Инсульт, гормоны, женский пол: не-любовный треугольник
Одним из трендов в диагностике и профилактике цереброваскулярных катастроф является гендерная специфичность этиологии и патогенеза этой группы заболеваний. Не секрет, что до момента наступления менопаузы женские сердце и сосуды защищены влиянием половых гормонов, а после угасания овариальной функции яичников частота развития инсульта и инфаркта у лиц женского пола демонстрирует взрывной рост по сравнению с плавным нарастанием частоты аналогичных событий у лиц мужского пола. Несмотря на многочисленные проведенные и продолжающиеся исследования, мнения относительно пользы и риска применения заместительной гормональной терапии (ЗГТ) в постменопаузальный период расходятся. Основные вопросы медикаментозной коррекции менопаузы, наиболее актуальные на сегодняшний день, обсудим в данном материале.
ЗГТ в первичной профилактике ишемического и геморрагического инсульта у женщин в период менопаузы
Анализ нескольких рандомизированных контролируемых исследований (РКИ) показал нежелательность назначения ЗГТ у женщин в постменопаузе с целью профилактики ишемических событий [1–6]. Однако авторы отмечают низкое качество доказательств, что связано с давностью и возможной предвзятостью анализа опубликованных данных.
Изучение 5 РКИ позволило сделать вывод о незначительном снижении вероятности кровоизлияния в головной мозг при применении ЗГТ у женщин в постменопаузе [1, 2, 4–6]. Однако вновь авторы заявляют о низком качестве доказательств и не исключают возможности сознательного искажения результатов приведенных исследований.
Еще одно исследование, охватившее около 250 тыс. женщин, продемонстрировало более высокие показатели риска возникновения инсульта любого типа в первый год ЗГТ, сохранявшиеся при дальнейшем продолжении приема препаратов, а также после их отмены [7].
Функциональные исходы у женщин с острым ишемическим и геморрагическим инсультом в постменопаузе в зависимости от приема ЗГТ или отказа от терапии в анамнезе
Результаты 3 РКИ позволили сделать выводы, что ЗГТ не оказывает влияния на риск летального исхода у женщин с инсультом в постменопаузе [4, 5, 8]. Оценка функциональных исходов, по данным исследователей, не представлялась возможной. Таким образом, у женщин в постменопаузе с инсультом применение ЗГТ с целью улучшения прогноза не рекомендуется.
ЗГТ: есть ли польза?
Альтернативную точку зрения выражает Североамериканское общество менопаузы [9]. Консультативная группа экспертов женского здоровья, проведя оценку нескольких исследований, сообщила, что гормональная терапия остается наиболее эффективным методом лечения вазомоторных и мочеполовых симптомов при менопаузе, предотвращает потерю костной массы и переломы. Риски же индивидуальны и зависят от типа, дозы, продолжительности использования, пути введения, времени начала терапии.
Однако начало ЗГТ более чем через 10 лет после начала менопаузы или в возрасте старше 60 лет демонстрировало менее благоприятное соотношение пользы и риска из-за более высоких абсолютных рисков ишемической болезни сердца, инсульта, венозной тромбоэмболии и деменции.
Что в итоге?
ЗГТ не снижает риск и не улучшает исходы инсульта любого подтипа в постменопаузе [1–6], но может значимо повысить качество жизни пациенток в аспекте коррекции соматических и вегетативных симптомов. Европейская ассоциация по борьбе с инсультом подчеркивает, что препараты, применяемые для проведения ЗГТ, непрерывно меняются и совершенствуются. Таким образом, текущие рекомендации также планируются к пересмотру с течением времени [10].
Литература
- Simon JA, Hsia J, Cauley JA et al. Postmenopausal hormone therapy and risk of stroke: the heart and estrogen-progestin replacement study (HERS). Circulation 2001; 103 (5): 638–42.
- Wassertheil-Smoller S, Hendrix SL, Limacher M et al. Effect of estrogen plus progestin on stroke in postmenopausal women: the Women’s Health Initiative: a randomized trial. JAMA 2003; 289 (20): 2673–84.
- Komm BS, Thompson JR, Mirkin S. Cardiovascular safety of conjugated estrogens plus bazedoxifene: meta-analysis of the SMART trials. Climacteric 2015; 18 (4): 503–11.
- Christiansen C, Chesnut CH, 3rd, Adachi JD et al. Safety of bazedoxifene in a randomized, double-blind, placebo- and active-controlled Phase 3 study of postmenopausal women with osteoporosis. BMC Musculoskelet Disord 2010; 11: 130.
- de Villiers TJ, Chines AA, Palacios S et al. Safety and tolerability of bazedoxifene in postmenopausal women with osteoporosis: results of a 5-year, randomized, placebo-controlled phase 3 trial. Osteoporos Int 2011; 22 (2): 567–76.
- Ensrud K, LaCroix A, Thompson JR et al. Lasofoxifene and cardiovascular events in postmenopausal women with osteoporosis. Circulation 2010; 122 (17): 1716–24.
- Johansson T, Fowler P, Ek WE et al. Oral Contraceptives, Hormone Replacement Therapy, and Stroke Risk. Stroke 2022; 53 (10): 3107–15. DOI: 10.1161/STROKEAHA.121.038659. Epub 2022 Jun 23. PMID: 35735009.
- Cherry N, McNamee R, Heagerty A et al. Long-term safety of unopposed estrogen used by women surviving myocardial infarction: 14-year follow-up of the ESPRIT randomised controlled trial. BJOG 2014; 121 (6): 700–5; Discussion 5.
- “The 2022 Hormone Therapy Position Statement of The North American Menopause Society” Advisory Panel. The 2022 hormone therapy position statement of The North American Menopause Society. Menopause 2022; 29 (7): 767–94. DOI: 10.1097/GME.0000000000002028. PMID: 35797481.
- Kremer C, Gdovinova Z, Bejot Y et al. European Stroke Organisation guidelines on stroke in women: Management of menopause, pregnancy and postpartum. Eur Stroke J 2022; 7 (2): I–XIX. DOI: 10.1177/23969873221078696. Epub 2022 Mar 29. PMID: 35647308; PMCID: PMC9134774.