Наиболее частые коморбидные заболевания, влияющие на течение и исход респираторных инфекций:

• сердечно-сосудистые заболевания (сердечная недостаточность (СН), ишемическая болезнь сердца (ИБС) в различных проявлениях, цереброваскулярные заболевания)
• хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ)
• сахарный диабет (СД)
• ожирение

ХСН относится к одной из частых коморбидностей, влияющих на развитие, течение и исход ИНДП, в частности внебольничной пневмонии (ВП).

С учетом влияния существующих у больных заболеваний на развитие, течение и исход инфекций нижних дыхательных путей (ИНДП), т.е. наличия патогенетических связей между имеющимися патологическими процессами, более оправданным при обсуждении данной проблемы использовать термин коморбидность.

Основные особенности «патологического содружества» ИНДП с коморбидной патологией, вырастающие в особые клинические проблемы:

• диагностика ИНДП
• этиологическая структура ИНДП
• течение и прогноз ИНДП (тяжесть, ответ на лечение, частота и характер осложнений, летальность)
• течение коморбидных заболеваний
• лечение ИНДП и коморбидной патологии

Уже на этапах диагностики ИНДП у коморбидных пациентов могут возникать диагностические сложности в распознавании инфекционного процесса (пневмонии, инфекционного обострения ХОБЛ).

Первыми проявлениями респираторной инфекции нередко являются усугубление признаков:

• хронической сердечной недостаточности (ХСН)
• цереброваскулярной патологии (ЦВЗ)
• когнитивных нарушений
• декомпенсация СД
• усиление выраженности бронхиальной обструкции

Этим может объясняться сложность своевременного распознавания ИНДП в подобных клинических ситуациях.

Так, большинство исследований свидетельствуют о более тяжелом характере течения заболевания и повышенной летальности от ИНДП у больных различной коморбидностью. Показано, что у больных гриппом A с наличием любой коморбидности тяжелый дистресс-синдром развивается в 3–4 раза чаще, а летальность от пневмонии значительно выше у больных различным типом коморбидности.

Летальность больных пневмонией при наличии коморбидности и ее отсутствии (%)

При анализе течения и прогноза коронавирусной инфекции (COVID-19) показано влияние наличия коморбидности на течение инфекционного заболевания:

• время достижения конечных точек – госпитализация в отделение реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ)
• искусственная вентиляция легких (ИВЛ)
• смерть

Причем выявлена отчетливая зависимость достижения конечных точек от числа коморбидных заболеваний.

Неизбежны и терапевтические проблемы ведения коморбидных пациентов с ИНДП, такие как:

• выбор антибиотика
• особенности фармакокинетики в зависимости от характера коморбидности
• риск лекарственных взаимодействия
• лечение коморбидной патологии

ХОБЛ

Клинический опыт в период пандемии COVID-19 показал, что ХОБЛ является одним из типов коморбидности, прогнозирующих тяжелое течение COVID-19. Так, при анализе влияния различных типов коморбидности на течение заболевания у 1590 больных COVID-19 показано более раннее достижение сроков конечных точек (госпитализация в ОРИТ, ИВЛ, смерть) среди больных с наличием ХОБЛ. В другом исследовании показано, что при наличии ХОБЛ, наблюдается более тяжелое течение инфекции SARS-CoV-2, более частая госпитализация в ОРИТ и необходимость ИВЛ, а также повышенная летальность

На что обратить внимание!

Ингаляционные глюкокортикостероиды (ИГКС) как фактор риска пневмонии у больных ХОБЛ.

Особая форма коморбидности - прием различных лекарственных препаратов, вызывающих нежелательные побочные эффекты, которые становятся факторами риска развития, течения и прогноза ряда заболеваний, в частности ИНДП.

Иллюстрацией такой коморбидности является повышенная склонность к развитию инфекций у больных, леченных глюкокортикоидами, иммунодепрессантами, цитостатиками. Особенно неблагоприятную роль в отношении повышенного риска инфекций (бактериальные и грибковые инфекции, туберкулез) имеют глюкокортикоиды. С введением в клиническую практику ИГКС обсуждается их взаимоотношение с ИНДП (ятрогенная коморбидность).

В одном из исследований в абсолютном выражении показано, что у одного из 47 пациентов с ХОБЛ при использовании ИГКС в течение 1 года развивается пневмония, связанная с применением препарата. Среди больных ХОБЛ с развитием пневмонии и при ее отсутствии число лиц, принимавших ИГКС, составило 74 и 48% соответственно, что позволяет считать лечение ИГКС одним из факторов риска развития ВП у больных ХОБЛ. На таких пациентов стоит обратить особое внимание в период пандемии.

САХАРНЫЙ ДИАБЕТ

Особенности респираторных инфекций у больных СД:

• высокая частота инфекций, вызываемых S. aureus, грамнегативными микроорганизмами и M. tuberculosis
• более частая (трехкратное увеличение) колонизация носоглотки S. aureus
• более частая бактериемия при пневмококковой пневмонии и смертность от нее
• более частое развитие бактериальной пневмонии и смертность от нее во время эпидемий гриппа

Согласно исследования, показатели 30-дневной летальности от пневмонии среди больных СД 2-го типа были выше, чем у пациентов без СД. Более того, достоверное повышение летальности от пневмонии у больных СД наблюдалось также в течение 90 дней. В данном исследовании выявлена зависимость показателей летальности от тяжести коморбидности, оцениваемой по индексу Чарльсона.

Среди больных COVID-19 с наличием СД чаще возникали показания к госпитализации в ОРИТ по сравнению с пациентами без СД и регистрировалась более высокая летальность по сравнению с пациентами без СД аналогичного возраста. Данные метаанализа о роли коморбидности при инфекции SARS-CoV-2 свидетельствуют о более тяжелом ее течении, частой госпитализации в ОРИТ и использования ИВЛ, а также повышенной летальности у больных с наличием СД [13].

Такие пациенты нуждаются в разъяснении тяжести их заболевания и важности профилактических мер во время пандемии. Контроль таких пациентов может помочь снизить заболеваемость.

ОЖИРЕНИЕ (ОЖ)

Хорошо известные при ОЖ коморбидные состояниями:

• СД
• метаболический синдром
• артериальная гипертония
• синдром ночного апноэ
• остеоартроз
• некоторые злокачественные опухоли

Поэтому, за последние 20 лет накапливается все больше данных о более высокой частоте различных инфекций среди больных морбидным ОЖ.

Ассоциация ОЖ и инфекций породила новую концепцию о возможной роли инфекции в развитии ОЖ, что послужило поводом для экспериментальных исследований, в которых получены интересные данные о роли аденовируса 36 (Аdv36) в развитии ОЖ у животных.

При наличии ОЖ:

• нарушается механика дыхания (рестриктивные нарушения)
• уменьшаются легочные объемы
• увеличивается работа дыхательных мышц
• ухудшаются показатели объема форсированного выдоха за 1 с и вентиляционно-перфузионные отношения
• чаще развиваются синдром ночного апноэ и тромбоэмболии легочной артерии

Синдром ночного апноэ у пациентов с ОЖ ассоциируется с аспирацией, являющейся фактором риска аспирационной пневмонии, особенно в послеоперационном периоде.

Это может быть обусловлено:

• большим объемом и низким рН аспирированного желудочного содержимого натощак
• повышением внутрибрюшного давления
• более высокой частотой гастроэзофагеального рефлюкса у больных ОЖ

Избыточная масса тела оказалась фактором риска респираторных инфекций у лиц разных возрастных групп.

Так, у детей с индексом массы тела (ИМТ) ≥20 кг/м2 отмечено двукратное повышение частоты острых респираторных инфекций по сравнению с детьми, имеющими более низкие показатели ИМТ.

В эпидемиологическом исследовании, охватившем 26 429 мужчин и 78 062 женщин, показана прямая связь между ИМТ и риском заболевания ВП у женщин, причем как женщины, так и мужчины, прибавившие в массе тела 18 кг и более, заболевали пневмонией в 2 раза чаще по сравнению с лицами, поддерживающими свою массу тела на нормальном уровне.

ОЖ фигурирует как один из факторов риска госпитальной летальности больных гриппом А (Н3N2) и В.

Помните, наличие коморбидной патологии у больных ИНДП оказывает существенное влияние на течение, развитие и тяжесть осложнений, а также прогноз заболевания. Клиническое значение коморбидности в развитии, течении и исходе ИНДП убедительно продемонстрировано у больных COVID-19

Подробней можно изучить в статье: Дворецкий Л.И. Инфекции нижних дыхательных путей у коморбидных пациентов. Клинический разбор в общей медицине. 2020; 1: 29–34. DOI: 10.47407/kr2020.1.1.00005

Только статины?

Недавно были завершены несколько важных плацебоконтролируемых клинических исследований, которые показали, что добавление к терапии статинами эзетимиба или антипропротеина конвертазы субтилизин/кексин типа 9 (PCSK9) моноклональных антител приводит к дополнительному уменьшению риска развития сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) атеросклеротического генеза.

Кроме этого, результаты этих исследований свидетельствуют о том, что чем ниже уровень ХС ЛНП, тем ниже риск сердечно-сосудистых событий (ССС) в будущем. Помимо этого, изучение клинической безопасности таких очень низких значений ХС ЛНП дало очень обнадеживающие результаты, хотя требуется наблюдение в течение более длительного периода времени.

ХС липопротеинов высокой плотности

Клинические исследования свидетельствуют о том, что применение доступных в настоящее время лекарственных препаратов не приводит к снижению риска ССЗ атеросклеротического генеза. Появились новые данные, касающиеся накопления апо-содержащих ремнантных частиц в стенке артерий и их прямого влияния на атеросклероз. И вишенкой на торте стало то, что результаты клинических исследований с применением менделевской рандомизации продемонстрировали важнейшую роль ХС ЛНП и других апоВ-содержащих липопротеинов, богатых ХС, в формировании атеросклеротической бляшки и развитии последующих ССС.

Можно сделать вывод, что нет больше “гипотезы о роли ХС ЛНП”, но существует установленные факты:

• повышенный уровень ХС ЛНП имеет причинноследственную связь с ССЗ атеросклеротической этиологии
• максимально возможное снижение уровней ХС ЛНП и других липопротеинов, содержащих апоВ, приводит к уменьшению ССС.

Новые рекомендации, новые и пересмотренные концепции

Классы рекомендаций

Новые/пересмотренные концепции

Более интенсивное снижение ХС ЛНП у пациентов, относящихся к различным категориям риска

• Для вторичной профилактики пациентам очень высокого риска рекомендуется снижать ХС ЛНП, как минимум, на ≥50% от исходного уровня, а рекомендованные целевые показатели ХС ЛНП составляют <1,4 ммоль/л (<55 мг/дл).
• Для пациентов, имеющих ССЗ атеросклеротического генеза, которые перенесли второе сосудистое событие в течение 2 лет (не обязательного того же характера, что и первое событие) на фоне приема максимальной переносимой дозы статина, целевым уровнем ХС ЛНП может быть показатель <1 ммоль/л (<40 мг/дл).
• При первичной профилактике пациентам группы очень высокого риска, не имеющих СГХС, рекомендуется снижение ХС ЛНП, как минимум, на ≥50% от исходного уровня, а рекомендованные целевые показатели ХС ЛНП составляют <1,4 ммоль/л (<55 мг/дл). Лицам очень высокого риска (не имеющим ССЗ атеросклеротического генеза при наличии других ФР) рекомендованы такие же целевые значения ХС ЛНП при проведении первичной профилактики. 
• Пациентам высокого риска рекомендуется снижение ХС ЛНП, как минимум, на ≥50% от исходного уровня, а рекомендованные целевые показатели ХС ЛНП составляют <1,8 ммоль/л (<70 мг/дл).
• Для пациентов группы умеренного риска целевые показатели ХС ЛНП составляют <2,6 ммоль/л (<100 мг/дл).
• Для лиц, относящихся к группе низкого риска, целевые показатели ХС ЛНП составляют <3,0 ммоль/л (<116 мг/дл).

Подготовлено по статье: 2019 ESC/EAS GUIDELINES FOR THEMANAGEMENT OF DYSLIPIDAEMIAS: LIPID MODIFICATION TO REDUCE CARDIOVASCULAR RISK. Mach F., Baigent C., Catapano A.L., Koskinas K.C., Casula M., Badimon L., Chapman J.M., De B.G.G., Delgado V., Ference B.A., Graham Ia.M., Halliday A., Landmesser U., Mihaylova B., Pedersen T.R., Riccardi G., Richter D.J., Sabatine M.S., Taskinen M.R., Tokgozoglu L. et al. Russian Journal of Cardiology. 2020. Т. 25. № 5. С. 121-193.

Медицинские проблемы, связанные с алкоголем, объединяются в две категории:

• расстройства употребления алкоголя (злоупотребление алкоголем и алкогольная зависимость - преимущественная компетенция наркологов и психиатров)
• расстройства, вызванные алкоголем (совокупность соматических, неврологических и психических нарушений, связанных с его чрезмерным потреблением- предмет деятельности врачей многих специальностей, включая гастроэнтерологов, кардиологов, неврологов и хирургов).

15% госпитализированных пациентов обнаруживают расстройства, непосредственно вызванные чрезмерным употреблением алкоголя. Еще 15% пациентов превышают пределы безопасного потребления либо обнаруживают другие медицинские проблемы, связанные с алкоголем.

По данным Глобального отчета ВОЗ (2018 г.) о влиянии алкоголя на здоровье, примерно 3 млн ежегодных смертей во всем мире связано с его употреблением.

Распространение коронавирусной инфекции во многих странах, в том числе в США, государствах Евросоюза и Российской Федерации, сопровождается увеличением потребления алкоголя.

Вероятные причины этого роста включают психотравмирующие факторы, связанные с пандемией:

• опасность заражения и страх за близких;
• санитарные ограничения;
• вынужденное продолжительное совместное пребывание людей в условиях карантина либо, напротив, социальное отчуждение и одиночество;
• трудности в получении медицинской помощи при расстройствах, не связанных с коронавирусом;
• финансовые и экономические трудности;
• неопределенность эпидемиологических и экономических прогнозов.

Уменьшение или прекращение торговли спиртными напитками вследствие закрытия магазинов, баров и ресторанов привело к бурному росту продаж алкоголя в интернет-магазинах многих западных стран.

Сообщают, что многие жители Великобритании в ответ на закрытие пабов и ресторанов создавали домашние запасы спиртных напитков, и за первую неделю карантина продажи алкоголя выросли на 67%, при том что общий объем продаж в супермаркетах увеличился всего на 43%.

Увеличение потребления алкоголя в студенческой среде стало итогом перехода на дистанционное обучение.
В Великобритании наблюдение 1958 студентов показало связь между степенью увеличения потребления алкоголя, с одной стороны, и симптомами депрессии и тревоги, с другой, а также обратное соотношение между количественными показателями потребления алкоголя и уровнем социальной поддержки.

Что ждет наших пациентов?

Систематическое поступление алкоголя в организм сопровождается нейроадаптивными изменениями в проводящих путях, связанных со стрессом и системой награды, с последующей дисфункцией гипоталамо-гипофизарно-адреномедуллярной оси, нарушением обмена кортизола и недостаточной эмоциональной регуляцией.
Эти возникающие нейроадаптивные сдвиги приводят к повышенной потребности в алкоголе под влиянием стресса, в том числе вызванного продолжительной изоляцией.

Помимо вреда, наносимого своему здоровью, во многих странах отмечается ассоциация между ростом потребления алкоголя и учащением случаев домашнего насилия в период пандемии.

Обратите внимание на своего пациента.
С точки зрения гепатологии особой опасности подвергаются пациенты с расстройствами употребления алкоголя и алкогольным поражением печени, в связи со снижением у них иммунитета, повышенной склонности как к инфицированию коронавирусом, так и тяжелому течению коронавирусной инфекции, в том числе со смертельным исходом.

Помощь пациентам с алкогольными расстройствами осложняется затрудненным доступом к медицинским ресурсам, не связанным с COVID-19 и социальной изоляцией, приводящей к психологической декомпенсации, увеличению потребления алкоголя и рецидивам алкогольной зависимости.
Прогнозируется резкий рост рецидивов алкоголизма и алкогольной болезни печени с повышением удельной доли ее тяжелых форм, а также увеличение числа новых пациентов с алкогольными расстройствами и их поступления в клиники после завершения пандемии. Поэтому, стоит обратить внимание на пациентов на приеме любого специалиста поликлиники!

В первом номере DigitalDoctor вы найдете анкету, которая поможет заподозрить заболевания печени у Вашего пациента.

Уже сейчас нужно принимать меры, использовать телемедицину и максимальный охват пациентов для обуздания ожидаемой волны алкогольной заболеваемости и последующей госпитализации.

Драматическое повышение случаев тяжелой отмены алкоголя, галлюцинаций и алкогольного делирия вследствие запрета продажи алкоголя и закрытия многих медицинских служб было отмечено вскоре после введения локдауна в Индии.
Именно негативный опыт Индии показал, что отсутствие доступа к алкоголю в условиях карантина и отсутствие возможности получения врачебной помощи способно приводить к неожиданным трагическим последствиям.
Весной 2020 г. в штате Керала на юго-западе Индии зарегистрированы 6 суицидов у пациентов с тяжелым состоянием отмены алкоголя; причиной трагедии стало почти повсеместное закрытие винных магазинов при одновременном отсутствии специализированной медицинской помощи. К 5 мая суицидов стало уже 23 и еще несколько человек пытались покончить с собой. Самоубийства зарегистрированы в Керале и трех других штатах юга Индии; все погибшие были мужчинами в возрасте 28–70 лет, и 15 из них покончили с собой в течение первых 7 дней изоляции.

Стоит обратить внимание, что суицидальному поведению способствуют следующие факторы:

• экономический спад;
• затрудненный доступ к психологической и медицинской помощи
• облегченный доступ к средствам самоубийства;
• неадекватное освещение проблемы пандемии в средствах массовой информации, повышение уровня тревоги и панические настроения;
• конфликты, пренебрежение и насилие в межличностных отношениях;
• безработица, бедность;
• одиночество и безнадежность

Перечисленные переменные способствуют росту депрессии, тревоги, посттравматического стрессового расстройства, злоупотребления алкоголем и, в конечном счете, риска самоубийства. Снижение потребления алкоголя может в значительной степени способствовать уменьшению суицидальных рисков, связанных с пандемией.

Злоупотребление алкоголем в период пандемии COVID-19 представляет серьезную проблему мирового общественного здравоохранения, выходящую далеко за пределы наркологии и психиатрии, создает предпосылки для ухудшения психического и физического здоровья населения, способствует распространению и тяжелому течению коронавирусной инфекции и требует безотлагательного применения рациональных профилактических и терапевтических, в том числе дистанционных, вмешательств.

Подробней можно ознакомиться в статье: Сиволап Ю.П. Пандемия COVID-19 и алкоголь: проблема, выходящая за пределы наркологии и психиатрии. Клинический разбор в общей медицине. 2020; 2:

Симптомы этих заболеваний очень многообразны, но если сконцентрироваться на тех, с которыми чаще всего мужчины обращаются именно к урологу, то это будут симптомы нижних мочевыводящих путей (СНМП) и эректильная дисфункция (ЭД).

Считалось, что эти симптомы являются возрастными, но независимыми друг от друга. Работами последних лет выявлена вероятная причинно-следственная связь между заболеваниями сердечно-сосудистой системы, заболеваниями простаты и сексуальными расстройствами.

Курение, алкоголь и ЭД

Среди курильщиков ЭД встречается на 15–20% чаще, чем среди некурящих мужчин. Известно, что курение приводит к ЭД, обусловленной вазоконстрикцией и усилением патологического венозного сброса из-за выраженного уменьшения гладкомышечной мускулатуры пещеристых тел. Вероятность развития ЭД у курящих практически в 2 раза выше, чем у некурящих.

Алкоголь в больших дозах приводит к угнетению центральной нервной системы, полинейропатии, снижению полового влечения на фоне развивающегося гипогонадизма и преходящих нарушений эрекции.

Сахарный диабет и ЭД

Самое значимое с точки зрения риска развития ЭД системное заболевание, приводящее к ЭД, -сахарный диабет (СД). Это заболевание сопровождается микро- и макроангиопатией, прогрессирующей со временем. Длительный анамнез СД и высокие компенсирующие дозы инсулина – негативный фактор прогноза развития ЭД. Риск развития ЭД у пациентов, страдающих сахарным диабетом, в 3 раза выше, чем у здоровых сверстников.

Поэтому задачей врача должно являться раннее диагностирование нарушений половой сферы.

Распространенность ЭД у мужчин от 40 до 70 лет.

При обследовании мужчин от 30 до 80 лет распространенность ЭД составила 19,2%.

Доброкачественная гиперплазия простаты и ЭД

Доброкачественную гиперплазию предстательной железы (ДГПЖ) и симптомы расстройства мочеиспускания тоже нельзя рассматривать как изолированную урологическую проблему.
Симптомы, приводящие к комплексу медицинских и социальных проблем:

• учащение позывов к мочеиспусканию
• необходимость вставать ночью, чтобы опорожнить мочевой пузырь
• появление трудно сдерживаемых позывов к мочеиспусканию
• расстройства нервной и сердечно-сосудистой системы, связанное с постоянным недосыпанием, стрессами
• повышенная утомляемость
• постоянное ощущение болезни

Больные с симптомами нарушения акта мочеиспускания составляют 72,2% пациентов с ЭД.

Не секрет, что одно из популярных объяснений невысокой частоты обращений российских пациентов к урологу является страх и нерешительность, а также ожидание болезненных исследований

Исследование 525 пациентов урологического профиля

Что говорят сами пациенты?

В рамках исследования распространенности расстройств мочеиспускания и ЭД у мужчин московского региона в возрасте от 18 до 80 с 1 апреля по 31 мая 2017 г. выполнено анкетирова- ние 525 пациентов. Средний возраст пациентов - 64,2 года. 313 пациентов ответили на вопрос: «За последние 4 недели на сколько Вы были удовлетворены своей сексуальной жизнью в целом?». Положительно на этот вопрос ответили 48,4% опрошенных, т.е. чуть менее половины.

Подробней можно ознакомиться в статье: Раснер П.И., Пушкарь Д.Ю. Вопросы этиологии эректильной дисфункции у мужчин с расстройствами мочеиспускания. Клинический разбор в общей медицине. 2020; 1: 50–59. DOI: 10.47407/kr2020.1.1.00008

ПРЕПАРАТЫ В ТЕРАПЕВТИЧЕСКИХ ДОЗАХ ВЫЗЫВАЮЩИЕ ПОРАЖЕНИЯ ПЕЧЕНИ:

• Метотрексат
• НПВС 
• АСК 
• Ретинол 
• ГКС 
• Амиодарон 
• Антагонисты кальция 
• Эстрогены 
• Парацетамол 
• Верапамил 
• Тетрациклин 
• Вальпроевая кислота [6]

ОПИСАНИЕ КЛИНИЧЕСКОГО СЛУЧАЯ [6]

Больная Н.

Возраст: 66 лет

Пол: жен

Поступила в отделение онкогематологии для очередного обследования и лечения по поводу рсновного заболевания.

Основное заболевание: Макроглобулинемия Вальденстрема с секрецией парапротеина М‐каппа.

Сопутствующее заболевание:

• ИБС 
• Атеросклеротическая болезнь сердца 
• Атеросклероз аорты 
• Пароксизмальная форма фибрилляции предсердий 
• Артериальная гипертония III ст., риск 4.

АНАМНЕЗ

Сентябрь 2015

Больной себя считает с сентября 2015 г.: появилась слабость, потливость. Была определена анемия (гемоглобин до 80 г/л, увеличение СОЭ), амбулаторно лечили препаратами железа – эффект положительный.

Март 2016 г.

Вновь появились жалобы на слабость, недомогание, потливость, потерю аппетита. Была сделана миелограмма, при ИГХ исследовании – макроглобулинемия Вальденстрема, М‐градиент 12,9 г/л, иммунофиксация Iq‐M‐каппа, остеодеструкции не выявлено.

Апрель 2016 г.

С апреля проходит лечение и наблюдается в клинике профпатологии и гематологии СГМУ.

ПХТ проводилась с частотой через 1‐2мес. (R‐CHOР, монотерапия мабтерой) с положительным эффектом (М‐градиент отрицательный с марта 2017 г.).

После каждого проведенного курса ПХТ признаков поражения печени не наблюдалось.

Конец марта 2017 г.

Развитие пароксизма фибрилляции предсердий, госпитализирована в кардиологическое отделение ГКБ № 1

Кардиолог назначил амиодарон (в дозе 600 мг для купирования приступа, с дальшем переходом на поддерживающую дозу 200 мг/сут), который получала до ноября 2017 г. (7,5 месяцев).

Ноябрь 2017 г.

При очередном обследовании - повышение уровня трансаминаз, (Табл. 1)

На УЗИ ОБП патологии не выявлено

Таблица 1. Результат биохимического анализа крови от 08.11.2017 г. и Результат биохимического анализа крови от 13.11.2017 г. в сравнении с нормами значений

ОБЪЕКТИВНЫЙ ОСМОТР

• кожа сухая, с желтушным оттенком 
• «печеночных» знаков не обнаружено 
• склеры иктеричны 
• печень пальпаторно и перкуторно в пределах нормы

В анамнезе ЖКБ – оперирована, холецистэктомия

РЕЗУЛЬТАТ ОБСЛЕДОВАНИЯ

Выявлен смешанный тип лекарственного поражения печени предположительно спровоцированный кордароном:

• увеличение уровня трансаминаз более, чем в 5 раз 
• увеличение уровня щелочной фосфатазы до 1,5 норм)

ТИПЫ ЛЕКАРСТВЕННОГО ПОРАЖЕНИЯ ПЕЧЕНИ

Действия после получения таких данных:

• Отказ от очередного курса ПХТ и приема кордарона, препаратов имеющих одинаковое однонаправленное нежелательное действие – гепатотоксичность
• Назначены гепатопротекторы – адеметионин, урсодезоксихолевая кислота
• Больная выписана с рекомендациями наблюдения кардиолога, терапевта, гематолога, биохимического исследования крови в динамике с решением вопроса о дальнейшей тактике лечения

Спустя 2,5 мес. после принятых мер

Пациентка снова обследована, динамика положительная:

• исчезла желтушность кожи и иктеричность склер, 
• снизился уровень трансаминаз (АЛТ 130 Ед/л, АСТ 120 Ед/л, ЩФ 340 г/л, ГГТ 40 г/л).

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Клинический случай показывает развитие острого лекартсвенного поражения печени вследствие применения кордарона.

ФАКТОРЫ РИСКА У ПАЦИЕНТКИ СПОСОБСТВОВУЮЩИЕ РАЗВИТИЮ ЛПП:

• Пожилой возраст
• Женский пол 
• Полипрогмазия 
• Предшествующая ПХТ 
• Холецистэктомия в анамнезе

ВЫВОД:

Рекомендуется при назначении кордарона учитывать наличие сопутствующей патологии, факторов риска, способствующих ЛПП [6].