Обновление клинических рекомендаций американских кардиологических сообществ

В 2023 г. Американская коллегия кардиологов (American College of Cardiology – ACC) в сотрудничестве с другими кардиологическими сообществами США обновила клинические рекомендации по ведению пациентов с хронической сердечной недостаточностью (ХСН) и ишемической болезнью сердца (ИБС):

1. 19 апреля 2023 г.: опубликован Экспертный консенсус Американской коллегии кардиологов по лечению сердечной недостаточности с сохраненной фракцией выброса (СНсФВ) [1].

2. 20 июля 2023 г.: опубликовано Руководство AHA/ACC/ACCP/ASPC/NLA/PCNA по ведению пациентов с ИБС [2].

1. Научное заявление экспертов по лечению СНсФВ [3]

Консенсус по лечению СНсФВ является дополнением к общему Руководству по сердечной недостаточности от мая 2022 г. [4] (которое, в свою очередь, стало обновлением руководства от 2013 г.). Консенсус дает более детальное понимание диагностики и терапии пациентов с СНсФВ.

В дополнение к консенсусу, чтобы сфокусировать внимание врачей на его важности и обозначить основные выводы руководства, было выпущено Научное заявление Американской коллегии кардиологов [3].

Эксперты коллегии отмечают, что число пациентов с СНсФВ в США продолжает расти, несмотря на снижение общей распространенности ХСН. При этом, по мнению экспертов, сохраняется «недодиагностированность и недоосознанность проблемы», и для СНсФВ «требуются подходы к диагностике, которые будут применяться в том числе специалистами не кардиологического профиля». В документе приводится перечень критериев для врачей терапевтического профиля, которые помогают определить, когда нужно направить пациента к кардиологу.

Проблемы диагностики СНсФВ имеют ряд причин. Они связаны с терминологией, определением порогового значения фракции выброса (ФВ) и невозможностью на данный момент унифицировать процесс диагностики простыми доступными тестами. По мнению экспертов, СНсФВ не является точным синонимом «диастолической сердечной недостаточности», несмотря на код Международной классификации болезней 10-го пересмотра, и диагноз СНсФВ нельзя ставить по сумме клинических симптомов и данных ЭхоКГ.

Диагностику усложняют состояния, «мимикрирующие» под СНсФВ, с клиническими проявлениями СН и повреждением/гипертрофией миокарда. Например, кардиомиопатии инфильтративного (амилоидоз) или воспалительного (констриктивный перикардит) генеза. По словам экспертов Коллегии, «эти заболевания имеют специфическое лечение, которое отличается от терапии пациентов с СНсФВ. Так, при амилоидозе сердца возможна терапия препаратами, которые меняют течение амилоидоза, но неэффективны при СНсФВ». Подробнее диагностика и терапия амилоидоза сердца рассмотрены в соответствующих Рекомендациях Американской коллегии кардиологов от 2023 г. [5]. Но даже при корректно поставленном диагнозе пациенты с СНсФВ относятся к разным патофизиологическим группам (рис. 1), что усложняет оптимизацию терапии.

Рис. 1. Когорты пациентов с клиническими проявлениями СН и ФВ³50% [3]. Круг пациентов с клиническими проявлениями СН и ФВ³50% не ограничивается группами пациентов с диагнозом СНсФВ; в свою очередь, СНсФВ включает когорты пациентов с разным генезом СН.

• All Clinical HF, EF≥50% – все пациенты с клиническими проявлениями СН и ФВ≥50%
• HFpEF – СНсФВ
• Ischemic – ИБС
• Pulmonary Vascular Disease – легочная гипертензия
• LA Myopathy – предсердная кардиомиопатия (левого предсердия)
• Arterial Stiffening – артериальная ригидность
• Obese, Cardiometabolic – висцеральное ожирение с развитием кардиометаболических нарушений

В документе также рассматриваются стратегии лечения СНсФВ препаратами новых классов. Особое внимание уделяется ингибиторам натрий-глюкозного котранспортера-2 (иНГКТ-2). Ранее данные препараты применялись только в терапии сахарного диабета 2-го типа (СД 2). Это отражает один из современных трендов: исследование препаратов, зарегистрированных в терапии СД 2, для лечения ХСН. В основном это молекулы групп иНГКТ-2 (дапаглифлозин, уже зарегистрированный в терапии СН со сниженной ФВ) и инкретиномиметиков (семаглутид, тирзепатид). Развитие медикаментозной терапии СНсФВ в ближайшие годы будет идти именно за счет расширения показаний. В исследования СНсФВ включены антагонисты минералкортикоидных рецепторов (финеренон, спиронолактон) из терапии хронической болезни почек и ХСН, сотатерцепт – из терапии легочной артериальной гипертензии, сакубитрил/валсартан и дапаглифлозин – из терапии СН со сниженной ФВ. Из новых препаратов в терапии СНсФВ изучается только моноклональное антитело к интерлейкину-6 Зилтивекимаб. Стоит отметить, что антитела к интерлейкину-6 активно использовались в период пандемии COVID-19 для купирования цитокинового шторма и профилактики бронхолегочных и сердечно-сосудистых осложнений.

Эксперты коллегии отметили, что новые препараты позволят добиться снижения риска тяжелых исходов и улучшения состояние здоровья и качества жизни пациентов: «Исторически терапия СНсФВ ограничивалась лечением сопутствующих состояний, но революционные достижения последнего десятилетия позволяют разработать новые стратегии лечения. С учетом последних благоприятных результатов клинических исследований возрастает актуальность точной диагностики и своевременного назначения корректной фармакотерапии».

2. Ключевые выводы по ведению пациентов с ИБС [2, 6]

Руководство по ведению пациентов с ИБС от 20 июля 2023 г. [2] с участием экспертов Американской кардиологической ассоциации (AHA, АКА) и Американской коллегии кардиологов (ACC, АКК) стало первым обновлением американских рекомендаций по ИБС за почти 10 лет. Новый 123-страничный документ объединил данные, полученные в клинической практике с момента выхода «Руководства по диагностике и ведению пациентов со стабильной ИБС 2012 года» [7] и его обновления от 2014 г. [8].

Новая версия сопровождается документом-резюме «2023 Chronic Coronary Disease Guideline-at-a-Glance» [6]. Именно с этого документа рекомендуется начинать знакомство с обновленным руководством: он подготовлен экспертами комиссии, которые разрабатывали полную версию, и содержит ключевые выводы, а также перечень отличий нового руководства от его предыдущих версий 2012 и 2014 гг. [7, 8] и от Руководства Европейского общества кардиологов (ESC, European Society of Cardiology) по диагностике и лечению хронических коронарных синдромов за 2019 г.[9].

Среди ключевых рекомендаций, отражающих изменения в терапевтических подходах по сравнению с 2012–14 гг., эксперты выделяют следующие (см. табл. 1, 2):

• Терапия сахароснижающими препаратами: для отдельных групп пациентов со стабильной ИБС, включая группы без диабета, рекомендовано применение препаратов иНГКТ-2 и агонистов рецепторов глюкагоноподобного пептида-1 (арГПП-1).

• Терапия бета-блокаторами: у пациентов со стабильной ИБС: а) в качестве терапии первой линии рекомендуется назначение либо бета-блокаторов либо блокаторов кальциевых каналов; б) длительная терапия бета-блокаторами у пациентов без первичных показаний к терапии не снижала риск неблагоприятных сердечно-сосудистых событий (низкий класс рекомендаций).

• Пациентам со стабильной ИБС, не имеющим противопоказаний, рекомендуется заниматься привычной физической активностью, включая аэробные нагрузки.

Таблица 1. Терапия иНГКТ-2: сравнение рекомендаций AHA/ACC 2012/2014 и 2023 гг. и ESC 2019 г.

Таблица 2. Терапия бета-блокаторами: сравнение рекомендаций 2012/2014 и 2023 гг. и ESC 2019 г.

Остальные рекомендации фокусируются на здоровом образе жизни пациентов, включая физическую активность и отказ от электронных сигарет из-за отсутствия достоверной информации об их безопасности. Отмечается важность совместной работы врача и пациента по оценке рисков, тестированию и принятию решений.

Препаратами первой линии для снижения уровня липидов остаются статины, с возможной дополнительной терапией эзетимибом, ингибиторами PSCK9 или бемпедоевой кислотой. Подчеркнуты эффективность и более высокая безопасность коротких курсов двойной антитромбоцитарной терапии у пациентов с высоким риском кровотечения, особенно при низком и умеренном ишемическом риске. Наконец, указано, что биологически активные добавки в виде рыбьего жира, омега-3-жирных кислот и витаминов не влияют на частоту сердечно-сосудистых событий.

Несмотря на попытку представить исчерпывающее резюме в Guideline-at-a-Glance, некоторые разделы можно найти только в полном варианте рекомендаций: терапия рефрактерной ИБС, вопросы реваскуляризации, ведение пациентов особых групп, а также экономические аспекты выбора терапии.

Рекомендации по ведению пациентов с ИБС не пересматривались многие годы. Но авторы обновленной версии 2023 г. отмечают, что меняются определение пациентов с ИБС, подходы к диагностике, терапии групп разной степени риска, появляются разработки для персонализированной терапии в зависимости от половозрастной и этнической принадлежности пациента. Разрабатываются комплексные шкалы оценки риска с учетом новых популяционных данных. Все это позволяет предположить, что следующий вариант рекомендаций по ведению пациентов с ИБС будет создан гораздо быстрее.

Литература

1. Kittleson M, Panjrath G, Amancherla K et al. 2023 ACC Expert Consensus Decision Pathway on Management of Heart Failure With Preserved Ejection Fraction. J Am Coll Cardiol 2023; 81 (18) 1835–78. https://www.jacc.org/doi/10.1016/j.jacc.2023.03.393
2. Virani S, Newby L et al. 2023 AHA/ACC/ACCP/ASPC/NLA/PCNA Guideline for the Management of Patients With Chronic Coronary Disease. J Am Coll Cardiol 2023. https://www.jacc.org/doi/10.1016/j.jacc.2023.04.003
3. Borlaug BA, Sharma K, Shah SJ, Ho JE. Heart Failure With Preserved Ejection Fraction: JACC Scientific Statement. J Am Coll Cardiol 2023; 81 (18): 1810–34. https://www.jacc.org/doi/epdf/10.1016/j.jacc.2023.01.049
4. Heidenreich PA, Bozkurt B, Aguilar D et al. 2022 AHA/ACC/HFSA Guideline for the Management of Heart Failure: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Joint Committee on Clinical Practice Guidelines. J Am Coll Cardiol 2022; 79 (17): e263–e421. https://www.jacc.org/doi/10.1016/j.jacc.2021.12.011
5. Kittleson M, Ruberg F et al. 2023 ACC Expert Consensus Decision Pathway on Comprehensive Multidisciplinary Care for the Patient With Cardiac Amyloidosis. J Am Coll Cardiol 2023; 81 (11): 1076–126. https://www.jacc.org/doi/10.1016/j.jacc.2022.11.022
6. Winchester D et al. 2023 Chronic Coronary Disease Guideline-at-a-Glance. J Am Coll Cardiol. https://www.jacc.org/doi/10.1016/j.jacc.2023.06.006
7. Fihn SD, Gardin JM, Abrams J et al. 2012 ACCF/AHA/ACP/AATS/PCNA/SCAI/STS guideline for the diagnosis and management of patients with stable ischemic heart disease: a report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines, and the American College of Physicians, American Association for Thoracic Surgery, Preventive Cardiovascular Nurses Association, Society for Cardiovascular Angiography and Interventions, and Society of Thoracic Surgeons. J Am Coll Cardiol 2012; 60: e44–e164. https://www.ahajournals.org/doi/10.1161/cir.0b013e318277d6a0
8. Fihn SD, Blankenship JC, Alexander KP et al. 2014. ACC/AHA/AATS/PCNA/SCAI/STS focused update of the guideline for the diagnosis and management of patients with stable ischemic heart disease: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines, and the American Association for Thoracic Surgery, Preventive Cardiovascular Nurses Association, Society for Cardiovascular Angiography and Interventions, and Society of Thoracic Surgeons. J Am Coll Cardiol 2014; 64: 1929–49. https://www.ahajournals.org/doi/full/10.1161/CIR.0000000000000095
9. Knuuti J, Wijns W, Saraste A et al. 2019 ESC guidelines for the diagnosis and management of chronic coronary syndromes. Eur Heart J 2020; 41: 407–77 https://academic.oup.com/eurheartj/article/41/3/407/5556137