На приеме пациент с кашлем и изжогой

Жалобы

Пациент Олег Игоревич З., 42 года, обратился к врачу с жалобами на:

• постоянный сухой кашель с отделением слизистой мокроты;
• периодическую изжогу и жжение в эпигастральной области, возникающие при нарушении диеты, не чаще 1–2 раз в неделю.

 

Анамнез заболевания Олег Игоревич отмечает ухудшение состояния 10 лет назад, когда впервые появился сухой кашель, усиливающийся при физической нагрузке и в горизонтальном положении. За полгода до настоящего визита пациент впервые обратился к пульмонологу, прошел комплексное обследование, включающее исследование функции внешнего дыхания, компьютерную томографию органов грудной клетки и эзофагогастродуоденоскопию. На фоне прекращения курения была назначена пробная терапия комбинированным препаратом, содержащим будесонид и формотерол 160/4,5 мкг/доза (1 ингаляция утром и 1 ингаляция вечером). Однако через 2 мес терапии значимого улучшения состояния Олег Игоревич не отметил. Повторно обратился в другую клинику.

 

Данные объективного обследования

• Избыточная масса тела (индекс массы тела – 29,7 кг/м²).
• При аускультации легких на форсированном выдохе провоцируется кашель.
• Язык обложен белым налетом по задней поверхности.
• Умеренная болезненность в эпигастральной области при пальпации.
• Со стороны других органов и систем патологических изменений не выявлено.

 

Дополнительные методы исследования

1. Функция внешнего дыхания: изменений не выявлено, проба с сальбутамолом отрицательная.

2. Компьютерная томография органов грудной клетки: патологических изменений не обнаружено.

3. Эзофагогастродуоденоскопия: выявлен поверхностный антральный гастрит без эндоскопических признаков воспаления и эрозий слизистой оболочки пищевода. Быстрый уреазный тест биоптата антрального отдела желудка положительный, что свидетельствует о наличии Helicobacter pylori.

4. По данным ЭКГ не было выявлено каких-либо изменений.

5. Гистологическое исследование биоптата: морфологическая картина хронического поверхностного умеренно активного гастрита с очаговой гиперплазией покровно-ямочного эпителия, фиброзом собственной пластинки, H. pylori (++).

6. Сумма баллов в результате заполнения опросника «Индекс симптомов рефлюкса» (Reflux symptom index, RSI) составила 13 баллов, что подтверждает наличие ларингофарингеального рефлюкса.

7. По результатам опросника GERDq Олег Игоревич набрал 6 баллов, что недостаточно для постановки диагноза гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ).

 

Заполненный опросник GERDq

Подумайте о вашем самочувствии за последнюю неделю	Количество дней
	0	1	2–3	4–7
1. Как часто вы чувствуете жжение за грудиной (изжогу)?	0	1	2	3
2. Как часто вы чувствуете, что содержимое желудка (вода или пища) движется вверх к горлу (отрыжка)?	0	1	2	3
3. Как часто вас беспокоит боль в центре эпигастральной области?	3	2	1	0
4. Как часто у вас бывает тошнота?	3	2	1	0
5. Как часто изжога или отрыжка мешают вам спать?	0	1	2	3
6. Как часто вы принимаете лекарства для купирования этих симптомов?	0	1	2	3

Итоговый балл – 6.

8 и более баллов – вероятно наличие ГЭРБ.

 

Заполненный опросник RSI

Оцените качество жизни за последний месяц с учетом наличия нижеприведенных жалоб	0 – нет жалоб, 5 – серьезно беспокоили
1. Осиплость или изменение голоса	0	1	2	3	4	5
2. Покашливание, першение	0	1	2	3	4	5
3. Избыток слизи в горле или ее затекание из носа	0	1	2	3	4	5
4. Трудности при глотании твердых или жидких веществ/таблеток	0	1	2	3	4	5
5. Приступы кашля после еды или при принятии горизонтального положения	0	1	2	3	4	5
6. Трудности при дыхании или удушье/ларингоспазм	0	1	2	3	4	5
7. Длительные приступы кашля	0	1	2	3	4	5
8. Чувство кома в горле или инородного тела	0	1	2	3	4	5
9. Изжога, чувство жжения за грудиной, в области пищевода, боль за грудиной, расстройство пищеварения	0	1	2	3	4	5

Итоговый балл – 15.

13 и более баллов – наличие ларингофарингеального рефлюкса.

 

8. Результаты суточной рН-импедансометрии:

а) время закисления пищевода (АЕТ, время с pH<4) составило 12% (норма – менее 4%, серая зона – 4–6%, более 6% указывает на ГЭРБ);

б) индекс DeMeester – 38,35 (норма – менее 14,72);

в) 94 рефлюкса: 73 кислых, 18 слабокислых и 3 слабощелочной;

г) во время исследования у пациента наблюдался кашель (8 эпизодов). Индекс симптома (SI) составил 48,3%, а вероятность связи кашля с рефлюксом (SAP) – 97,9%.

Заключение. Кислотопродуцирующая функция желудка сохранена. Выявлены многочисленные патологические рефлюксы, время с pH<4 (АЕТ 12%). Высокая вероятность связи кашля с рефлюксом.

 

Cформулируйте диагноз и определите тактику ведения.

Нажмите, чтобы узнать правильный ответ