянское исследование, в котором наблюдали за 143 пациентами с COVID-19 через 7 недель после выписки из стационара, обнаружило, что 53% пациентов сообщают об усталости, 43% - об одышке и 27% о боли в суставах. [7] По данным британского исследования в течение шести недель после выписки клинически значимое снижение качества жизни согласно опроснику EQ5D наблюдалось у 68,8% пациентов в группе интенсивной терапии и у 45,6% пациентов в больничных палатах без интенсивной терапии. [8]
Поскольку пациенты имеют разную степень нарушений после перенесенного заболевания, необходимо разрабатывать индивидуальные планы реабилитации постковидного синдрома в соответствии с возрастом, полом, образом жизни, увлечениями, профессией и физическим состоянием пациентов.

Сигаретный дым состоит из газовой фазы и фазы частиц и содержит более 7000 химикатов, тяжелые металлы и не менее 70 канцерогенных веществ [5]. Вредное воздействие сигаретного дыма вносит свой вклад в патогенез респираторных заболеваний, таких как ХОБЛ и рак легких [6]. Этиология ХОБЛ связана со сложным взаимодействием генетических факторов с факторами окружающей среды, однако основным модифицируемым фактором риска ХОБЛ является курение [2], более 75% случаев ХОБЛ возникает в результате повреждения легких, инициируемого длительным курением. Сигаретный дым вызывает окислительный стресс в эпителии дыхательных путей [7]. Это может в конечном итоге привести к плоскоклеточной метаплазии, гиперплазии бокаловидных клеток, гиперсекреции слизи и цилиарной дискинезии, способствуя ограничению воздушного потока [8]. Кроме того, окислительный стресс разрушает соединения между соседними эпителиальными клетками [9], что приводит к дисрегуляции эпителиальной барьерной функции дыхательных путей у пациентов с ХОБЛ. И окислительный стресс, и провоспалительные реакции могут нарушить функцию эпителиального барьера дыхательных путей, индуцируя процесс эпителиально-мезенхимального перехода (ЭМП). Полиморфизмы в определенных генах, ассоциированных с ХОБЛ, могут способствовать повышенной восприимчивости к повреждению, вызванному сигаретным дымом и аномальной эпителиальной репарации.
Даже внутриутробное воздействие табачного дыма и пассивное курение в раннем детстве могут «проложить путь» к ХОБЛ. Воздействие на плод курения матери во время беременности является одним из наиболее серьезных факторов аномального развития легких [10], что происходит в том числе в результате эпигенетических изменений, поскольку глобальное метилирование ДНК в пуповинной крови, как было обнаружено, ассоциировано с пренатальным воздействием полициклических ароматических углеводородов [11],  которые являются основным вредным компонентом табачного дыма. Кроме того, окись углерода в табачном дыме образует карбоксигемоглобин, который ингибирует выделение кислорода в ткани плода [12].
Пассивное курение в раннем детстве в основном обусловлено курением родителей, что может в дальнейшем повысить риск респираторных заболеваний у детей, проживание с курильщиком в течение 16–18 лет в детстве было ассоциировано с более высокой смертностью от ХОБЛ (отношение рисков = 1,31, 95% ДИ = 1,05, 1,65) [13]. Отказ родителей от курения может быть эффективной мерой для профилактики респираторных заболеваний у детей и возникновения ХОБЛ в более старшем возрасте. Важно помнить, что ранний отказ от курения имеет большое значение для предотвращения развития ХОБЛ и снижения функции легких, особенно в возрасте до 30 лет, когда скорость снижения функции легких у тех, кто бросил курить, неотличима от здоровых некурящих людей [14].
Пациенты с ХОБЛ, особенно в пожилом возрасте, как правило, коморбидные пациенты. В исследовании с участием 14828 взрослых в возрасте от 45 лет и старше, 96% людей с ХОБЛ имели по крайней мере одно клинически значимое сопутствующее хроническое состояние. Пациенты с ХОБЛ чаще имели сопутствующие артрит (54,6% против 36,9%), депрессию (20,6% против 12,5%), остеопороз (16,9% против 8,5%). %), рак (16,5% против 9,9%), ишемическую болезнь сердца (12,7% против 6,1%), застойную сердечную недостаточность (12,1% против 3,9%) и инсульт (8,9% против 4,6%) [15].
ХОБЛ - распространенное гетерогенное и многофакторное заболевание, которое можно предотвратить. Роль курения и его последствия в отношении ХОБЛ и сопутствующих заболеваний привлекают внимание к важности комплексного междисциплинарного подхода к пациентам, а также к научно обоснованным стратегиям профилактики курения и борьбы с ним.

Проявления COVID-19 со временем эволюционируют. После перенесенной инфекции были зарегистрированы как реактивный артрит, так и заболевания соединительной ткани, такие как системная красная волчанка (СКВ) и миозит. К другим зарегистрированным аутоиммунным расстройствам относятся гемолитическая анемия, иммунная тромбоцитопения, кожный васкулит и острые демиелинизирующие расстройства.  Ранее существовавшие у пациентов ревматические заболеваниями могут обостряться во время COVID-19. У таких пациентов также могут развиться новые аутоиммунные заболевания. В условиях пандемии особенно актуально наблюдение за пациентами, перенесшими COVID-19, и мониторинг выработки аутоантител в контексте ревматических проявлений [1].

• COVID-19 связан как с врожденными, так и с приобретенными иммунными реакциями, и с выработкой различных аутоантител.
• После COVID-19 могут развиться различные иммуноопосредованные проявления, такие как артрит, миозит, гемолитическая анемия, тромбоцитопения и острая демиелинизация [1].

Патогенетические предпосылки
Известно, что при некоторых системных аутоиммунных заболеваниях дисбаланс между образованием и деградацией внеклеточных нейтрофильных ловушек (neutrophil extracellulartraps, NET) может усиливать воздействие на иммунную систему модифицированных аутоантигенов и увеличивать способность к повреждению органов, вызванному NET. Следовательно, нетоз (NETosis) при COVID-19 [2] может создавать благодатные условия для образования аутоантител, особенно против внутриядерных компонентов (антиядерных антител) [3]. Кроме того, в сыворотке крови пациентов с COVID-19 были обнаружены различные аутоантитела, в том числе антиядерные антитела, такие как антитела к SSA/Ro, а также различные антифосфолипидные антитела [4]. Иммуноопосредованная тромбоцитопения [5] и гемолитическая анемия [6] также наблюдались при COVID-19. Имеются сообщения о синдроме Гийена-Барре, ассоциированном с COVID-19 [7]. Сообщалось даже о параличах черепных нервов [8]. Также есть данные об аутоиммунных эндокринных нарушениях и COVID-19 [9].
С началом пандемии диагностированы случаи СКВ у пациентов с COVID-19 [10, 11]. Этиология СКВ остается неизвестной, у генетически предрасположенных людей важная роль в развитии аутоиммунной дисрегуляции отводится инфекционным агентам, особенно вирусам, таким как вирус Эпштейна-Барра, парвовирус B19, цитомегаловирус и вирус иммунодефицита человека 1 типа [12].  Таким образом, учитывая особенности патофизиологии SARS-CoV-2, вирус, вероятно, может способствовать развитию СКВ [10]. Другие ревматические состояния, ассоциированные с COVID-19, включают миозиты [13]. По результатам крупного итальянского исследования пациенты с аутоиммунными заболеваниями могут подвергаться более высокому риску развития COVID-19, чем население в целом [14].

Постковидный синдром и ревматические заболевания
Постковидный синдром не связан с тяжестью острой инфекции COVID-19. У пациентов с постковидным синдромом наблюдаются стойкие или преходящие симптомы, которые включают усталость, одышку, кашель, миалгию, артралгию, нарушение сна, когнитивные нарушения и кожную сыпь [15].  По оценкам, заболеваемость постковидным синдромом после COVID-19 составляет до 30% [16]. Пациенты с ревматическими заболеваниями и COVID-19 в анамнезе, у которых развились стойкие суставные или мышечные симптомы, представляют собой серьезную проблему для клиницистов, так как из-за общих клинических особенностей, лабораторных и визуализационных данных, постковидное состояние может имитировать ревматическое заболевание. Постковидный синдром является диагнозом исключения, прежде чем подтвердить его, следует рассмотреть возможность дебюта или обострения системного аутоиммунного ревматического заболевания при дифференциальной диагностике.

Пандемии оказывает беспрецедентное давление на мировые системы здравоохранения. В разгар пандемии COVID-19 понимание осложнений инфекции указывает на нарушение регуляции иммунного ответа как на один из главных компонентов патогенеза.   Необходимы долгосрочные исследования для описания, прогнозирования и тестирования с целью предотвращения различных ревматических проявлений у пациентов, перенесших COVID-19.

• Нарушения менструального цикла: продолжительные и обильные менструации, сочетающиеся с эпизодами аменореи;
• Снижение фертильности;
• Вазомоторные симптомы;
• Бессонница;
• Изменения настроения и повышенный риск депрессии.

Средняя продолжительность менопаузального перехода составляет примерно 4 года [2].  Симптомы обычно начинаются с легкой степени, а затем становятся интенсивнее на более поздних этапах переходного периода, становясь наиболее явными в менопаузальный период, поскольку возникает аменорея и гипоэстрогения. Нерегулярные кровотечения с изменением частоты менструаций и продолжительности кровотечений могут быть одним из самых ранних признаков перехода к менопаузе [3]. Наиболее выраженные симптомы проявляются в течение первых 1-2 лет после окончания менструального цикла [4]. К сожалению, более раннее развитие симптомов в период менопаузального перехода предвещает более длительную продолжительность симптомов, и некоторые женщины могут испытывать их более десяти лет [2]. Было показано, что уровень АМГ помогает предсказать время наступления естественной менопаузы [5]. Проспективное исследование уровней АМГ, прогнозирующих раннюю менопаузу у женщин в возрасте от 35 до 44 лет, показало, что каждое снижение АМГ на 0,10 нг/мл ниже 2 нг/мл на 14% повышает риск ранней менопаузы до 45 лет ( 95% ДИ от 1,10 до 1,18; P <0,001). [6]. Таким образом, уровни АМГ могут помочь врачам в сочетании с оценкой симптомов прогнозировать раннюю менопаузу до начала снижения фертильности и подбирать варианты лечения, а женщинам могут позволить принимать более информированные решения о сроках деторождения.

Вазомоторные симптомы и сердечно-сосудистая система
Приливы или вазомоторные симптомы (ВМС) испытывают большинство женщин в период менопаузы, ВМС могут значительно ухудшить качество жизни.  Эти симптомы возникают из-за быстрого повышения температуры тела и вазодилатации в виде внезапных эпизодов сильного чувства жара, которые обычно начинаются на лице и груди и распространяются по всему телу, сопровождаются потливостью, гиперемией, ознобом, ощущением липкости, тревожностью и иногда учащенным сердцебиением и обычно длятся 1–5 мин [7-9]. В среднем приливы сохраняются от 4 до 5 лет, но почти у четверти женщин они могут продолжаться до 10 лет [7]. В одном американском исследовании 87% женщин сообщали о ежедневных приливах, а около трети из них – о более 10 в день [10]. Считается, что приливы возникают из-за физиологического сужения гипоталамической терморегуляторной зоны в ответ на гипоэстроению. Другие возможные теории включают серотонинергические, норадреналиновые и вегетативные симптомы, но их роль мало изучена [8, 11]. Кроме того, предполагается, что KNDy-содержащие нейроны (кисспептин, нейрокинин B, динорфин) могут иметь значение в генерации приливов [12]. Женщины в менопаузе, принимавшие эстроген, демонстрировали меньшую частоту приливов по сравнению с плацебо [13]. Хотя ВМС являются распространенными и обычно считаются доброкачественными, тяжелые и продолжительные ВМС ассоциированы с повышением сердечно-сосудистого риска [14].

Изменения настроения и риск депрессии
В период менопаузального перехода динамические изменения уровней половых гормонов и репродуктивной функции происходят одновременно с изменениями метаболизма, сексуальности, образа жизни и общего состояния здоровья женщин, иногда влияя на качество жизни. Наличие в анамнезе депрессивного эпизода является самым сильным предиктором расстройств настроения или депрессии в этот переходный период. Кроме того, наличие и тяжесть вазомоторных симптомов и других проблем, связанных со здоровьем, по-видимому, регулируют риск депрессии у женщин среднего возраста [15]. Симптомы депрессии достигают пика в конце перименопаузы [16].

СРК устанавливается на основе Римским диагностических критериев IV (рис. 1), в которых можно обозначить несколько отличий от предыдущей редакции. Среди них – анамнез (начало клинических проявлений в течение не менее 6 мес. до постановки диагноза), текущая активность (наличие симптомов в течение последних 3 мес.), частота (указанные в критериях симптомы присутствуют не реже 1 раза в неделю, в отличие от 3 дней в месяц, как предлагалось в Римских критериях III), и все это – при отсутствии очевидных анатомических и физиологических отклонений при проведении рутинного клинического обследования по показаниям, иными словами, при отсутствии «симптомов тревоги» [2].

Рис. 1. Римские диагностические критерии СРК IV.

Критерии валидны при условии их наличия в течение последних 3 мес. с началом симптомов не менее 6 мес. назад! [2]

Патофизиология СРК еще не до конца ясна. Было высказано предположение о нарушении так называемой «оси мозг-кишечник», которая определяет изменения в моторике и секреции пищеварительной системы, вызывает висцеральную гиперчувствительность и приводит к клеточным и молекулярным аномалиям в энтероэндокринной и иммунной системах. Генетические, экологические, воспалительные, неврологические и психологические факторы, помимо висцеральной гиперчувствительности, могут играть важную роль в сложном взаимодействии между кишечником и мозгом [3]. 

Последствия СРК могут вызывать у человека ощущение, что он не может жить в полной мере, нежелание выходить из дома из-за страха появления симптомов, что приводит к унынию и депрессии. Было продемонстрировано, что оценка собственного здоровья пациентами с СРК представляет собой сложную концепцию, которая охватывает физические, психологические и социальные факторы.  Самооценка здоровья наиболее тесно связана с внекишечными жалобами и психосоциальным статусом. Особенно сильными коррелятами самооценки здоровья были переменные дистресса (стресс, депрессия, тревожность). Пациенты, которые характеризовали текущие жизненные обстоятельства как более стрессовые, сообщали о худшем состоянии здоровья, как и пациенты, которые сообщали о более высоком уровне депрессии [4]. 
В другом исследовании изучили сопутствующие психологические проблемы у пациентов с СРК и их влияние на прогноз в течение 12 месяцев среди 807 пациентов, соответствующих Римским диагностическим критериям IV СРК. Из них 245 не имели психологических сопутствующих проблем, 177 (22%) имели одну, 139 (17%) - две, 103 (13%) - три, 89 (11%) четыре и 54 (7%) имели пять психологических сопутствующих проблем. Исходная тяжесть симптомов СРК значительно увеличивалась с увеличением количества сопутствующих психологических заболеваний; 72% пациентов с пятью психологическими сопутствующими заболеваниями сообщили о тяжелых симптомах по сравнению с 29% пациентов, у которых их не было (P <0,001). Среди 452 (56,0%) участников, наблюдавшихся через 12 месяцев, те, у кого было больше психологических сопутствующих заболеваний на исходном уровне, значительно чаще обращались к гастроэнтерологу (33,3% из тех, у кого было 5 психологических сопутствующих заболеваний, по сравнению с 21,4% из тех, у кого их не было, P = 0,001). Взрослые с более серьезными психологическими проблемами также с большей вероятностью проходили курс лечения, сообщали о более серьезных симптомах СРК и постоянной боли в животе, а также сообщали, что симптомы влияли на их повседневную деятельность, по крайней мере, в половине случаев [5].
Психологическая оценка и доступ к терапии для пациентов с психологической коморбидностью могут улучшить прогноз СРК. Как пишет Spiegel [6], собранные в нужном месте и в нужное время, клинические данные, сообщаемые пациентами, могут эффективно помочь в выявлении и лечении состояний, повысить удовлетворенность пациентов и улучшить взаимоотношения между врачом и пациентом.

Известно, что небные миндалины являются частью «лимфоидной ткани, ассоциированной со слизистыми оболочками» (так называемой MALT-системы ротоглотки – mucosa-associated lymphoid tissue) и в составе единой иммунологической системы выступают против различного рода патогенов. Считается, что первичным звеном в патогенезе ХТ является иммунодефицитное состояние организма, поэтому к особой категории больных относятся дети и пожилые люди из-за недостаточности их иммунной системы: в первом случае вследствие ее функциональной незрелости, а во втором – из-за «иммунного старения», обусловленного возрастными изменениями, которые приводят к снижению способности реагировать на инфекции и формирования иммунитета после вакцинации [2]. По этой причине в настоящее время иммуномодулирующие препараты приобретают все большее значение в профилактике и сокращении продолжительности инфекций дыхательных путей [3].
Пидотимод (3-L-пироглутамил-L-тиазолидин-4карбоновая кислота) - синтетический дипептид с иммуномодулирующими свойствами, доказавший свою эффективность как у детей, так и у взрослых [4]. Исследования in vivo и in vitro показывают, что иммуномодулирующая активность пидотимода направлена ​​как на адаптивный, так и на врожденный иммунитет. Тонзиллярные иммунные клетки активно участвуют как во врожденном, так и в индуцированном гуморальном и клеточном иммунных ответах. Было продемонстрировано, что пидотимод способен индуцировать созревание дендритных клеток и высвобождение цитокинов, повышать экспрессию HLA-DR и различных костимулирующих молекул [5]. Посредством различных воздействий на киназу, регулируемую внеклеточными сигналами (ERK1/2), и транскрипционный фактор NF-kB пидотимод увеличивает экспрессию толл-подобного рецептора-2 (TLR-2) на эпителиальных клетках дыхательных путей. TLR играет ключевую роль во врожденной иммунной системе: в детекции патоген-ассоциированных молекулярных паттернов (PAMPs - pathogen-associated molecular patterns) без повышения уровня IL-8 [6]. Более того, было продемонстрировано увеличение продукции секреторного IgA в носоглотке и слюне (sIgA) у детей с инфекциями дыхательных путей, получавших пидотимод, что позволяет предположить возможное прямое действие пидотимода на В-лимфоциты [7].
Пидотимод показал свою эффективность при лечении рецидивирующих тонзиллофарингитов в исследовании, объединившем 40 пациентов. Взрослые и дети с наличием в анамнезе эпизодов фарингита и/или тонзиллита, протекавших с высокой температурой не менее 5 раз в течение последнего года, были рандомизированы в две группы. Больные в первой группе получали лечение пидотимодом, во второй – препаратом, содержащим лиофилизат 8 бактерий. Через 90 дней после старта терапии в группе с пидотимодом были отмечены более выраженное увеличение параметров иммунологической реактивности (оценивались результаты провокационного теста multitest), а также достоверно меньшая частота рецидивов инфекций (рис. 1) [8].

Рис. 1. Клиническая эффективность иммунотерапии: отсутствие рецидивов в период исследования; пидотимод vs лиофилизат бактерий [8].

Аналогичные данные о высокой профилактической эффективности пидотимода были получены в рандомизированном мультицентровом двойном слепом плацебо-контролируемом исследовании, включившем 748 часто болеющих детей и подростков в возрасте 3–16 лет. Пидотимод или плацебо применяли ежедневно на протяжении 2 месяцев с последующим наблюдением в течение 3 месяцев. Более чем у 50% детей основной группы за время использования пре¬парата не было случаев развития ОРВИ (р<0,01). Отмечено, что профилактический эффект пидотимода (Имунорикс^®) сохранялся и после отмены препарата. В течение периода наблюдения уровень заболеваемости ОРВИ в группе пидотимода был значительно ниже, чем в группе плацебо (p <0,01) [9].
В итальянском исследовании 50 часто болеющих детей были случайным образом распределены в две равные группы, одна из которых получала пидотимод, вторая – плацебо в течение 20 дней, период последующего наблюдения составлял 60 дней [10]. При лечении фарингита 24 пациента в группе пидотимода выздоровели через 20 дней, у одного ребенка была отмечена тенденция к улучшению. В группе плацебо, в которой патологическая картина заболевания была представлена у 5 пациентов из 25, после такого же периода лечения у 4 детей отмечена тенденция к улучшению, у 1 клиническая картина не изменилась. В конце периода наблюдения у 3 пациентов контрольной группы наблюдался фарингит средней степени тяжести, в то время как в группе детей, получавших лечение, наблюдалось полное выздоровление (рис. 2). Ни у кого из пациентов, принимавших пидотимод, не наблюдалось рецидивов, тогда как в группе плацебо в период наблюдения только у 1 человека не отмечалось рецидивов, у троих – один рецидив, у 16 – два, у 4 – три [10].

Рис. 2. Среднее снижение заболеваемости фарингитом (%) во время лечения пидотимодом или плацебо и в течение последующего периода наблюдения [10].

Таким образом, основными клиническими результатами многочисленных исследований препарата являются уменьшение количества инфекционных эпизодов, меньшая выраженность симптомов и, как следствие, сокращение частоты использования антибактериальных и симптоматических препаратов. Следует подчеркнуть, что пидотимод демонстрирует хороший профиль безопасности и низкую частоту побочных эффектов [7-10].
Современные научные медицинские открытия более детально раскрывают многонаправленный иммуномодулирующий механизм действия пидотимода, поэтому перспективным направлением представляется дальнейшее исследование его свойств и возможных дополнительных показаний к применению.

Снижение активности дегидрогеназного комплекса при болезни кленового сиропа приводит к повышению в плазме концентрации короткоцепочечных аминокислот и соответствующих кетокислот. Метаболит изолейцина заставляет мочу пахнуть как кленовый сироп. Выделяют пять форм заболевания: классическую, промежуточную, интермиттирующую, тиамин-зависимую и Е3-дефицитную. Классически болезнь проявляется у новорожденных и характеризуется плохим кормлением, вялостью, рвотой, стереотипными движениями («фехтование» и «езда на велосипеде»), опистотонусом с последующим прогрессированием энцефалопатии и центральной дыхательной недостаточности при отсутствии лечения. Несвоевременная диагностика обычно приводит к тяжелым психомоторным последствиям или даже к смерти [1-3].