Синдром беспокойных ног (СБН) является одним из актуальных заболеваний, лечением которых занимаются врачи-неврологи, сомнологи и специалисты в области экстрапирамидных расстройств (паркинсонологи).
Феномен аугментации – осложнение СБН, которое развивается на фоне специфической фармакотерапии и характеризуется появлением симптомов в дневное время, их распространением на ранее не вовлеченные части тела, более ранним появлением в покое (1).
Такое усиление происходит на фоне эскалации дозы препарата из-за его недостаточной эффективности. При снижении дозы проявления СБН регрессируют до уровня перед эскалацией дозы. В этом состоит отличие феномена аугментации от похожих состояний - синдрома рикошета, толерантности и естественного прогрессирования заболевания (1). Впервые аугментация была описана в 1996 г. на фоне лечения препаратами леводопы (2,3). Риск аугментации увеличивается с повышением дозы и длительности приема агонистов дофаминовых рецепторов (АДР) или дофаминэргических препаратов (леводопы) (2,4).
При СБН, в отличие от болезни Паркинсона, АДР используют в низких дозах с постепенной эскалацией. Рекомендованная доза прамипексола составляет 0,5–0,75 мг/сут (начальная доза – 0,125 мг/сут), ропинерола – 2-3 мг/сут (начальная доза – 0,25 мг/сут), ротиготина – 2–3 мг (начальная доза 1–2 мг) (5). АДР назначают однократно за 1-2 ч до предполагаемого появления симптомов СБН. По результатам ряда исследований, АДР пролонгированного действия показали преимущество в отношении риска развития аугментации (6). Среди побочных эффектов АДР отмечают тошноту, дневную сонливость, головную боль, эпизоды ортостатической гипотензии, импульсивно-компульсивные расстройства (ИКР) Причем риск развития ИКР повышается с повышением дозы АДР, чаще у женщин и лиц с отягощенным анамнезом по данному нарушению. Согласно результатам исследований, ИКР встречается у 20% пациентов, получающих АДР (2).
Эффективность дофаминергической терапии отмечается у 60–75% пациентов (2). Леводопа была первым препаратом, использованным для лечения СБН. В низких (100–200 мг/сут) дозах препараты леводопы могут применяться на регулярной основе и эпизодически с превентивной целью. Риск аугментации при длительном применении у леводопы выше, чем у АДР, поэтому в настоящее время ее не рекомендуют для постоянного применения (5).
Основной предупреждения осложнений является превентивная стратегия назначения дофаминергической терапии только в минимальной дозе при тяжелых симптомах (6). Частота аугментации в краткосрочных исследованиях составляла 10%, а в двух 10-летних исследованиях – уже 68% (2,7,8). Аугментация может развиться и при приеме препаратов других классов, но значительно реже. Согласно проведенному в 2016 году метаанализу, риск аугментации при приеме леводопы составляет 27%, а АДР – 6%, габапентина и прегабалина – только 0,9% (2). При приеме АДР короткого действия риск аугментации составлял 7,2%, а при использовании АДР с пролонгированным высвобождением (ротиготин-пластырь) – 1,7% (2,9). Среди факторов риска аугментации отмечают исходно низкий уровень железа, высокую степень тяжести симптомов СБН, пожилой возраст и наследственную предрасположенность (2).
При развитии аугментации умеренной степени тяжести рекомендуют (6):
При развитии тяжелой аугментации рекомендована замена АДР габапентином и прегабалином. В этом случае может использоваться тактика постепенной отмены АДР и одновременного назначения габапентина/прегабалина или отмены АДР на 8–10 дней с последующим назначением габапентина или прегабалина. Резкая отмена может привести к парадоксальной реакции при аугментации - значительному купированию симптомов (6). Для улучшения состояния на время отмены рекомендуют прием парацетамола несколько раз в день. При неэффективности габапентина/прегабалина назначают опиоиды (6, 10). В резистентных случаях можно использовать комбинации габапентина/прегабалина и АДР в низких дозах. Для коррекции тяжелой инсомнии добавляют клоназепам (6).
Список литературы
