Эндометриоз-ассоциированное бесплодие

Коды по МКБ

• другие формы бесплодия (МКБ-10/N97.8);
• эндометриоз (МКБ-10/N80).

Определение термина

Эндометриоз – процесс, при котором за пределами полости матки происходит разрастание ткани, по морфологическим и функциональным свойствам подобной эндометрию [1,2].

Этиология и патогенез

В основе развития эндометриоза лежит иммуновоспалительная реакции тканей в ответ на выживание и рост эндометриоидных клеток в условиях гиперэстрогении, что сопровождается чрезмерной продукцией провоспалительных цитокинов, простагландинов и приводит к формированию болевого синдрома, бесплодия и невынашивания беременности.

Частота выявления эндометриоза при лапароскопии, проводимой в целях уточнения причины бесплодия, составляет от 20% до 50% [4].

Факторы, способствующие развитию эндометриоза [1,3]:

• ухудшение экологии;
• снижение иммунитета;
• стресс;
• вредные привычки;
• ранние, обильные и длительные менструации;
• обструктивные пороки развития;
• использование внутриматочных контрацептивов;
• спонтанные и искусственные прерывания беременности.

Клиническая картина заболевания

Наиболее значимыми клиническими проявлениями эндометриоза являются:

• тазовая боль (дисменорея, диспареуния, дисхезия и хроническая тазовая боль (ХТБ) [5,6];
• бесплодие;
• нарушения менструального цикла;
• аномальные маточные кровотечения;
• наличие опухолевидных образований (эндометриоидных кист) в малом тазу [4].

Эндометриоз следует заподозрить у пациенток, включая молодых женщин до 17 лет, при наличии следующих симптомов [7]:

• хроническая тазовая боль [8,9];
• дисменорея, негативно влияющая на качество жизни и повседневную активность;
• диспареуния–боль во время и/или после полового акта;
• гастроинтестинальные симптомы, связанные с менструацией: боль в кишечнике, запоры или поносы, тенезмы;
• симптомы со стороны мочевой системы, связанные с менструацией (например, боль при мочеиспускании, появление крови в моче);
• бесплодие в сочетании с одним или более симптомами.

Диагноз устанавливается на основании данных жалоб и анамнеза пациенток, физикального обследования, а также данных инструментальных методов обследования (УЗИ органов малого таза, МРТ малого таза, диагностической лапароскопии) [4].

Инструментальные диагностические исследования

УЗИ органов малого таза

Рекомендовано назначение ультразвукового исследования органов малого таза (УЗИ) у пациенток с подозрением на эндометриоз в качестве первичной инструментальной диагностики заболевания [4,10,11,12,13,14,15,16,17].

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств – 2).

УЗИ необходимо провести для диагностики эндометриоза, даже если гинекологический осмотр не выявил патологии для диагностики эндометриомы и глубокого инфильтративного эндометриоза с вовлечением кишечника, мочевого пузыря или мочеточника.

МРТ малого таза

Использование МРТ малого таза не рекомендовано для рутинной диагностики эндометриоза [4,10].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).

Следует проводить МРТ, чтобы оценить степень глубокого инфильтративного эндометриоза с вовлечением кишечника, мочевого пузыря или мочеточника и при сочетанных заболеваниях (узловой или кистозной форме аденомиоза) у пациенток репродуктивного возраста для выбора доступа и объема реконструктивно-пластической операции.

Гистероскопия

Рекомендовано проведение гистероскопии у пациенток с эндометриозом с целью исключения внутриматочной патологии при аномальных маточных кровотечениях (АМК) и эндометриоз-ассоциированном бесплодии при отсутствии эффекта от проводимого лечения [4].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).

При бесплодии у пациенток с эндометриозом и неэффективными двумя и более попытками ЭКО в анамнезе гистероскопия является методом исключения внутриматочных синехий, эндометрита, пороков развития гениталий с одновременным удалением этих заболеваний или коррекции порока развития матки, а также оценки проходимости маточных труб [4].

Лапароскопия

Рекомендовано проведение лапароскопии для расширения возможности диагностического поиска при наличии симптомов заболевании и в случаях отсутствия патологии по данным осмотра, УЗИ или МРТ [4,10,18].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).

Лапароскопия является «золотым стандартом» диагностики эндометриоза [4,10].

Лапароскопия рекомендована для верификации диагноза эндометриоза, определения степени распространения, клинических форм, выявления инфильтративного эндометриоза, эндометриом, сочетанных заболеваний [4,24].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).

Лапароскопия при подозрении на эндометриоз должна быть предложена в следующих ситуациях [4]:

• когда для пациентки приоритетным является наступление беременности;
• наличие болевого синдрома и отсутствие эффекта от консервативного лечения.

Рекомендовано при проведении лапароскопии у пациенток с эндометриоз-ассоциированным бесплодием использовать стандартизованную методику и оценку индекса фертильности эндометриоза с учетом данных анамнеза и хирургического вмешательства (Endometriosis Fertility Index - EFI) [4, 19,20].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).

Патологоанатомическое исследование операционного материала

Рекомендовано для подтверждения эндометриоза проведение патологоанатомического исследования операционного материала [4].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).

Положительной морфологический результат подтверждает диагноз эндометриоза, а отрицательный не исключает его наличие.

Во всех случаях эндометриоза яичников и глубокого инфильтративного эндометриоза необходима биопсия для уточнения малигнизации.

Рекомендовано:

• провести визуальную оценку состояния мочеточников, мочевого пузыря, а также кишечника при подозрении на их вовлечение в инфильтративный процесс;
• при предоперационной подготовке провести специальное обследование для определения объема операции.

Лечение

Эндометриозом страдают до 50% инфертильных женщин, а 30- 50% женщин с эндометриозом имеют бесплодие [4, 19].

Этапы лечения эндометриоза у пациенток с бесплодием определяются клинической симптоматикой и стадией заболевания.

1. Пациенткам с эндометриоз-ассоциированным бесплодием не рекомендовано назначать гормональное лечение перед операцией для улучшения спонтанного показателя наступления беременности, поскольку доказательства положительного эффекта гормональной терапии на фертильность отсутствуют [4].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).

2. Рекомендовано при оперативном лечении проведение энуклеации капсулы эндометриоидных кист, что улучшает частоту спонтанной беременности, уменьшает частоты рецидивирования по сравнению с дренированием/коагуляцией эндометриомы (≥3-4 см) [4].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).

Удаление небольших эндометриом перед ЭКО не рекомендуется, особенно в случае повторных операций при подтвержденном диагнозе эндометриоза.

Тем не менее операция остается обязательной при наличии подозрительных результатов УЗИ и у женщин с синдромом тазовых болей.

Как выжидательная, так и хирургическая тактика при эндометриоме яичников у женщин, планирующих ВРТ, имеют потенциальные преимущества и риски, которые должны быть тщательно оценены перед принятием решения.

Требуется оценка овариального резерва (контроль АМГ и подсчет антральных фолликулов) перед планированием оперативного лечения у пациенток с эндометриомами яичников [7, 21].

3. Рекомендовано перед подготовкой пациентки с эндометриозом к ЭКО назначение аГнРГ с заместительной «addback»-терапией от 3-х до 6 месяцев до ЭКО, что коррелирует с увеличением частоты наступления беременности [4].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).

4. Рекомендовано хирургическое лечение пациенток с бесплодием и эндометриозом при любой степени распространения процесса, что улучшает репродуктивный прогноз [4,22].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5).

5. Рекомендуется оперативное лечение лапароскопическим доступом при малых или умеренных формах эндометриоза, что улучшает показатели наступления беременности [4].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).

6. Рекомендовано у пациенток с бесплодием при эндометриозе I/II стадии (AFS/ASRM) провести хирургическое удаление эндометриоза в полном объеме для повышения частоты живорождения [4].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).

Оперативная лапароскопия у пациенток с эндометриозом, страдающих бесплодием, позволяет расширить поиск причин бесплодия, выявить сопутствующие нарушения или заболевания (воспаление, спаечный процесс, нарушения проходимости маточных труб) и провести их коррекцию.

7. Рекомендовано пациенткам с бесплодием при эндометриозе I/II стадии по AFS/ASRM выполнить оперативную лапароскопию (иссечение или абляцию очагов эндометриоза), включая адгезиолизис, а не только диагностическую лапароскопию, для улучшения фертильности [4].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).

8. Рекомендовано у пациенток с бесплодием при эндометриозе I/II стадии по AFS/ASRM наряду с механическим иссечением и коагуляцией применять СО2-лазерную вапоризацию очагов эндометриоза, т.к. она ассоциирована с более высокой частотой спонтанных беременностей [4].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).

9. Не рекомендовано пациенткам с эндометриоз-ассоциированным бесплодием назначать гормональное лечение после операции в случае радикального удаления очагов для улучшения спонтанных показателей беременности [4].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).

10. Рекомендовано использование методов ВРТ для достижения беременности после хирургического лечения женщинам с эндометриозом 3-4 стадии и нарушением проходимости маточных трубнезависимо от возраста пациентки и фертильности мужапри неэффективности хирургического и консервативного лечения в течение 6-12 месяцев [4,23].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 3).

11. Рекомендовано применение длинного протокола стимуляции функции яичников с аГнРГ (по АТХ – аналоги гонадотропин-рилизинг гормона) при использовании методов ВРТ у пациенток с эндометриозом при наличии бесплодия [4].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 3).

Различия в эффективности протоколов стимуляции функции яичников с аГнРГ и антагонистов ГнРГ в программах ВРТ при эндометриозе не доказаны. Ультрадлинный протокол с аГнРГ при инфильтративном, распространенном эндометриозе может обладать преимуществом.

12. Не рекомендуется дополнительная гормонотерапия перед применением ВРТ пациенткам с аденомиозом I-II стадии распространения [4].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).

13. Рекомендовано назначение аГнРГ (по АТХ – аналоги гонадотропин-рилизинг гормона) в течение 3-4 месяцев при аденомиозе 3-4 стадии распространения для увеличения частоты наступления беременности при использовании методов ВРТ [4].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств – 2).

14. Рекомендовано оперативное лечение узловой формы аденомиоза у пациенток с аномальными маточными кровотечениями (АМК) [4].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).

Частота наступления беременности у пациенток с аденомиозом 3–4-й стадиине превышает 10-15%, так как ни один из видов лечения не позволяет создать благоприятных условий для имплантации эмбрионов. Единственным эффективным методом лечения аденомиоза является тотальная гистерэктомия. При наличии бесплодия у пациенток с узловой формой аденомиоза, сопровождающегося АМК, возможно выполнение реконструктивно-пластической операции с максимальным удалением пораженной ткани для уменьшения маточных кровотечений и повышения вероятности реализации репродуктивной функции.

1. Клинические рекомендации (протокол лечения) "Женское бесплодие (современные подходы к диагностике и лечению)", 2019 г.
2. Адамян Л.В., Андреева ЕН, Аполихина И.А., Беженарь В.Ф., Геворкян М.А., Гус А.И., et al. Эндометриоз: диагностика, лечение и реабилитация. Федеральные клинические рекомендации по ведению больных. Адамян ЛВ, editor. М.; 2013. 65 p.
3. NICE Guideline "Endometriosis: diagnosis and management". September 2017.
4. Эндометриоз. Клинические рекомендации. М., 2020.
5. Cozzolino M. et al. Variables associated with endometriosisrelated pain: a pilot study using a visual analogue scale //Revista Brasileira de Ginecologia e Obstetrícia/RBGO Gynecology and Obstetrics. – 2019. – Т. 41. – №. 03. – С. 170-175. NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology (NCCN Guidelines™). Ovarian Cancer Including Fallopian Tube Cancer & Primary Peritoneal Cancer. Version 2. – 2011
6. Latthe P. et al. WHO systematic review of prevalence of chronic pelvic pain: a neglected reproductive health morbidity //BMC public health. – 2006. – Т. 6. – №. 1. – С. 177
7. Guideline N. Endometriosis: diagnosis and management. – 2017
8. Овакимян А. С. Клиническая иммуноморфологическая характеристика хронической тазовой боли при различных формах наружного генитального эндометриоза: дис. – М., 2016: 27, 2016. Москва.
9. Ласкевич А. В. и др. Комплексное лечение хронической тазовой боли при наружном генитальном эндометриозе //Problemy Reproduktsii. – 2017. – Т. 23. – №. 6.
10. Dunselman G. A. J. et al. ESHRE guideline: management of women with endometriosis //Human reproduction. – 2014. – Т. 29. – №. 3. – С. 400-412.
11. Адамян Л. В. и др. Диагностика эндометриоза // В кн.: «Лучевая диагностика и терапия в акушерстве и гинекологии». // Москва: ГЕОТАР-Медиа. – 2012.
12. Van den Bosch T., Van Schoubroeck D. Ultrasound diagnosis of endometriosis and adenomyosis: State of the art //Best Practice & Research Clinical Obstetrics & Gynaecology. – 2018. – Т. 51. – С. 16- 24.
13. Exacoustos C., Manganaro L., Zupi E. Imaging for the evaluation of endometriosis and adenomyosis //Best practice & research Clinical obstetrics & gynaecology. – 2014. – Т. 28. – №. 5. – С. 655-681.
14. Van Holsbeke C. et al. Endometriomas: their ultrasound characteristics //Ultrasound in Obstetrics and Gynecology: The Ofècial Journal of the International Society of Ultrasound in Obstetrics and Gynecology. – 2010. – Т. 35. – №. 6. – С. 730-740.
15. Exacoustos C. et al. Ultrasound mapping system for the surgical management of deep inèltrating endometriosis //Fertility and sterility. – 2014. – Т. 102. – №. 1. – С. 143-150.
16. Noventa M. et al. Ultrasound techniques in the diagnosis of deep pelvic endometriosis: algorithm based on a systematic review and meta-analysis //Fertility and sterility. – 2015. – Т. 104. – №. 2. – С. 366-383.
17. Barbieri R. L. Why are there delays in the diagnosis of endometriosis //OBG Manag. – 2017. – Т. 29. – С. 8-11.
18. Abbott J. et al. Laparoscopic excision of endometriosis: a randomized, placebo-controlled trial //Fertility and sterility. – 2004. – Т. 82. – №. 4. – С. 878-884.
19. Tomassetti C. et al. Reproducibility of the Endometriosis Fertility Index: a prospective inter‐/intra‐rater agreement study //BJOG: An International Journal of Obstetrics & Gynaecology. – 2020. – Т. 127. – №. 1. – С. 107-114.
20. Nisenblat V. et al. Imaging modalities for the non‐invasive diagnosis of endometriosis //Cochrane Database of Systematic Reviews. – 2016. – №. 2.
21. RCOG. Endometriosis. Information for you.
22. Society of Obstetricians and Gynaecologists of Canada et al. Endometriosis: diagnosis and management. SOGC clinical practice guideline no. 244 //J Obstet Gynaecol Can. – 2010. – Т. 32. – С. S1- S28.
23. Somigliana E., Garcia-Velasco J. A. Treatment of infertility associated with deep endometriosis: deènition of therapeutic balances //Fertility and sterility. – 2015. – Т. 104. – №. 4. – С. 764- 770.
24. Коган Е.А., Калинина Е.А., Колотовкина А.В., Файзуллина Н.М., Адамян Л.В. Морфологический и молекулярный субстрат нарушения рецептивности эндометрия у бесплодных пациенток с наружно-генитальным эндометриозом. Акушерство и гинекология. 2014; (8):42-57.

О Нова Клиник:
Нова Клиник — сеть специализированных центров репродукции и генетики человека в Москве, где проводится полный комплекс диагностических и лечебных мероприятий, направленных на преодоление бесплодия.

Нова Клиник успешно осуществляет свою деятельность в области экстракорпорального оплодотворения (ЭКО), диагностики и лечения гинекологических и урологических заболеваний, а также ведения беременности.

Использование самого современного оборудования и материалов, применение наиболее эффективных методов выявления и терапии нарушений в репродуктивной сфере, а также персонифицированный подход гарантируют высокое качество оказываемых услуг. Более подробная информация:nova-clinic.ru

Контакты для СМИ:
Светлана Мясникова, PR-менеджер Нова Клиник
Тел.:+7 (906) 046-17-43, E-mail:s.myasnikova@nova-clinic.ru