Инсульт, гормоны, женский пол: не-любовный треугольник

Одним из трендов в диагностике и профилактике цереброваскулярных катастроф является гендерная специфичность этиологии и патогенеза этой группы заболеваний. Не секрет, что до момента наступления менопаузы женские сердце и сосуды защищены влиянием половых гормонов, а после угасания овариальной функции яичников частота развития инсульта и инфаркта у лиц женского пола демонстрирует взрывной рост по сравнению с плавным нарастанием частоты аналогичных событий у лиц мужского пола. Несмотря на многочисленные проведенные и продолжающиеся исследования, мнения относительно пользы и риска применения заместительной гормональной терапии (ЗГТ) в постменопаузальный период расходятся. Основные вопросы медикаментозной коррекции менопаузы, наиболее актуальные на сегодняшний день, обсудим в данном материале.

 

ЗГТ в первичной профилактике ишемического и геморрагического инсульта у женщин в период менопаузы

Анализ нескольких рандомизированных контролируемых исследований (РКИ) показал нежелательность назначения ЗГТ у женщин в постменопаузе с целью профилактики ишемических событий [1–6]. Однако авторы отмечают низкое качество доказательств, что связано с давностью и возможной предвзятостью анализа опубликованных данных.

Изучение 5 РКИ позволило сделать вывод о незначительном снижении вероятности кровоизлияния в головной мозг при применении ЗГТ у женщин в постменопаузе [1, 2, 4–6]. Однако вновь авторы заявляют о низком качестве доказательств и не исключают возможности сознательного искажения результатов приведенных исследований.

Еще одно исследование, охватившее около 250 тыс. женщин, продемонстрировало более высокие показатели риска возникновения инсульта любого типа в первый год ЗГТ, сохранявшиеся при дальнейшем продолжении приема препаратов, а также после их отмены [7].

 

Функциональные исходы у женщин с острым ишемическим и геморрагическим инсультом в постменопаузе в зависимости от приема ЗГТ или отказа от терапии в анамнезе

Результаты 3 РКИ позволили сделать выводы, что ЗГТ не оказывает влияния на риск летального исхода у женщин с инсультом в постменопаузе [4, 5, 8]. Оценка функциональных исходов, по данным исследователей, не представлялась возможной. Таким образом, у женщин в постменопаузе с инсультом применение ЗГТ с целью улучшения прогноза не рекомендуется.

 

ЗГТ: есть ли польза?

Альтернативную точку зрения выражает Североамериканское общество менопаузы [9]. Консультативная группа экспертов женского здоровья, проведя оценку нескольких исследований, сообщила, что гормональная терапия остается наиболее эффективным методом лечения вазомоторных и мочеполовых симптомов при менопаузе, предотвращает потерю костной массы и переломы. Риски же индивидуальны и зависят от типа, дозы, продолжительности использования, пути введения, времени начала терапии.

Однако начало ЗГТ более чем через 10 лет после начала менопаузы или в возрасте старше 60 лет демонстрировало менее благоприятное соотношение пользы и риска из-за более высоких абсолютных рисков ишемической болезни сердца, инсульта, венозной тромбоэмболии и деменции.

 

Что в итоге?

ЗГТ не снижает риск и не улучшает исходы инсульта любого подтипа в постменопаузе [1–6], но может значимо повысить качество жизни пациенток в аспекте коррекции соматических и вегетативных симптомов. Европейская ассоциация по борьбе с инсультом подчеркивает, что препараты, применяемые для проведения ЗГТ, непрерывно меняются и совершенствуются. Таким образом, текущие рекомендации также планируются к пересмотру с течением времени [10].

 

Литература

1. Simon JA, Hsia J, Cauley JA et al. Postmenopausal hormone therapy and risk of stroke: the heart and estrogen-progestin replacement study (HERS). Circulation 2001; 103 (5): 638–42.
2. Wassertheil-Smoller S, Hendrix SL, Limacher M et al. Effect of estrogen plus progestin on stroke in postmenopausal women: the Women’s Health Initiative: a randomized trial. JAMA 2003; 289 (20): 2673–84.
3. Komm BS, Thompson JR, Mirkin S. Cardiovascular safety of conjugated estrogens plus bazedoxifene: meta-analysis of the SMART trials. Climacteric 2015; 18 (4): 503–11.
4. Christiansen C, Chesnut CH, 3rd, Adachi JD et al. Safety of bazedoxifene in a randomized, double-blind, placebo- and active-controlled Phase 3 study of postmenopausal women with osteoporosis. BMC Musculoskelet Disord 2010; 11: 130.
5. de Villiers TJ, Chines AA, Palacios S et al. Safety and tolerability of bazedoxifene in postmenopausal women with osteoporosis: results of a 5-year, randomized, placebo-controlled phase 3 trial. Osteoporos Int 2011; 22 (2): 567–76.
6. Ensrud K, LaCroix A, Thompson JR et al. Lasofoxifene and cardiovascular events in postmenopausal women with osteoporosis. Circulation 2010; 122 (17): 1716–24.
7. Johansson T, Fowler P, Ek WE et al. Oral Contraceptives, Hormone Replacement Therapy, and Stroke Risk. Stroke 2022; 53 (10): 3107–15. DOI: 10.1161/STROKEAHA.121.038659. Epub 2022 Jun 23. PMID: 35735009.
8. Cherry N, McNamee R, Heagerty A et al. Long-term safety of unopposed estrogen used by women surviving myocardial infarction: 14-year follow-up of the ESPRIT randomised controlled trial. BJOG 2014; 121 (6): 700–5; Discussion 5.
9. “The 2022 Hormone Therapy Position Statement of The North American Menopause Society” Advisory Panel. The 2022 hormone therapy position statement of The North American Menopause Society. Menopause 2022; 29 (7): 767–94. DOI: 10.1097/GME.0000000000002028. PMID: 35797481.
10. Kremer C, Gdovinova Z, Bejot Y et al. European Stroke Organisation guidelines on stroke in women: Management of menopause, pregnancy and postpartum. Eur Stroke J 2022; 7 (2): I–XIX. DOI: 10.1177/23969873221078696. Epub 2022 Mar 29. PMID: 35647308; PMCID: PMC9134774.