Патогенез постковидного синдрома до сих пор не выяснен. Некоторые авторы связывают это с иммунной дисрегуляцией, аутоиммунным процессом, персистенцией вируса, длительным повреждением тканей и тромботическими/посттромботическими изменениями, которые сохраняются после острой фазы инфекционного заболевания. Нейротропные и нейроинвазивные свойства SARS-CoV-2 могут объяснить некоторые неврологические симптомы постковидного синдрома (например, потерю обоняния и вкуса). Системная воспалительная реакция на SARS-CoV-2 считается еще одним фактором, приводящим к повреждению центральной и периферической нервной системы и определяющим сохранение неврологических и когнитивных симптомов после перенесенного заболевания.

В 2023 г. польские ученые опубликовали исследование, целью которого стала оценка частоты и корреляции проявлений постковидного синдрома с полом, тяжестью основного заболевания, временем, прошедшим с начала заболевания, среди пациентов, госпитализированных в рамках комплексной программы сердечно-легочной реабилитации после COVID-19.

Исследование было ретроспективным и проходило с июля 2021 г. по апрель 2022 г. Пациенты в возрасте ³18 лет были госпитализированы по показаниям: нарушения дыхательной, сердечно-сосудистой, нервной системы или опорно-двигательного аппарата, снижение мышечной силы или постоянная одышка. У всех пациентов активный COVID-19 был исключен на основании качественных тестов на наличие антигена SARS-CoV-2 в мазках из носоглотки.

В работе были проанализированы:

• наличие симптомов постковидного синдрома (усталость/слабость, одышка, кашель, миалгия, боль в груди, учащенное сердцебиение, повышенное/нестабильное артериальное давление, нарушения концентрации/памяти, подавленное настроение/нарушения сна, потеря/ухудшение обоняния, выпадение волос, ухудшение зрения и слуха, головокружение.);
• данные о сопутствующих заболеваниях (сердечно-сосудистых, легочных, печеночных, почечных и неврологических заболеваниях, а также диабете);
• переменные данные (возраст, индекс массы тела, переносимость физической нагрузки, исходные спирометрические параметры);
• данные рентгенографии грудной клетки и компьютерной томографии легких, включавшие процент площади поражения легких и наличие паренхиматозных/фиброзных изменений при последующем наблюдении.

Пациенты были разделены на подгруппы в соответствии с полом, тяжестью течения острого COVID-19 (стадия I, II, III и IV) и временем, прошедшим с начала заболевания (12–24 нед, >24 нед).

Были получены интересные результаты. Пациенты страдали от 2–10 симптомов постковидного синдрома (в среднем 4,5). Наиболее часто наблюдаемым симптомом длительного COVID-19 была усталость или слабость, о которых сообщили почти все пациенты (469 из 471, т.е. 99,57%); табл. 1. Аналогичный процент пациентов (т.е. 99,36%) сообщили об одышке и миалгии. Исследователи заметили, что миалгия, учащенное сердцебиение, повышенное/нестабильное артериальное давление, нарушения концентрации внимания/ухудшение памяти, подавленное настроение/нарушения сна, выпадение волос и головокружение встречались значительно чаще у женщин, чем у мужчин. Остальные симптомы не различались между полами. Женщины сообщили о появлении от 2 до 10 симптомов (в среднем 4,8), в то время как мужчины сообщили о появлении от 2 до 7 симптомов (в среднем 4,1) одновременно.

Таблица 1. Частота симптомов постковидного синдрома в зависимости от пола

Распространенность большинства симптомов постковидного синдрома не различалась между группами в зависимости от тяжести острой фазы COVID-19 (табл. 2). Лишь наличие кашля и потери/нарушения обоняния после COVID-19 значительно зависели от тяжести. Кашель был наиболее распространенным симптомом у пациентов с I стадией заболевания (10,26%) и менее распространенным у пациентов с III стадией заболевания (1,49%). Наибольшее число пациентов с I стадией заболевания (3,85%) страдали от потери/нарушения обоняния, в то время как ни у одного из пациентов с III и IV стадиями заболевания не было потери/нарушения обоняния.

Таблица 2. Частота зарегистрированных симптомов постковидного синдрома в зависимости от стадии острой фазы заболевания

Распространенность симптомов постковидного синдрома в зависимости от времени, прошедшего с острой фазы заболевания, показана в табл. 3. Кашель и нарушения концентрации внимания/ухудшение памяти были единственными двумя симптомами, которые зависели от времени, прошедшем с момента острой фазы заболевания (т.е. 12–24 нед и >24 нед). Кашель чаще всего встречался у пациентов более чем через 24 нед после острого COVID-19 и реже у пациентов через 12–24 нед (11,97% против 5,64% соответственно). Одышка встречалась с той же частотой у пациентов более чем через 24 нед после начала COVID-19 по сравнению с пациентами через 12–24 нед после заражения. Этот факт может свидетельствовать о сохраняющихся посттромботических изменениях, аномалиях паренхимы или развитии поздних легочных осложнений, например, легочного фиброза. Однако ни у одного из пациентов не было отмечено высокого риска легочной гипертензии.

В свою очередь, нарушения концентрации внимания/ухудшение памяти были наиболее частыми у пациентов через 12–24 нед после заражения (66,15%) и менее частыми у пациентов больше 24 нед (48,29%). В общей сложности у 33,8% пациентов была значительно снижена способность к физической нагрузке.

Таблица 3. Частота зарегистрированных симптомов постковидного синдрома в зависимости от времени, прошедшего с острой фазы заболевания

Таким образом, симптомы постковидного синдрома чаще встречаются у женщин. Хроническая усталость и одышка не коррелируют с тяжестью острой фазы COVID-19 и, как правило, не проходят после шестимесячного периода восстановления. Интенсивность ощущаемой усталости и одышки кажется непропорционально высокой, что может быть связано с сосуществованием нервно-психических расстройств. Хроническая усталость и одышка значительно влияют на физическую работоспособность выздоравливающих после COVID-19.

Источник: Paradowska-Nowakowska E, Łoboda D, Gołba KS, Sarecka-Hujar B. Long COVID-19 Syndrome Severity According to Sex, Time from the Onset of the Disease, and Exercise Capacity-The Results of a Cross-Sectional Study. Life (Basel) 2023; 13 (2): 508. Published 2023 Feb 11. DOI: 10.3390/life13020508

Среди атерогенных липопротеидов ХС не-ЛВП является основным фактором, способствующим развитию атеросклероза и прогрессированию ССЗ Тем не менее в научном мире можно найти немного работ, в которых обсуждается связь между уровнем ХС не-ЛВП и смертностью, особенно в общей популяции.

ХС не-ЛВП можно рассчитать как ТГ минус ХС ЛПВП, что отражает количество общего ХС, переносимого всеми атерогенными апоВ-содержащими липопротеидами, включая богатые ТГ частицы липопротеидов очень высокой плотности и их ремнанты

Были проанализированы данные 32 405 респондентов, полученные в период с 1999 по 2014 г. от Национальной службы обследования здоровья и питания США (National Health and Nutrition Examination Surveys – NHANES). В образцах крови пациентов оценивали уровни сывороточных липидов: общего ХС, ХС липопротеидов высокой плотности (ЛПВП), ТГ. ХС липопротеидов низкой плотности (ЛПНП) рассчитывали по формуле Фридевальда при ТГ£400 мг/дл. Уровень сывороточного ХС не-ЛВП рассчитывали как ТГ минус ХС ЛПВП. Показатель сердечно-сосудистой смертности включал смерти, вызванные ССЗ или цереброваскулярными заболеваниями (согласно Международной классификации болезней 10-го пересмотра – коды от I00 до I09, I11, I13, от I20 до I51 и от I60 до I69).

Анкетирование и обследование пациентов проводились в соответствии со стандартными методами. Учитывались социально-демографические данные (возраст, пол, раса, доход семьи, уровень образования), образ жизни и поведение (курение и употребление алкоголя, физическая активность), наличие сопутствующих заболеваний (гипертония и сахарный диабет) и факт приема лекарств (гипогликемические, гипотензивные и гиполипидемические препараты). Каждому пациенту были измерены рост, масса тела, систолическое и диастолическое артериальное давление (САД и ДАД), скорость клубочковой фильтрации. Артериальная гипертензия определялась как САД³140 мм рт. ст., ДАД³90 мм рт. ст.; оценивалось наличие артериальной гипертензии в анамнезе.

Специалисты отмечали, что пациенты с высокими показателями ХС не-ЛВП – это, как правило, мужчины старшего возраста, курящие, страдающие гипертонией. Риск летального исхода, как правило, повышался с увеличением уровня ХС не-ЛВП. За период наблюдения (в среднем 98,40 мес) произошло 2859 (8,82%) смертей от всех причин и 551 (1,70%) – от ССЗ, и эти показатели были достоверно связаны с уровнем ХС не-ЛВП.

После корректировки данных связь между уровнем ХС не-ЛВП и всеми причинами оказалась U-образной. Как низкие, так и высокие уровни ХС не-ЛВП были связаны с повышенным риском общей смертности (см. рисунок). Аналогичная взаимосвязь, но не столь значимая была обнаружена между уровнем ХС не-ЛВП и сердечно-сосудистой смертностью. Пороговые значения уровней ХС не-ЛВП для показателей смерти от всех причин и сердечно-сосудистой смертности составили 4,23 и 3,54 ммоль/л соответственно.

Таким образом, пациенты с уровнем ХС не-ЛВП 4,23 и 3,54 ммоль/л оказались в группе наименьшего риска. Более высокие или более низкие уровни ХС ЛПВП были связаны с увеличением смертности. Исходя из полученных данных, практикующим клиницистам важно контролировать показатель ХС не-ЛВП и не допускать его резкого снижения или повышения.

Рекомендации по проведению анализа липидов для скрининга риска развития ССЗ

Примечание. ХС не-ЛВП – холестерин, не связанный с ЛВП, апоB – апобелок В, апоА1 – апобелок А1, Лп(а) – липопротеид (а), SCORE – Systemic Coronary Risk Estimation.

При легком течении COVID-19:

• пациент с СД продолжает лечение амбулаторно (изолированно от окружающих);
• более активно стоит вести пациентов с СД в случае быстрого ухудшения контроля гликемии и общего состояния;
• пациенту с СД рекомендовано контролировать уровень глюкозы крови каждые 4–6 часов [3];
• При среднетяжелом и тяжелом течении COVID-19:
• пациенты с СД 1 и 2 должны быть госпитализированы;
• при среднетяжелом течении и появлении симптомов дыхательной системы рекомендовано контролировать уровень глюкозы крови каждые 3–4 ч, при тяжелом течении – каждый час [3];
• при появлении респираторных симптомов у пациентов с СД 2 нужно:
  • отменить прием метформина, препаратов сульфонилмочевины, ингибиторов натрий-глюкозного котранспортера 2-го типа, агонистов рецепторов глюкагоноподобного пептида-1,
  • стараться достигать целевых показателей гликемии натощак не более 7,5 ммоль/л, при тяжелом течении COVID-19 – 10–13 ммоль/л [3],
  • при гликемии выше 15,0 ммоль/л показано назначение инсулина короткого типа действия или базис-болюсной инсулинотерапии [3].

Этиопатогенез нарушений углеводного обмена в рамках пост-COVID-синдрома

1. Входными воротами возбудителя SARS-CoV-2 становится эпителий верхних дыхательных путей и эпителиоциты желудка и кишечника. SARS-CoV-2 проникает в клетки-мишени, имеющие рецепторы ангиотензинпревращающего фермента 2-го типа (АПФ-2).

2. Вирус связывается с АПФ-2, активируя его S-протеин, необходимый для проникновения SARS-CoV-2 в клетку [3]. Рецептор АПФ-2 экспрессируется на всем протяжении желудочно-кишечного тракта, включая поджелудочную железу (ПЖ) [4]. Уровни рецепторов АПФ-2 в экзокринных клетках и островковых клетках ПЖ выше, чем в легких [5, 6], что объясняет возможность инфекции SARS-CoV-2 вызывать повреждение ПЖ [7].

3. На фоне проникновения SARS-CoV-2 происходят морфологические, транскрипционные и функциональные изменения в поджелудочной железе, в частности уменьшение количества инсулин-секреторных гранул в β-клетках и нарушение стимулированной глюкозой секреции инсулина [8]. Развитию диабета, связанного с COVID-19, могут способствовать тесная анатомическая и физиологическая взаимосвязь верхнего отдела тонкой кишки и ПЖ и колонизация тонкой кишки вирусом SARS-CoV-2 [9, 10].

При COVID-19 наблюдаются изменения эндотелия сосудов – развивается так называемый вирусный «эндотелиит» – в сосудистых руслах разных органов [11], и, в свою очередь, эндотелиальное воспаление приводит к нарушению передачи сигналов инсулина и ослаблению инсулининдуцированного капиллярного набора и доставки инсулина в периферические органы [12, 13]. Это может способствовать ослаблению передачи сигналов эндотелиального инсулина и, соответственно, развитию системной резистентности к инсулину и диабета [14].

Данные медицинской литературы

Результаты проведенных клинических исследований обозначили следующие факты:

1. СД после COVID-19 может быть как поздним осложнением инфекции SARS-CoV-2 [15], так и одним из возможных проявлений пост-COVID-синдрома [10, 16, 17].

2. У госпитализированных пациентов с COVID-19 может быть диагностирован впервые выявленный СД во время острой фазы болезни. В ряде исследований отмечается увеличение новых случаев СД в рамках пост-COVID-синдрома [18–20].

3. Пациенты после COVID-19 имеют повышенный риск и избыточное бремя заболеваемости СД [21].

4. У пациентов с COVID-19 без предшествующего анамнеза или диагноза диабета может встречаться нарушение гликометаболического контроля с резистентностью к инсулину и аномальным цитокиновым профилем даже у пациентов с нормогликемией [22].

Эти и другие данные свидетельствуют о том, что пациенты после COVID-19 могут подвергаться повышенному риску развития диабета. Поэтому следует применять персонализированный подход к скринингу на диабет (глюкоза натощак и гликированный гемоглобин) пациентов с постковидным синдромом и выявлению латентного диабета (с помощью глюкозотолерантного теста) у лиц, не страдающих диабетом, с множественными сопутствующими коморбидными заболеваниями или высоким показателем риска диабета.

Самоконтроль уровня глюкозы

Самоконтроль уровня глюкозы в крови является наиболее эффективным для пациентов с СД, заинтересованных в улучшении контроля за своим заболеванием и его прогнозом. Результаты самоконтроля, проводимого в домашних условиях, позволяют лечащему врачу оптимально использовать их для предотвращения гипогликемии, подбора и коррекции терапии, достижения индивидуальных целевых показателей, регулирования режима питания, уровня физической активности, профилактики сердечно-сосудистых заболеваний и других осложнений СД.

Результаты самоконтроля, проводимого в домашних условиях, позволяют:

• пациенту:
  • предупреждать гипогликемию;
  • достигать индивидуальных целевых показателей;
  • регулировать режим питания и уровень физической активности;
• лечащему врачу:
  • оптимально подбирать и корректировать терапию.

Самоконтроль уровня глюкозы возможен с помощью глюкометров, к числу которых относятся глюкометры Контур (Contour) [23–35]. Новой моделью линейки глюкометров Контур стал глюкометр Контур Плюс Уан (Contour Plus One) с русскоязычным приложением Контур Диабитис (Contour Diabetes), которое соединяется с глюкометром через технологию Bluetooth^® и фиксирует измеренные показания уровней глюкозы в крови (в случае выявления низких или высоких показателей гликемии приложение выведет на экран уведомление и предложит варианты их устранения). В мобильном приложении пациент может добавлять информацию о физической нагрузке, типе питания, приеме лекарств, загружать фото блюд, оставлять примечания и голосовые заметки. Наличие функции «Мои тенденции» в приложении Контур Диабитис распознает 14 разных тенденций гликемии, что важно для структурирования пациентом самоконтроля глюкозы, и позволяет пациентам принимать более осознанные решения о питании, физических нагрузках и других аспектах образа жизни. Настройки критически высоких и критически низких значений в приложении Контур Диабитис помогают вовремя заметить, когда результаты гликемии значительно выше или ниже нормы. Так пациент может лучше понимать свое заболевание и самостоятельно оптимизировать управление диабетом, а также может сформировать отчет и отправить его специалисту по электронной почте.

Точность самоконтроля гликемии является важным фактором и зависит прежде всего от глюкометра. Глюкометр Контур Плюс Уан продемонстрировал высокую точность в лабораторных и клинических условиях, превосходя требования к точности глюкометров стандарта ISO 15197:2013 [36]. Наличие технологии «Второй шанс» позволяет повторно измерить уровень глюкозы в крови с помощью той же тест-полоски в течение 60 с, если первого образца крови недостаточно. Функция «Умная подсветка» моментально информирует пациента, что измеренное показание уровня глюкозы в крови находится в пределах (зеленый цвет), выше (желтый) или ниже (красный) целевого диапазона. Данные, полученные при измерении уровня глюкозы глюкометром Контур Плюс Уан, сохраняются на облачном сервере Contour Cloud.

В целом пациенты высоко оценивают удобство использования глюкометра Контур Плюс Уан и отмечают понятную инструкцию, простоту выполнения тестирования и понятные результаты измерений [29]. При новой коронавирусной инфекции (COVID-19) возможности глюкометра Контур Плюс Уан и его приложения Контур Диабитис позволяют пациентам с СД как можно больше оставаться дома и решать целый ряд вопросов со своим лечащим врачом дистанционно.

Подготовлено по материалу: Трухан Д.И., Голошубина В.В., Викторова И.А. Нарушение углеводного обмена после перенесенной новой коронавирусной инфекции (COVID-19): акцент на контроль уровня гликемии. Клинический разбор в общей медицине. 2022; 5: 60–67. DOI: 10.47407/kr2022.3.5.00164

Недостаточное соблюдение врачебных рекомендаций или неприверженность терапии имеет как клинические, так и экономические аспекты, препятствуя успеху терапии, продлевая течение заболеваний, увеличивая риск госпитализаций, осложнений и смертности [1–4]. Избыточное использование дорогостоящей стационарной помощи на 33–65% является следствием слабой приверженности амбулаторным режимам лечения [5].

Несмотря на достигнутые успехи в области изучения этиологии, патогенеза, особенностей течения различных заболеваний, определения риска развития осложнений, выявления наиболее эффективных и безопасных методов лечения, обоснования целей терапии, многие задачи в лечении и профилактике хронических болезней и их осложнений так и остаются недостижимыми, в том числе в связи с низкой приверженностью пациентов назначаемой терапии.

Результаты целого ряда исследований подтверждают, что низкая приверженность является одной из значимых причин снижения эффективности терапии, качества жизни пациентов, повышения затрат на лечение, увеличения риска развития различных осложнений, ухудшения прогноза заболевания и жизни.

По оценкам специалистов, долгосрочная приверженность любому лечению, независимо от заболевания, низкая и не превышает 50%. Тем не менее наиболее уязвимыми в отношении неудовлетворительной приверженности лечению являются пациенты с хроническими заболеваниями, протекающими малосимптомно или бессимптомно, требующими длительного (нередко пожизненного) выполнения врачебных рекомендаций.

По данным некоторых исследований и систематических обзоров, за последние 30 лет в принципе отмечается стагнация в изучении проблемы приверженности, поэтому большинство задач, связанных с ней, до настоящего времени так и остаются нерешенными, а ключевым звеном проблемы приверженности по-прежнему остается пациент.

Существующие методы оценки приверженности терапии подразделяются на прямые и косвенные.

К прямым методам диагностики приверженности относятся непосредственное наблюдение и врачебный контроль приема пациентом лекарственного препарата, измерение концентраций препаратов и их метаболитов в различных биологических средах (моча, кровь, слюна и др.). Современным прямым методом диагностики приверженности является система мониторинга приема лекарственных препаратов, состоящая из принимаемого внутрь микросенсора, который активируется в желудочном соке, и наружного датчика, регистрирующего сигналы этого микросенсора.

Прямые методы сложны для применения в рутинной клинической практике и поэтому редко в ней используются. Эти методы дороги, к тому же в связи с целым рядом этико-правовых моментов обычно доступны и применимы только в рамках клинических исследований, в которых получено согласие пациента на забор у него биологического материала, введение микросенсора и прочие процедуры.

К косвенным способам оценки приверженности относятся анкетирование, опрос, интервьюирование больных, оценка дневников самоконтроля пациентов, подсчет использованного препарата, учет выписанных и реализованных рецептов, оценка различных физиологических маркеров и клинического ответа пациентов, использование встроенных электронных «чипов» в упаковки препарата – Medication Events Monitoring System (MEMS).

Современная Цифровая исследовательская платформа для наблюдения и коррекции приверженности пациентов назначенной терапии RxObservatory, свидетельство о государственной регистрации Программы для ЭВМ №2022684173 от 12.12.2022, относится к косвенным методам оценки приверженности терапии.

Цереброваскулярные заболевания (ЦВЗ) – одна из важных проблем современного здравоохранения, они связаны с тяжелыми последствиями для здоровья населения и остаются ведущей причиной инвалидизации, существенно снижающей качество жизни больных [6, 7]. В структуре ЦВЗ ведущее место занимает хроническая ишемия мозга (ХИМ), она составляет 60–75% от всех ЦВЗ [8]. В 2017 г. в России больных с ХИМ было зарегистрировано около 5% населения страны [9].

Безусловно, среди существующих в настоящее время методов терапии ХИМ особое место занимает медикаментозное лечение. Помимо терапии, применяемой для коррекции факторов сердечно-сосудистого риска, одним из перспективных направлений в лечении пациентов с ХИМ является нейропротекция, в частности использование антиоксидантных препаратов, обладающих выраженными антигипоксантными, мембранопротекторными свойствами и ноотропным действием. Их применение препятствует развитию локальной воспалительной реакции, повреждению нейронов за счет подавления свободнорадикальных процессов [10]. Одним из отечественных представителей данной группы препаратов является этилметилгидроксипиридина малат – Этоксидол (АО «Валента Фарм»). В его состав входит малат, который обладает рядом преимуществ: при гипоксии малат подвергается метаболизму с образованием аденозинтрифосфата; он способен обратимо перестраиваться, в результате чего клетка продолжает получать энергию даже в отсутствие кислорода; малат обладает высокой биодоступностью [11]. Одно из вспомогательных веществ в составе Этоксидола – деанол (ацеглумат), который является аналогом естественных метаболитов головного мозга (γ-аминомасляная кислота, глутаминовая кислота), оказывает ноотропный эффект и усиливает нейрометаболическое действие Этоксидола [11]. Этоксидол обладает мощным протективным действием, повышая резистентность организма к воздействию различных повреждающих факторов, способствует сохранению структурно-функциональной организации биомембран, транспорта нейромедиаторов. Препарат уменьшает агрегацию тромбоцитов, ингибирует перекисное окисление липидов, улучшает кровоток в зоне ишемии и влияет на концентрацию метаболитов окислительного стресса.

Цель исследования

Целью настоящего исследования явилось выяснение степени влияния использования цифровой платформы RxObservatory на приверженность терапии препаратом Этоксидол у пациентов с ХИМ и степень вовлечения в курс терапии.

Материалы и методы

Исследование проводилось при помощи цифровой исследовательской платформы RxObservatory у пациентов c ХИМ трех московских городских поликлиник (ГП №2, ГП №22 и ГП №218) в рамках гранта Московского центра инновационных технологий в здравоохранении. В ходе пилотного проекта врачи, в количестве 45 специалистов, регистрировали пациентов на платформе, подключали в процесс наблюдения исполнением врачебных рекомендаций, связь с пациентом в течение всего срока терапии осуществлялась платформой автоматически, что является отличительной чертой проекта при помощи адресной рассылки анкет приверженности на телефон пациента (MMAS-4, SEAMS). По Morisky Medication-Taking Adherence Scale-MMAS-4 – каждый отрицательный ответ оценивается в 1 балл. Пациенты, набравшие 4 балла, считаются полностью приверженными терапии, 1–2 балла – не приверженными, 3 балла – недостаточно приверженными, с риском перехода в группу не приверженных лечению. Пациенты на приеме информировались врачами о необходимости заполнять цифровые анкеты. Анкеты для оценки приверженности рассылались пациентам на 4, 8 и 14-й дни с момента начала терапии. Исследование длилось с 28.09.2022 по 11.11.2022, за это время были включены 460 пациентов. Пациенты не распределялись в группы, критериями включения были: пол мужской и женский, возраст >45 лет, диагноз ХИМ, показания к применению антиоксидантной терапии – препарата Этоксидол (этилметилгидроксипиридина малат).

Результаты и обсуждение

Результаты заполненных анкет по приверженности пациентов назначенному лечению регистрировались платформой RxObservatory автоматически, после чего обрабатывались вручную. В ходе анализа было установлено, что доля пациентов полностью приверженных назначенному лечению составила от 43 до 58 % (50,5% в среднем).

После проведенных опросов врачей (43 специалиста) в ходе тестирования получили следующие данные: 41% всех врачей считают, что платформа позволяет видеть реальную картину выполнения пациентом врачебных назначений, 63% врачей высказались, что использование платформы в рутинной практике поможет регистрировать факт начала назначенной терапии и повысить приверженность терапии, 74% опрошенных врачей заявили, что готовы использовать платформу в практике. Нежелательных явлений на терапии препаратом Этоксидол зарегистрировано не было.

Выводы

В настоящее время разработано и изучено множество терапевтических стратегий, которые могут повысить приверженность терапии. Разработанная программа ЭВМ «Цифровая исследовательская платформа для наблюдения и коррекции приверженности пациентов назначенной терапии RxObservatory» может использоваться ЛПУ в целях дистанционного амбулаторного наблюдения за ходом терапии. Данное IT-решение позволит своевременно оценить риски, которые могут возникнуть при несоблюдении пациентом врачебных рекомендаций, и вовремя скорректировать лечение, если наблюдаются нежелательные явления, что в целом положительно скажется на качестве оказания медицинской помощи. Также IT-решение синергирует с текущими программами дистанционного диспансерного наблюдения, проводимыми в г. Москва, и может являться составляющей таких программ в части наблюдения и управления приверженностью терапии пациента, включенного в диспансерное наблюдение.

Практическая ценность внедрения такого решения заключается в возможности получения реальных данных от пациента, находящегося на амбулаторном лечении. Использование разработанной информационной системы позволит автоматизировать процессы связи с пациентами и значительно оптимизировать временной ресурс врачей и среднего медицинского персонала.

Частота образования мочевых камней во время беременности варьируется от 1/200 до 1/2000, что не отличается от показателей у небеременных женщин. МКБ чаще встречается во II или III триместре беременности. Предрасполагающими к образованию камней факторами во время беременности считают расширение мочевыводящих путей из-за сдавления мочеточника растущей маткой, расслабляющий гладкие мышцы эффект прогестерона и инфекцию. Кроме того, физиологический гидронефроз, образующийся в правой (до 90%) и левой (до 67%) почке во время беременности приводит к застою мочи, образованию камней и нередко к постановке ошибочного диагноза.

Во время беременности симптомами МКБ становятся почечная колика или боль неясной этиологии, а также гематурия и лихорадка. Первоначальный диагноз может быть установлен на основании характерной клинической картины, но примерно у 28% беременных ситуация иногда ошибочно диагностирутся как дивертикулит, аппендицит или отслойка плаценты.

Ультразвуковое исследование используется в качестве основного диагностического теста у беременных с подозрением на МКБ. Трансвагинальное ультразвуковое исследование обладает более высокой чувствительностью для выявления камней в дистальных отделах мочеточника и для проведения дифференциальной диагностики между патологической обструкцией и физиологическим гидронефрозом. Для обследования также задействуют магнитно-резонансную урографию и внутривенную пиелографию.

Лечение МКБ во время беременности весьма затруднено из-за потенциального риска для матери и плода большинства терапевтических мероприятий. Основными осложнениями являются преждевременные роды и преждевременный разрыв плодных оболочек. К другим осложнениям относят обструктивную уропатию, гипертонию, повышенную частоту кесарева сечения и преэклампсию.

Важной задачей настоящей работы стала оценка эффективности и безопасности современных методов лечения МКБ во время беременности. Были рассмотрены:

• медикаментозная терапия;
• трансуретральная литотрипсия с использованием пневматики или лазера;
• временные методы лечения: стенты мочеточника, уретероскопическое удаление камней, экстракорпоральная ударно-волновая литотрипсия или чрескожная нефролитотомия.

Оценивали в общей сложности 2852 истории болезни беременных в возрасте 16–44 лет на сроке гестации 9–38 нед. Женщины в основном жаловались на коликообразные боли или боли в животе и боку, гематурию, тошноту и рвоту, болезненное мочеиспускание, лихорадку.

В случае отсутствия показаний к острому вмешательству Американская урологическая ассоциация (American Urological Association, AUA) рекомендует начинать ведение больных с консервативных методов. Согласно полученным результатам, консервативное лечение (тамсулозином или блокаторами кальциевых каналов – предполагалось, что эти препараты обладают достойным профилем безопасности в качестве терапии МКБ во время беременности) оказалось эффективным у 54% пациенток. Установка стента оказалась эффективной у 79,9% беременных.

Инструментальное удаление камней полностью избавило от болезни 95,4% женщин. Пневматическая или лазерная литотрипсия оказалась эффективной у 88,5% больных. Интересно, что экстракорпоральная ударно-волновая литотрипсия, проведенная в I триместре беременности, была эффективна у всех пациенток, получивших такое лечение, при этом осложнений при его проведении выявлено не было.

В целом, осложнения при всех указанных в исследовании методах терапии составили менее 10%. Однако необходимы дальнейшие исследования, чтобы прийти к какому-либо однозначному выводу.

О других результатах читайте здесь: Salehi-Pourmehr H, Tayebi S, DalirAkbari N et al. Management of urolithiasis in pregnancy: A systematic review and meta-analysis. Scand J Surg 2023 Jan 24:14574969221145774. DOI: 10.1177/14574969221145774. Epub ahead of print. PMID: 36692055.

Возможности ухода за младенцами в стационаре

Крайне важны связь матери и ребенка и сохранение грудного вскармливания даже в условиях больницы.

Изменение бактериального спектра

С 1980-х годов произошли изменения бактериального состава благодаря многим фактором, например, улучшению пренатального скрининга на стрептококк и активной иммунизации против Streptococcus pneumoniae. Усиленная обработка пищевых продуктов, возможно, привела к снижению инфицированности Listeria monocytogenes в этой возрастной группе. Современные исследования показывают, что наиболее распространенным микроорганизмом, вызывающим бактериемию, стала кишечная палочка, в то время как стрептококки группы В остаются наиболее распространенной причиной менингита у детей. Сегодня наблюдается сдвиг от грамположительной палитры микробиоты к грамотрицательной, что обусловливает замену диагностических тестов, необходимых для принятия решений о ведении пациентов и выбора противомикробных препаратов.

Маркеры воспаления

Из-за смены микробного состава уже не так важны показатели количества лейкоцитов и нейтрофилов. Более современным подходом считается определение С-реактивного белка (СРБ), маркеров воспаления (МВ), вырабатываемых в ответ на инфекцию, и множество других показателей – например, прокальцитонина. Его уровень растет в ответ на повреждения тканей, он более специфичен в отношении бактериальных инфекций, чем другие маркеры, и быстрее достигает аномальных значений. Прокальцитонин может стать наиболее точным показателем для стратификации риска.

Рекомендовано условно разделить пациентов с лихорадкой на 3 возрастные категории, подходы к ведению которых могут несколько отличаться.

Лабораторные показатели воспаления у этой группы пациентов считаются повышенными при следующих показателях:

1. прокальцитонин >0,5 нг/мл;
2. СРБ>20 мг/л
3. абсолютное число нейтрофилов (>4 тыс/мкл в сочетании с данными по прокальцитонину или >5,2 тыс/мкл изолированно).

Детям этой возрастной группы рекомендовано провести обследование на наличие септических осложнений, назначить парентеральные противомикробные препараты и наблюдать детей в стационаре. В ликворе важно подсчитать количество клеточных элементов, провести окраску бактериальной культуры по Граму, исследовать концентрацию глюкозы, белка. Следует учитывать вероятность наличия инфекции вируса простого герпеса (ВПГ) в случае, если у матери наблюдается ВПГ-ассоциированное поражение гениталий или появление лихорадки за 48 ч до и через 48 ч после родов, а также у младенцев с пузырьковыми высыпаниями, судорогами, гипотермией, язвами на слизистых оболочках, плеоцитозом ликвора при отсутствии положительного результата окрашивания по Граму, лейкопенией, тромбоцитопенией или повышенным уровнем аланинаминотрансферазы. Для уточнения диагноза стоит провести полимеразную цепную реакцию (ПЦР) ликвора и крови, ПЦР отделяемого с поверхности слизистой оболочки рта, носоглотки, конъюнктивы и заднего прохода и уточнить уровень аланинаминотрансферазы.

Необходимо исследовать уровень прокальцитонина (аномальным считается уровень >0,5 мг/мл), СРБ (>20 мг/л), уровень нейтрофилов (>4 тыс/мкл в сочетании с данными по прокальцитонину или >5,2 тыс/мкл изолированно). Перед введением противомикробных средств стоит провести люмбальную пункцию (ЛП), поскольку интерпретация состава ликвора после введения противомикробных средств может быть затруднена. В нескольких исследованиях показано, что риск развития менингита у детей в возрасте от 22 до 28 дней ниже, чем у детей в возрасте до 22 дней, поэтому в некоторых случаях клиницисты могут отложить пункцию и назначить противомикробные препараты, признавая потенциальный риск развития менингита.

Ребенок может лечиться дома, если родители и врач могут обеспечить следующие условия: возможность круглосуточной телефонной связи, транспортную доступность стационара, готовность родителей наблюдать ребенка и незамедлительно сообщать об изменениях в состоянии его здоровья.

Лабораторные показатели этого возраста схожи с предыдущим возрастным интервалом. Варианты ведения пациентов могут быть следующими:

1. наблюдать ребенка в течение определенного времени и в зависимости от клинического состояния повторить ЛП и/или продублировать другие лабораторные показатели;
2. начать эмпирическое введение противомикробных препаратов и провести повторную оценку состояния через 24 ч на основе клинической реакции ребенка и результатов посева крови;
3. если в ликворе содержится кровь или ранее принимались противомикробные препараты, картину можно дополнить ПЦР-исследованием.

Большинство детей в возрасте от 29 до 60 дней с нормальными лабораторными результатами могут наблюдаться дома. Однако, если нет возможности наблюдения за ребенком, его стоит госпитализировать.

Источник: Robert H Pantell, Kenneth B Roberts, William G Adams et al. Woods, SUBCOMMITTEE ON FEBRILE INFANTS; Clinical Practice Guideline. Evaluation and Management of Well-Appearing Febrile Infants 8 to 60 Days Old. Pediatrics August 2021; 148 (2): e2021052228. DOI: 10.1542/peds.2021-052228