На основе систематического обзора фактических данных Американская коллегия врачей (The American College of Physicians, ACP) обновила свои рекомендации по фармакотерапии взрослых с первичным остеопорозом или остеопенией (низкой костной массой) для снижения риска переломов. Это первое за последние 5 лет обновление (с момента публикации предыдущего руководства в 2017 г.). Результаты опубликованы в журнале «Annals of Internal Medicine» в начале 2023 г.
Первичный остеопороз, который не является следствием отдельного заболевания или медикаментозного лечения, характеризуется уменьшением костной массы и плотности и снижением прочности кости, что приводит к высокому риску переломов. Они могут возникнуть в любой кости, но чаще происходят переломы бедра и позвоночника, на долю которых приходится 42% всех остеопоротических переломов. По оценкам специалистов, в США 10,2 млн человек в возрасте 50 лет и старше страдают остеопорозом, и у 43,3 млн человек (>40% взрослого населения США старшего возраста) выявлена низкая костная плотность, связанная с высоким риском прогрессирования остеопороза.
За последнее время появились данные об эффективности новых лекарств для лечения остеопороза и корректировки низкой костной массы у женщин и мужчин, в связи с чем члены АСР обновили схемы терапии заболевания. Авторы проанализировали 34 рандомизированных контролируемых исследования – РКИ (упомянутых в 100 публикациях) и 36 обсервационных исследований, в которых упоминались следующие фармакологические препараты:
В новом документе настоятельно рекомендовано начать терапию с бисфосфонатов мужчинам и женщинам в постменопаузе с диагнозом «первичный остеопороз». В качестве второй линии терапии стоит использовать ингибитор RANK/RANKL-взаимодействия (деносумаб) у пациентов, которые имеют противопоказания к приему бисфосфонатов или столкнулись с нежелательными явлениями этой медикаментозной терапии.
Показано, что бисфосфонаты характеризуются наиболее благоприятным профилем эффективности и безопасности и невысокой стоимостью среди оцениваемых классов лекарств. Однако в обсервационных исследованиях показано, что бисфосфонаты связаны с более высоким риском развития остеонекроза челюсти, атипичных или подвертельных переломов бедренной кости.
Ингибитор RANK/RANKL-взаимодействия деносумаб может быть использован в качестве препарата второй линии как у женщин, так и у мужчин с высоким риском переломов. Данные РКИ показали, что деносумаб имеет позитивную долгосрочную перспективу у женщин в постменопаузе с первичным остеопорозом, остеопоротическими переломами в анамнезе и проходивших ранее терапию бисфосфонатами. Применение деносумаба также было связано с более высоким риском развития остеонекроза челюсти и атипичных переломов бедренной кости.
Что касается эффективности бисфосфонатов, то было показано, что препараты снижали риск переломов бедра, позвонков по сравнению с плацебо в РКИ, оценивающих результаты терапии по крайней мере через 36 мес после начала лечения. С высокой степенью достоверности было также показано, что различия между бисфосфонатами и плацебо в плане серьезных нежелательных явлениях и отмены по этому поводу приема препаратов по крайней мере через 3 года после начала лечения отсутствуют. Однако данные обсервационных исследований говорят о том, что бисфосфонаты были связаны с более высоким риском атипичных переломов бедренной кости и остеонекроза челюсти (данные, объединенные из 5 работ) по крайней мере через 2–3 года после начала лечения, хотя наблюдаемые события были редкими (нескорректированная частота остеонекроза челюсти составляла от 0,01 до 0,3%).
Не было выявлено достоверных различий в снижении риска переломов между бисфосфонатами и деносумабом через 36 мес приема препаратов или позже. Что касается селективного модулятора рецепторов эстрогена (SERM) ралоксифена, он уменьшал вероятность переломов по сравнению с плацебо, но увеличивал риск отмены препарата из-за нежелательных явлений и был связан с более высоким риском венозной тромбоэмболии. Данные исследований с более коротким периодом наблюдения (от 12 до <36 мес) не показали большей эффективности других классов лекарств по сравнению с бисфосфонатами.
В целом, не было предоставлено никаких доказательств, свидетельствующих о различиях в эффективности и безопасности различных групп препаратов для терапии первичного остеопороза в зависимости от пола. Поэтому указанные рекомендации можно соблюдать в отношении как мужчин, так и женщин.
Источник: Amir Qaseem, Lauri A Hicks, Itziar Etxeandia-Ikobaltzeta et al.; Clinical Guidelines Committee of the American College of Physicians. Pharmacologic Treatment of Primary Osteoporosis or Low Bone Mass to Prevent Fractures in Adults: A Living Clinical Guideline From the American College of Physicians. Ann Intern Med. Epub 3 January 2023. DOI: 10.7326/M22-1034
