1) постпрандиальный дистресс-синдром (ПДС), для которого характерны чувство переполнения желудка после еды и/или ранее насыщение, возникающие не менее 3 раз в неделю;

2) эпигастральный болевой синдром (ЭПС), для которого характерны боль и/или жжение в эпигастрии, возникающие не реже 1 дня в неделю;

3) пациенты с сочетанием ПДС и ЭПС.

Гастропарез (ГП) – нарушение моторики желудка, которое приводит к длительной задержке пищи в желудке и появлению следующих симптомов: тошнота, рвота, раннее насыщение, чувство переполнения желудка после еды, также могут отмечаться боли в эпигастрии, вздутие живота и отрыжка. Диагноз ГП устанавливается при объективной верификации задержки опорожнения желудка при отсутствии механической непроходимости ЖКТ. Распространенность ГП в общей популяции составляет около 1,4%.

Симптомы ФД и ГП часто достаточно выражены и могут нарушать обычную деятельность пациентов.

Основными патофизиологическими механизмами ФД и ГП, связанными с нарушением моторики желудка, являются нарушение аккомодации дна желудка, антральная гипомоторика, задержка опорожнения желудка, нарушения миоэлектрической активности желудка.

Для оценки моторики желудка доступны различные методы, каждый из которых имеет свои преимущества и недостатки.

 

Диагностические методы оценки моторики желудка

Оценка аккомодации желудка	Оценка антродуоденальной моторики	Оценка опорожнения желудка	Оценка миоэлектрической активности желудка
Баростат. Пробы с водной нагрузкой. Однофотонная эмиссионная компьютерная томография. УЗИ	Антродуоденальная манометрия. Магнитно-резонансная томография	Сцинтиграфия. Дыхательные тесты на опорожнение желудка. Беспроводная капсула	Электрогастрография. Электрогастрография высокого разрешения

Оценка аккомодации желудка

• Желудочный баростат считается золотым стандартом оценки аккомодации желудка. Эффективность диагностики с помощью баростата доказана в многочисленных исследованиях. Но инвазивность, частота непереносимости пациентами, необходимость наличия специального оборудования и опытных специалистов ограничивают широкое применение данного метода.
• Пробы с водной нагрузкой – неинвазивный метод оценки нарушения аккомодации желудка. Тест с водной нагрузкой предложен в качестве диагностического биомаркера для пациентов с ФД, учитывая его высокую корреляцию с характерными симптомами ФД. Данный тест также может применяться для оценки терапевтического ответа на медикаментозное лечение у пациентов с ФД. Для широкого клинического использования проб с водной нагрузкой необходимо проведение дальнейших исследований, подтверждающих эффективность метода.
• Однофотонная эмиссионная компьютерная томография (ОФЭКТ) – это неинвазивный метод диагностики, используемый для оценки аккомодации желудка и изменений объема желудка как натощак, так и после приема пищи. Показано, что постпрандиальные изменения объема, измеренные с помощью ОФЭКТ, соответствуют измерениям объема баростата. ОФЭКТ хорошо зарекомендовала себя в качестве неинвазивного метода для оценки функции и структуры желудка. Но более широкое применение ограничено из-за ионизирующего излучения и относительно ограниченной доступности.
• УЗИ органов брюшной полости является еще одним методом, доказавшим свою эффективность для исследования аккомодации и опорожнения желудка, а также исследования гастродуоденального кровотока. Преимущества УЗИ заключаются в том, что это неинвазивный, относительно недорогой, широкодоступный метод, который хорошо переносится пациентами. Его можно использовать в сочетании с пробой с водной нагрузкой для оценки питьевой способности пациентов с ФД.

К недостаткам УЗИ относятся ограниченная чувствительность у пациентов с ожирением и при избыточном скоплении воздуха в кишечнике, а также необходимость в квалифицированном специалисте. Также отсутствуют стандартизированные значения для ультразвуковых измерений функции желудка. Необходимы дополнительные исследования для дальнейшего подтверждения его точности и надежности при оценке аккомодации желудка.

Методы оценки антродуоденальной моторики

• Антродуоденальная манометрия (АДМ) позволяет одновременно оценить моторику желудка и двенадцатиперстной кишки как натощак, так и после приема пищи. Также предполагают, что метод подходит для оценки влияния фармакологических вмешательств на гастродуоденальные моторные функции, но было проведено мало исследований по использованию АДМ для этой цели.

Отсутствие стандартизированных процедурных протоколов, инвазивность метода, невозможность измерения объемов желудка до и после приема пищи ограничивают широкое использование АДМ. По этим причинам она доступна в относительно небольшом количестве в некоторых специализированных медицинских центрах.

• Магнитно-резонансная томография (МРТ) считается более привлекательным методом оценки желудочных сокращений, чем АДМ. Преимуществами МРТ как метода оценки моторики желудка являются высокая разрешающая способность, отсутствие облучения пациента, возможность одновременной оценки сокращений и опорожнения желудка.

Основными недостатками метода являются высокая стоимость и время, необходимое для завершения сканирования и анализа, а также влияние положения тела и дыхательных движений на качество получаемых изображений.

Необходимы дополнительные исследования для всестороннего анализа данных МРТ желудка, включая дальнейшее совершенствование программного обеспечения и стандартизацию протоколов сканирования МРТ.

Оценка опорожнения желудка

Сцинтиграфия желудка считается золотым стандартом измерения скорости опорожнения желудка. Сцинтиграфическая оценка опорожнения желудка является тестом выбора, рекомендованным клиническим руководством Американского колледжа гастроэнтерологии для диагностики ГП. Преимущества сцинтиграфии в качестве клинического инструмента для измерения опорожнения желудка заключаются в том, что это относительно доступный, хорошо проверенный, неинвазивный тест, способный отображать распределение пищи после еды в желудке.

Ограничения метода связаны с радиационном облучением, отсутствием корреляции между сцинтиграфическим опорожнением желудка и основными симптомами ГП, хотя это может быть связано с адекватностью применяемого сцинтиграфического протокола, относительно длительным временем, необходимым для адекватного завершения теста, отсутствием необходимого оборудования.

• Дыхательный тест на опорожнение желудка относительно прост в выполнении и не требует облучения. Для проведения дыхательных тестов используется широкий спектр нерадиоактивных изотопов углерода 13C, добавляемых в стандартизированную жидкую (13C-ацетат или 13С-глицин) или твердую пищу (13C-октаноевая кислота). Повышение 13C выше исходного уровня в образцах выдыхаемого воздуха коррелирует со скоростью опорожнения желудка и позволяет косвенно рассчитать время опорожнения желудка.

Преимущества дыхательного теста на опорожнение желудка заключаются в неинвазивности и отсутствии радиационного облучения. Полученные образцы могут храниться в течение длительного периода времени, что позволяет проводить централизованный анализ в более позднее время.

Основным ограничением дыхательного теста является влияние сопутствующих заболеваний (патология печени, легких, мальабсорбция) на результаты.

• Беспроводная капсула подвижности дает прекрасную возможность оценить моторику всего желудочно-кишечного тракта в ходе одного исследования. Другими преимуществами беспроводной капсулы являются хорошая переносимость пациентами, отсутствие сопутствующего радиационного облучения, общая клиническая безопасность. Данный метод считается альтернативой сцинтиграфии.

Беспроводную капсулу не следует использовать у пациентов с подозрением на механическую обструкцию и с осторожностью рассматривать у пациентов с послеоперационной атонией кишечника. К ограничениям метода относится также его высокая стоимость.

Оценка миоэлектрической активности желудка

• Электрогастрография и электрогастрография высокого разрешения при правильной записи являются надежными методами, используемыми для определения электрических медленных волн желудка. Медленная желудочная волна является основным электрическим ритмом, определяющим распространение и частоту желудочных сокращений. Также записи электрогастрографии позволяют выявить влияние прокинетических препаратов на миоэлектрическую активность желудка. Выявление желудочной электрической дисритмии является физиологически важным и имеет клиническое значение.

Основным недостатком электрогастрографии является чувствительность к артефактам движения. Применение электрогастрографии высокого разрешения все еще изучается. Необходимы дополнительные исследования для преодоления технических проблем и установления клинической роли электрогастрографии высокого разрешения в диагностике нарушений моторики и оценке электрофизиологии желудка.

В настоящее время на стадии исследования находятся новые диагностические методы для оценки моторики желудка.

Например, функциональный датчик визуализации просвета (EndoFLIP), который может применяться во время эндоскопии верхних отделов желудочно-кишечного тракта для оценки пилорического диаметра и растяжимости. Также проводится исследование роли функциональной МРТ головного мозга для оценки связи измененной активности мозга с физиологическими функциями желудка. Каждый из этих методов может позволить лучше понять моторику желудка и ее вклад в патогенез и лечение таких расстройств, как ФД и ГП. Дальнейшая разработка более совершенных и менее инвазивных методов может обеспечить более широкое их применение и клиническое использование.

Источник: Wang, Y.; Chen, J.D.Z.; Nojkov, B. Diagnostic Methods for Evaluation of Gastric Motility—A Mini Review. Diagnostics 2023, 13, 803. https://doi.org/10.3390/diagnostics13040803

Последствия заражения ИППП

• Некоторые ИППП, такие как герпес, гонорея, сифилис, могут повышать риск заражения ВИЧ.
• При передаче ИППП от матери к ребенку возрастает риск мертворождения, смерти новорожденного, недоношенности, сепсиса, неонатального конъюнктивита, врожденных аномалий.
• Инфекция ВПЧ вызывает рак шейки матки, а также рак анального канала среди мужчин, практикующих секс с мужчинами.
• Вирус гепатита В может приводить к развитию цирроза и гепатоцеллюлярной карциномы.
• Гонорея и хламидиоз являются ведущими причинами воспалительных заболеваний органов малого таза и бесплодия у женщин [1].

Профилактика ИППП и борьба с ними основаны на следующих основных стратегиях.

1. Оценка риска ИППП и ВИЧ-инфекции, а также консультирование по вопросам профилактики ИППП и ВИЧ.
2. Доконтактная вакцинация против ИППП, предупреждаемых с помощью вакцин.
3. Выявление лиц с бессимптомной инфекцией и с симптомами, связанными с ИППП.
4. Эффективная диагностика, лечение, консультирование и последующее наблюдение за лицами, инфицированными ИППП.
5. Оценка, лечение и консультирование половых партнеров лиц, инфицированных ИППП.

Оценка риска ИППП и ВИЧ-инфекции

Первичная профилактика ИППП должна включать оценку поведенческого риска (т.е. оценку сексуального поведения, которое может подвергать людей риску заражения) и биологического риска (т.е. тестирование на маркеры ИППП и ВИЧ).

Консультирование по вопросам профилактики ИППП и ВИЧ-инфекции

Консультирование по профилактике ИППП и ВИЧ должно предлагаться всем подросткам и взрослым, у которых впервые установлен диагноз ИППП или заболевание было перенесено в течение предыдущего года, а также если у них было несколько половых партнеров. 

Методы первичной профилактики

Вакцинация

Вакцинация является одним из наиболее эффективных методов предотвращения передачи ВПЧ, вирусов гепатита А и В, которые также могут передаваться половым путем.

Вакцинация против ВПЧ может проводиться начиная с 9-летнего возраста и рекомендована в плановом порядке мальчикам и девочкам в возрасте 11–12 лет. В июне 2019 года. Консультативный комитет по практике иммунизации ( ACIP) рекомендовал вакцинацию против ВПЧ для всех лиц в возрасте до 26 лет, которые не были вакцинированы ранее. У некоторых взрослых в возрасте 27–45 лет, которые не были должным образом вакцинированы в соответствии с существующими рекомендациями, вакцинация против ВПЧ может быть рассмотрена.

Вакцинация против гепатита В рекомендована всем невакцинированным, неинфицированным лицам, которые ведут половую жизнь с более чем одним партнером или проходят обследование или лечение от ИППП.

Кроме того, вакцины против гепатита А и В рекомендуются:

• для мужчин, имеющих половые контакты с мужчинами;
• лиц, употребляющих инъекционные наркотики;
• лиц с хроническими заболеваниями печени;
• лиц с ВИЧ или гепатитом С, которые не болели гепатитом А или гепатитом В.

Презервативы

Мужские презервативы

При постоянном и правильном использовании мужские латексные презервативы эффективны в предотвращении передачи половым путем ВИЧ-инфекции и других ИППП. Доказано, что при постоянном использовании презервативов в гетеросексуальных отношениях, в которых один из партнеров ВИЧ-инфицирован, риск заразиться ВИЧ у неинфицированного партнера был меньше на 71–80%, по сравнению с лицами в аналогичных отношениях, в которых презервативы не использовались.  Снижая риск передачи ИППП, презервативы уменьшают риск воспалительных заболеваний органов малого таза среди женщин. Последовательное и правильное использование латексных презервативов снижает риск заражения ВПЧ и ВПЧ-ассоциированных заболеваний, генитального герпеса, сифилиса и мягкого шанкра.

Кроме латексных, существуют две другие категории презервативов:

1. полиуретановые, полиизопреновые или другие синтетические презервативы;
2. презервативы с натуральной мембраной.

Полиуретановые презервативы обеспечивают защиту от ИППП, ВИЧ и беременности, сравнимую с защитой латексных презервативов. Они могут быть альтернативой латексным презервативам при повышенной чувствительности к латексу или аллергией на него.

Презервативы с натуральной мембраной (часто называемые презервативами с натуральной кожей или презервативами из овечьей шкуры) способны предотвращать беременность, но не способны защитить от ВИЧ и других ИППП. Эти презервативы изготавливаются из слепой кишки ягненка и могут иметь поры диаметром до 1500 нм. Поры не пропускают сперматозоиды, но они более чем в 10 раз больше диаметра вируса ВИЧ и более чем в 25 раз больше диаметра вируса гепатита В. Лабораторные исследования также показали возможность передачи вирусов гепатита В, ВПГ и ВИЧ половым путем при использовании презервативов с естественной мембраной.

Женские презервативы

Женские презервативы также снижают риск беременности и ИППП, включая ВИЧ. Но считается, что они не так эффективны для защиты от ИППП, как
мужские презервативы.

Преимущества женских презервативов заключаются в том, что они:

• позволяют женщине защитить себя от беременности и ИППП, не полагаясь на мужской презерватив;
• могут быть вставлены в любом месте за несколько часов до полового акта.

Шеечные диафрагмы

В обсервационных исследованиях было продемонстрировано, что использование диафрагмы защищает от гонореи, хламидиоза и трихомониаза. Тем не менее исследование, изучающее влияние диафрагмы на риск заражения ВИЧ среди женщин в Африке, не сообщило о дополнительном защитном эффекте по сравнению с использованием только мужских презервативов. Шеечные диафрагмы не рекомендованы в качестве единственного источника защиты от ВИЧ и других ИППП.

Микробициды и спермициды для местного применения

В исследованиях изучалась роль геля тенофовир в профилактике ВПГ 2 типа и ВИЧ-инфекции, но не было продемонстрировано его эффективности.

Исследования применения вагинальных колец, содержащих дапивирин, показали некоторое снижение риска заражения ВИЧ-инфекцией. 

Спермициды, содержащие ноноксинол-9 (N-9), могут нарушать генитальный или ректальный эпителий и связаны с повышенным риском заражения ВИЧ-инфекцией. Презервативы с N-9 не более эффективны, чем презервативы без N-9. Использование контрацептивов с N-9 также было связано с повышенным риском бактериальных инфекций мочевыводящих путей среди женщин.

Безбарьерная контрацепция, женская хирургическая стерилизация и гистерэктомия

Методы контрацепции, не являющиеся механическими барьерами, не обеспечивают защиту от ВИЧ или других ИППП. Женщины, использующие методы контрацепции, отличные от презервативов, должны быть проконсультированы о мерах профилактики ИППП и ВИЧ-инфекции.

Экстренная контрацепция

Незащищенный половой акт подвергает женщин риску ИППП и незапланированной беременности. Методы экстренной контрацепции включают таблетки экстренной контрацепции или введение медьсодержащей внутриматочной спирали. Средства экстренной контрацепции не обеспечивают защиту от ИППП и ВИЧ.

Мужское обрезание

Мужское обрезание снижает риск заражения ВИЧ и некоторых ИППП у гетеросексуальных мужчин. Три рандомизированных контролируемых исследования, проведенных в регионах Африки, показали, что обрезание крайней плоти у мужчин снижает риск заражения ВИЧ на 50–60%, а также от других ИППП, включая генитальную ВПЧ-инфекцию высокого риска и генитальный герпес. Дальнейшие исследования также продемонстрировали эффективность обрезания для профилактики ВИЧ. Не существует окончательных данных, позволяющих определить, снижает ли обрезание крайней плоти заражение ВИЧ среди мужчин, имеющих половые контакты с мужчинами.

Доконтактная профилактика ВИЧ

В исследованиях сообщалось о безопасности и снижении риска заражения ВИЧ среди мужчин, имеющих половые контакты с мужчинами, при ежедневном пероральном приеме антиретровирусных препаратов с фиксированной комбинацией эмтрицитабина (FTC) и тенофовира дизопроксилфумарата (TDF) или тенофовира алафенамида (TAF).

Комбинация TDF/FTC продемонстрировала безопасность и эффективность для гетеросексуальных пар, в которых один из партнеров ВИЧ-инфицирован; но данные об эффективности применения TAF/FTC среди гетеросексуально активных женщин ограничены.

У пациентов с ВИЧ, принимающих антиретровирусную терапию, снижающую вирусную нагрузку, продемонстрировано снижение риска передачи вируса своим ВИЧ-отрицательным половым партнерам.

Доконтактная профилактика ИППП

В исследованиях сообщалось об отсутствии пользы ацикловира в предотвращении заражения ВИЧ среди лиц, серопозитивных по ВПГ-2.

В одном исследовании продемонстрировано снижение числа бактериальных ИППП при применении доксициклина перед половым актом.

Постконтактная профилактика ВИЧ и ИППП

Методы гигиены половых органов после полового контакта (например, промывание влагалища и спринцевание) неэффективны в защите от ВИЧ и ИППП и могут увеличить риск развития бактериального вагиноза.

Постконтактная профилактика приемом доксициклина 200 мг, принимаемого после незащищенного анального секса, была изучена среди мужчин, имеющих половые контакты с мужчинами, и трансгендерных женщин. Результаты показали снижение заболеваемости хламидиозом и сифилисом, но не влияли на риск заражения гонореей. В настоящее время проводятся другие исследования в отношении доксициклиновой профилактики бактериальных ИППП.

Воздержание и сокращение числа половых партнеров

Воздержание от орального, вагинального и анального секса и участие в длительных взаимно моногамных отношениях с партнером, который не инфицирован, являются профилактическими подходами, позволяющими избежать передачи ИППП и ВИЧ [3].

Единой точки зрения на заболеваемость COVID-19 у ревматологических пациентов нет. Часть исследований продемонстрировала, что восприимчивость ревматологических пациентов к COVID-19 такая же, как и в общей популяции.  Но возраст, продолжительность заболевания и количество сопутствующих патологий повышали риск развития тяжелой формы коронавирусной инфекции у таких больных. В других работах сообщалось о более высокой распространенности COVID-19 среди пациентов с ревматологическими заболеваниями .

Ревматоидный артрит

По данным многочисленных исследований, ревматоидный артрит ( РА ) является наиболее распространенным ревматологическим заболеванием, при котором были зарегистрированы случаи COVID-19. Некоторые исследователи полагают, что пациенты с РА и коронавирусной инфекцией особенно уязвимы из-за самой аутоиммунной патологии и использования лекарственных средств, потенциально ухудшающих иммунную систему.

Сообщалось, что РА был связан с более высоким риском заражения вирусом SARS-CoV-2 и более высоким риском госпитализации или смерти по сравнению с пациентами без РА. В нескольких исследованиях отмечалось, что риск госпитализации был ниже у тех пациентов, которые принимали ингибиторы фактора некроза опухоли, по сравнению с пациентами, принимавшими другие биологические препараты. Применение глюкокортикостероидов при РА было связано с более высоким риском осложнений COVID-19.

У пациентов с РА и коронавирусной инфекцией также отмечался повышенный риск венозной тромбоэмболии и сепсиса.

Системная склеродермия

Имеются явные доказательства того, что повреждение и дисфункция эндотелиальных клеток создают решающий этап в патогенезе системной склеродермии (ССД) и COVID-19. Также при обоих заболеваниях в патологический процесс вовлечена ангиотензиновая система.

Из-за частого наличия интерстициальных заболеваний легких и широкого использования иммуносупрессивной терапии пациенты с ССД могут быть подвержены риску более тяжелого течения коронавирусной инфекции и более высокой смертности при развитии у них тяжелого острого респираторного дистресс-синдрома.

Кроме того, отмечаются трудности в дифференциальной диагностике поражения легких при коронавирусной инфекции COVID-19 и ССД, так как эти поражения имеют сходную рентгенологическую картину. В таких случаях следует, по мнению исследователей, провести сравнение с предыдущими результатами обследования, чтобы не пропустить поражение легких, вызванное вирусом SARS-CoV-2.

Системная красная волчанка

Применение системных глюкокортикоидов и иммунодепрессантов, а также поражение органов при системной красной волчанке (СКВ) считаются потенциальными факторами повышенного риска заражения COVID-19 у таких пациентов. Большинство других факторов риска ухудшения течения COVID-19 у пациентов с СКВ аналогичны выявленным в общей популяции.

Артриты

Поражение суставов при COVID-19 может происходить на разных стадиях заболевания и обычно представлено неспецифическими артралгиями или острым артритом. Клинические и лабораторные проявления артрита, наблюдаемые после инфицирования SARS-CoV-2, как правило, аналогичны постинфекционному артриту, вызванному другими патогенами. Поражения суставов при коронавирусной инфекции поддаются лечению нестероидными противовоспалительными препаратами, но иногда требуется применения кортикостероидной терапии.

В некоторых исследованиях наблюдался повышенный риск последующих госпитализаций у пациентов с РА/спондилоартритом/псориатическим артритом и воспалительными заболеваниями кишечника по сравнению с другими пациентами, госпитализированными с COVID-19.

Подагра

Вирус SARS-CoV-2 может усиливать катаболические процессы в организме и приводить к гиперурикемии, которая может способствовать острому повреждению почек и неблагоприятным исходам у пациентов с COVID-19. В одном исследовании было показано, что уровень мочевой кислоты может быть использован в качестве прогностического показателя у пациентов с COVID-19 в критическом состоянии.

Было продемонстрировано сходство между патофизиологией приступов подагры и нерегулируемой воспалительной реакцией при тяжелом течении COVID-19.  Проведенные исследования показали, что пациенты с подагрой подвержены повышенному риску тяжелого течения COVID-19 из-за сопутствующих кардиометаболических состояний.

Применяемый для лечения COVID-19 фавипиравир может вызывать не только гиперурикемию, но и острый подагрический артрит. Это побочное действие фавипиравира может иметь клиническое значение у пациентов с подагрой в анамнезе, гиперурикемией, нарушениями функции почек и при одновременном применении других препаратов, влияющих на повышение уровня мочевой кислоты в крови.

Применение колхицина может смягчить клиническую картину и течение заболевания COVID-19 у пациентов с подагрическим артритом. Предполагается, что колхицин ингибирует вызванное SARS-CoV-2 острое повреждение легких благодаря своему противовоспалительному и противовирусному действию.

Вакцинация пациентов с ревматическими заболеваниями

Ревматические заболевания могут быть причиной ослабленной иммуногенности по отношению к вакцинам против вируса SARS-CoV-2. 
Единственное крупное многоцентровое международное исследование взрослых пациентов с аутоиммунными ревматическими заболеваниями, вакцинированных против COVID-19, показало, что побочные реакции, о которых сообщают пациенты, по характеру и распространенности аналогичны таковым в общей популяции.
Другое исследование продемонстрировало безопасность применения вакцины у ревматологических пациентов.

Постковидный синдром и ревматические болезни

В некоторых обзорах сообщалось о возникновении воспалительного артрита, СКВ и васкулита у пациентов, перенесших коронавирусную инфекцию COVID-19. У ряда пациентов отмечались рабдомиолиз и миозит.

В качестве проявлений постковидного синдрома возможно развитие изменений со стороны иммунной системы (синдром Гийена–Барре, РА, мультисистемные воспалительные синдромы у детей, такие как болезнь Кавасаки) и костно-мышечной системы (иммуноопосредованные кожные заболевания, псориаз, волчанка).

После перенесенного COVID-19 боли в суставах становятся одним из ведущих проявлений постковидного синдрома: в среднем они определяются в 15% случаев. Аутоиммунные реакции, связанные с SARS-CoV-2, могут вызывать возникновение острого постинфекционного артрита, который характеризуется преимущественно олигоартрикулярным поражением суставов нижних конечностей, доброкачественным течением, хорошим ответом на противовоспалительную терапию. Пожилой возраст, курение и артралгия были также связаны с артритом после COVID-19.

 

Подготовлено по материалу: Трухан Д.И., Викторова И.А. Новая коронавирусная инфекция (COVID-19) и основные ревматические заболевания. Клинический разбор в общей медицине. 2023; 4 (1): 36–43. doi: 10.47407/kr2023.4.1.00187

Этиологические факторы:

• инфекционные заболевания;
• токсические воздействия;
• заболевания органов кровообращения;
• дегенеративно-дистрофические заболевания позвоночника;
• наследственная предрасположенность.

 

Диагноз устанавливается на основании:

• жалоб (на снижение слуха, шум в ушах, ухудшение разборчивости речи);
• физикального осмотра (отоскопическая картина соответствует нормальной);
• инструментальных методов исследования:
  • акуметрические тесты (исследование слуха шепотной и разговорной речью, исследование органа слуха с помощью камертона);
  • тональная пороговая аудиометрия;
  • надпороговые тесты (определение порогов дискомфорта, SISI, Люшера);
  • импедансометрия (тимпанометрия и акустическая рефлексометрия);
  • речевая аудиометрияв тишине и при наличии маскировочного шума;
  • экстратимпанальная электрокохлеография;
  • исследование коротколатентных вызванных потенциалов, а также вызванной отоакустической эмиссии и отоакустической эмиссии;
  • вестибулометрия;
  • магнитно-резонансная томография головного мозга, в том числе с внутривенным контрастированием (области внутренних слуховых проходов, мосто-мозжечковых углов, задней черепной ямки);
  • компьютерная томография височной кости, в том числе с внутривенным болюсным контрастированием;
  • рентгенография шейного отдела позвоночника с функциональными пробами;
  • дуплексное сканирование брахиоцефальных артерий с цветным допплеровским картированием кровотока, триплексное сканирование вен – при наличии сопутствующей патологии.

 

Лечение

Острая СНТ

Хроническая СНТ

Экстренная госпитализация в отделение оториноларингологии (или неврологии). Соблюдение охранительного слухового режима. Проведение инфузионной внутривенной терапии: – глюкокортикоиды по убывающей схеме (назначаются индивидуально, с учетом сопутствующих заболеваний, противопоказаний к назначению лекарственных препаратов и возможных побочных действий); – прочие препараты для лечения заболеваний нервной системы (антигипоксанты и антиоксиданты) при предположительно ишемическом генезе СНТ (на фоне сердечно-сосудистых нарушений)

Проведение поддерживающих курсов лечения по индивидуальным показаниям с учетом наличия соматической патологии. Соблюдение охранительного слухового режима. Лечение фоновых соматических заболеваний и проведение курсов поддерживающей терапии 1–2 раза в год с использованием таблетированных препаратов, улучшающих мозговой и лабиринтный кровоток, а также процессы тканевого и клеточного метаболизма При некоторых формах хронической СНТ (например, наследственной, постменингитной или ототоксической) лечебные мероприятия в отдаленном периоде неэффективны

 

В рекомендациях также рассмотрены принципы медицинской реабилитации, показания и противопоказания для проведения кохлеарной имплантации, диспансерного наблюдения за пациентами.

На сайте Минздрава РФ клинические рекомендации опубликованы 22 марта 2023 г., но применяться они будут с 1 января 2024 г.

 

Ознакомиться подробнее: https://cr.minzdrav.gov.ru/schema/518_3

Основные моменты документа.

• Диагноз устанавливается на основании следующих критериев:

1) анамнестические данные (оцениваются факторы риска развития меланомы и другие факторы, которые могут повлиять на выбор методов диагностики, тактики лечения и вторичной профилактики);

2) данные физикального обследования (оценивается количество новообразований (единичные/немногочисленные/множественные), каким первичным морфологическим элементом представлены, выявление или исключение признаков, подозрительных в отношении меланомы);

3) данные дерматоскопического исследования (осмотр кожи под увеличением с использованием дерматоскопа). Рекомендуется проведение осмотра всех новообразований кожи, ногтевых пластин, волосистой части головы, видимых слизистых оболочек;

4) подтверждение с помощью лабораторных и инструментальных методов обследования (до морфологического подтверждения диагноза лабораторная диагностика проводится только в случае наличия интеркуррентной патологии или тяжелого общего состояния пациента для оценки безопасности проведения биопсии кожи).

У детей с гигантскими врожденными невусами рекомендуются исследование концентрации дофамина в суточном анализе мочи и проведение магнитно-резонансной томографии (МРТ) головного мозга с контрастированием с целью подтверждения или исключения нейрокожного меланоза;

5) данные прижизненного патологоанатомического исследования биопсийного (операционного) материала кожи (при необходимости).

• Согласно классификации меланоцитарной патологии и ее градации для MPATH-DX выделяют пять категорий:

I – невус/легкая атипия;

II – умеренная атипия;

III – тяжелая атипия/меланома in situ;

IV – инвазивная меланома T1a;

V – ≥ инвазивная меланома T1b.

• В случае установления диагнозов: атипичный невус Шпиц/Рида, диспластический невус с атипией high-grade, глубоко пенетрирующие невусы, пигментная эпителиоидная меланоцитома, а также в неясных клинических случаях с целью уточнения диагноза и определения дальнейшей диагностической и терапевтической тактики рекомендовано проведение молекулярно-генетического исследования.
• При выявлении клинических или дерматоскопических признаков, подозрительных на меланому, или при патоморфологическом подтверждении диагноза рекомендовано направить пациента на консультацию к врачу-онкологу.
• Детям с гигантским врожденным меланоцитарным невусом рекомендована консультация врача-невролога для определения неврологического статуса.
• Профилактическое удаление диспластических невусов считается нецелесообразным и слишком травматичным.
• Более правильным подходом в настоящее время считается наблюдение и селективное удаление наиболее подозрительных на меланому образований.
• Возможно удаление доброкачественных образований кожи или деструкция доброкачественных меланоцитарных невусов с патоморфологической верификацией диагноза при физическом или эстетическом дискомфорте.
• Применение таргетной терапии можно рассмотреть при неудалимых или рецидивирующих невусах большого размера, не подлежащих хирургическому лечению.
• Детям с врожденными гигантскими меланоцитарными невусами рекомендовано выполнение тотального хирургического удаления кожи как профилактика развития меланомы. Альтернативой может стать тщательное динамическое наблюдение.
• При выявлении факторов риска развития меланомы кожи пациентам необходимо находиться под диспансерным наблюдением в течение всей жизни.

 

На сайте Минздрава РФ клинические рекомендации опубликованы 25 апреля 2023 г., но применяться они будут с 1 января 2024 года.

Ознакомиться подробнее https://cr.minzdrav.gov.ru/schema/763_2

Китайский офтальмолог Вэньлян Ли был одним из первых клиницистов, сообщивших о заражении коронавирусной инфекцией после осмотра пациента с глаукомой и положительным результатом ПЦР-теста на COVID-19.

Позднее другой врач предъявлял жалобы на покраснение глаз в начальной стадии коронавирусной инфекции. При осмотре пациентов он использовал маску, но не использовал защитные очки, что также может свидетельствовать о возможной передаче вируса SARS-CoV-2 через слизистую оболочку глаз.

Были сформированы различные гипотезы о возможных механизмах передачи коронавирусной инфекции через глаза. Исследования показали, что вирус SARS-CoV-2 проникает в клетки с помощью мембранного белка – ангиотензинпревращающего фермента 2 типа (АПФ-2). Конъюнктива и роговица содержат АПФ-2 и могут способствовать передаче вируса. Кроме того, полагают, что вирус может мигрировать с поверхности глаза в верхние дыхательные пути. Существует предположение о передаче вируса через слезную железу.

Наличие у пациента сопутствующей офтальмологической патологии также может повысить риск заражения коронавирусной инфекцией через нарушенные защитные механизмы глазной поверхности.

Вирус SARS-CoV-2 может поражать все части глаза, что приводит к различным офтальмологическим проявлениям, тяжесть и сроки появления которых различаются у пациентов.

К наиболее распространенным поражениям глаз при COVID-19 относится конъюнктивит. У детей он может быть результатом мультисистемного воспалительного синдрома. Согласно отчетам, конъюнктивит проявлялся либо одновременно с другими клиническими симптомами COVID-19, либо раньше. Учитывая появление признаков конъюнктивита на ранних стадиях коронавирусной инфекции, можно рассматривать его как ранний предупреждающий признак, требующий тщательного наблюдения за пациентом. 

Другие распространенные симптомы поражения глаз при коронавирусной инфекции – сухость, боль, покраснение и ощущение инородного тела в глазах. В одном исследовании сообщалось о сохранении ощущения сухости в глазах у некоторых пациентов через 2 недели после выздоровления и отрицательного результата ПЦР-теста на SARS-CoV-2.

К другим поражениям глаз при COVID-19 относят сосудистые аномалии сетчатки (такие как окклюзия центральной артерии сетчатки, окклюзия вен сетчатки и хориоидит), нейроофтальмологические поражения (папиллофлебит, синдром Ади и неврит зрительного нерва) и орбитальные проявления (дакриоаденит, ретроорбитальная боль, мукормикоз, орбитальный целлюлит и синусит).

Прогрессирование миопии

В одном проспективном исследовании было продемонстрировано, что изоляция во время пандемии привела к росту миопии, особенно у детей в возрасте от 6 до 8 лет.

Основные причины прогрессирования миопии были связаны с увеличением времени, проводимого перед экраном гаджетов, и снижением активности на свежем воздухе.

Офтальмологические осложнения при лечении коронавирусной инфекции

Во время пандемии наиболее распространенными препаратами для лечения COVID-19 были хлорохин/гидроксихлорохин, системные кортикостероиды, внутривенный иммуноглобулин и различные противовирусные средства. Некоторые из них имеют доказанные офтальмологические побочные эффекты.

Сообщалось, что при применении хлорохина или гидроксихлорохина в течение короткого периода побочных эффектов не наблюдалось, но длительное лечение этими препаратами вызывало поражение сетчатки.

Системные кортикостероиды широко используются при лечении COVID-19, но они могут приводить к катаракте, глаукоме и центральной серозной хориоретинопатии. Другим побочным эффектом, особенно у предрасположенных пациентов, является повышенный риск развития оппортунистических инфекций (например, риноорбитоцеребральный мукормикоз).

Применение внутривенного иммуноглобулина может привести к окклюзии центральной вены сетчатки.

Ингибиторы протеаз – лопинавир и ритонавир, которые также применялись при лечении COVID-19, могут вызывать реактивацию аутоиммунных состояний. Предполагают, что одновременное применение ритонавира с хлорохином/гидроксихлорохином может привести к синергетическому токсическому действию на сетчатку.

Противовирусный препарат рибавирин может вызывать серьезные офтальмологические осложнения, такие как ретинопатия, окклюзия вен сетчатки и отслойка сетчатки. Данный препарат редко используется для лечения пациентов с COVID-19.

Применение препаратов, содержащих интерферон, может быть связано с развитием ретинопатии, оптической невропатии, синдрома Фогта–Коянаги–Харада (увеоменингеальный синдром).

Сообщалось, что иммунодепрессант тоцилизумаб может вызывать кровоизлияния в сетчатку.

Травмы глаз при применении дезинфицирующих средств для рук на спиртовой основе

Многочисленные исследования сообщали о случаях травм глаз у детей из-за контакта с дезинфицирующими средствами для рук на спиртовой основе. Некоторые поражения были тяжелыми и требовали хирургического вмешательства.

Для снижения риска травматизации глаз рекомендованы замена средств на спиртовой основе мылом и водой, особенно в домашних условиях, использование подходящих дозаторов для детей (на более низкой высоте и ниже уровня лица) с предупреждающими знаками; обучение детей использованию дезинфицирующих средств.

Рекомендации по профилактике COVID-19 в офтальмологии

Риск заражения вирусом SARS-CoV-2 повышен у врачей всех специальностей, в том числе и у офтальмологов.

Китайское исследование показало, что ношение очков более 8 часов в день оказывает защитное действие против коронавирусной инфекции COVID-19.

Помимо очков в качестве профилактики одобрены глазные противовирусные капли, содержащие хлорохин, трегалозу, антигистаминные препараты и интерфероны. Было высказано предположение, что местное использование комбинации хлорохина, цинка и азитромицина оказывает профилактическое действие даже после воздействия вируса.

Необходимо использовать средства индивидуальной защиты (СИЗ) и обеззараживать смотровой кабинет и оборудование после каждого пациента. Современные руководства по клинической практике поддерживают идею продолжения ношения масок офтальмологами даже после вакцинации.

Использование щелевой лампы также уменьшает риск распространения вируса. Экраны щелевых ламп играют барьерную роль против крупных капель, но их защитная роль от более мелких частиц вируса не доказана. Из-за повышенного риска распространения вируса во время осмотра с помощью щелевой лампы следует максимально избегать любых разговоров.

Еще одним средством для снижения распространения вирусных частиц является использование одноразовых инструментов, например, наконечников тонометра. Следует избегать применения бесконтактных тонометров. Было показано, что они создают микроаэрозоли, которые могут рассеивать вирус и, следовательно, увеличивать вероятность распространения инфекции.

Для дезинфекции поверхностей и некоторых инструментов (например, наконечники для тонометра) рекомендуется применять дезинфицирующие растворы, содержащие 70% спирт. Другое диагностическое оборудование (например, анализаторы полей зрения) следует дезинфицировать в соответствии с инструкциями производителя.

Рекомендуется отложить осмотр пациентов с подозрением на COVID-19 или с подтвержденным диагнозом коронавирусной инфекции. При необходимости срочного осмотра таких пациентов должны применяться оптимальные СИЗ, включая респираторные маски, водонепроницаемые халаты с длинными рукавами, защитные очки и перчатки.

Телемедицина

Виртуальные клиники и онлайн-видеоконсультации показали эффективность применения новых инструментов телемедицины для оказания офтальмологической помощи и были успешно приняты пациентами.

Искусственный интеллект использовался для выявления и скрининга патологий сетчатки, таких как диабетическая ретинопатия, макулярный отек, возрастная макулярная дегенерация (ВМД) и ретинопатия недоношенных.

Цифровые устройства самоконтроля (такие как iCare HOME и имплантируемые датчики для измерения внутриглазного давления, система домашнего мониторинга зрения ForeseeHome) и приложения для смартфонов (Alleye, MyVisionTrack) могут использоваться в домашних условиях при офтальмологических заболеваниях, таких как ВМД.

Цифровые щелевые лампы с возможностью просмотра аудио/видео и стерео в режиме реального времени, а также возможность получения диагностических изображений с помощью камер смартфонов считаются новыми стратегиями при исследовании переднего сегмента глаза.

В применении современных телемедицинских технологий были описаны некоторые ограничения, которые сдерживают более широкое их использование. К ним относятся незнание структуры устройств и приложений как пациентами, так и врачами, опасения по поводу их точности и надежности, высокая стоимость, различные технические проблемы, например, отсутствие интернета.

 

Источник: Forouhari A, Mansouri V, Safi S, Ahmadieh H, Ghaffari Jolfayi A. A Systematic literature review and bibliometric analysis of ophthalmology and COVID-19 Research. J Ophthalmol. 2022 May 24;2022:8195228. doi: 10.1155/2022/8195228. PMID: 35646394. PMCID: PMC9133895.

Феномен был продемонстрирован в исследованиях:

1. DCCT (Diabetes Complications and Control Trial): интенсивный контроль гликемии в течение 9 лет и снижение уровня гликированного гемоглобина (HbA1c) на каждый 1% сопровождались достоверным уменьшением риска развития микрососудистых осложнений на 44% у пациентов с СД 1-го типа [4].
2. UKPDS (U.K. Prospective Diabetes Study): у больных с впервые выявленным СД 2 интенсивный контроль гликемии в течение 7,5 года и снижение уровня HbA1c на 1% привело к достоверному уменьшению риска развития микроангиопатий на 37%, инфаркта миокарда на 14%, мозгового инсульта на 12%, ампутаций конечностей на 43% и смерти, связанной с СД, на 21% [5].

 

 

Оценка эффективности сахароснижающей терапии осуществляется по уровню HbA1c – показателю оценки долгосрочного качества гликемического контроля, который отражает уровень глюкозы крови за предшествующие 2–3 мес. Однако на практике опираться только на показатель HbA1c недостаточно, ведь концентрация глюкозы в крови ежедневно подвержена влиянию многочисленных факторов (прием пищи, физическая нагрузка, стресс, прием алкоголя, вирусные инфекции, обострение хронических заболеваний и др.), которые необходимо учитывать в достижении целевых значений гликемии натощак и в постпрандиальный период. Воздействие негликемических факторов приводит к расхождению между полученным уровнем HbA1c и истинным гликемическим профилем, в таком случае первостепенное значение приобретает самоконтроль глюкозы (СКГ) с помощью глюкометра [9, 11, 12].

Негликемические факторы, потенциально искажающие уровень Hb_A1c

Повышают уровень HbA1c

• Анемии (дефицит желез, витамина В12, фолиевой кислоты)
• Хроническое употребление алкоголя
• Употребление салицилатов, опиодов
• Спленэктомия
• Выраженная гипербилирубинемия

Понижают уровень HbA1c

• Беременность (II и III триместры)
• Гемолитические анемии
• Назначение препаратов железа, витамина В12, эритропоэтинов
• Прием витамина Е, С и других антиоксидантов в больших дозах
• Антиретровирусная терапия
• Лечение рибавирином и интерфероном-α
• Острая кровопотеря, переливание крови или эритроцитарной массы
• Ретикулоцитоз
• Ревматоидный артрит
• Хронические заболевания печени
• Выраженная гипертриглицеридемия

Повышают или понижают уровень HbA1c

• Гемоглобинопатии
• Терминальная почечная недостаточность
• Генетические факторы
• Фетальный гемоглобин
• Метгемоглобин

 

 

Таким образом, наиболее надежным способом гликемического контроля является комбинация результатов СКГ и Hb_A1c [9, 14].

 

Рекомендуемая частота самоконтроля

Достижение индивидуальных целевых показателей гликемии возможно лишь путем адекватного СКГ со стороны пациента. Активное участие больного в управлении своим заболеванием подразумевает возможность:

• сопоставить свои показатели уровня глюкозы крови с индивидуальным целевым уровнем гликемии,
• выявить взаимосвязи между образом жизни, приемом пищи, терапевтическими вмешательствами и текущими значениями глюкозы крови,
• проанализировать вероятные причины отсутствия контроля гликемии.

Однако в реальной жизни рекомендуемая во всех руководствах частота СКГ, необходимая для отсрочки начала и замедления прогрессирования осложнений СД, достигается не всегда [17]. До сих пор многие пациенты с СД 2 считают, что достаточно измерять лишь уровень глюкозы крови натощак (ГКН). Однако этот показатель не отражает характер и колебания гликемии в течение суток – например, после приема пищи. Неадекватный контроль гликемии приводит к тому, что гипергликемия сохраняется в течение дня. А использование дневника самоконтроля и интеграция результатов СКГ в лечение СД помогает более точно интерпретировать полученные результаты и принимать соответствующие терапевтические решения [18–20]. Пациенты должны быть обучены интерпретации данных СКГ для коррекции приемов пищи, физической активности или препаратов для достижения конкретных индивидуальных значений.

 

Значение СКГ для снижения массы тела

Регулярный СКГ позволяет обученным пациентам с СД заниматься определенными видами спорта и избегать гипогликемий. Это особенно важно для больных с СД 2, большинство из которых имеют избыточную массу тела. Ретроспективное наблюдательное исследование S. Tomah и соавт. показало, что пациенты с самым высоким терцилем частоты СКГ достигали большего снижения массы тела по сравнению с данными в среднем и нижнем терцилях, при этом связь между изменением массы тела и частотой СКГ оставалась значимой после поправки на возраст, пол, исходный индекс массы тела, продолжительность диабета и использование инсулинотерапии [31].

 

Выбор глюкометра для СГК

Поскольку результаты измерения уровня глюкозы крови – это основа для оценки эффективности сахароснижающей терапии, индивидуальный глюкометр должен отвечать самым современным требованиям к точности показаний прибора (ГОСТ Р ИСО 15197–2015 по аналитической и клинической точности [34]). В целом, точность глюкометра – это близость результатов измерений концентрации глюкозы в крови, выполненных с помощью глюкометра, к результатам референтных измерений, выполненных с помощью эталонного лабораторного анализатора [15].

Глюкометр Контур Плюс Уан – инновационный прибор последнего поколения, обладающий возможностью синхронизации с мобильным приложением Контур Диабитис. Глюкометр Контур Плюс Уан отличает высокая точность, доказанная в лабораторных и клинических условиях, и даже превосходящая минимальные требования к точности стандарта ИСО 15197–2013 [35].

 

 

Кроме того, глюкометр Контур Плюс Уан характеризуется и другими преимуществами:

1. Технология «Второй шанс» позволяет снизить необходимость повторного прокола для забора крови и расход тест-полосок: если с первого раза было нанесено недостаточно крови на тест-полоску, то на протяжении 60 с можно дополнительно нанести каплю крови на эту же тест-полоску.
2. Световой индикатор, три цвета которого соответствуют сигналам светофора, позволяет быстро оценить полученную информацию после измерения гликемии – находится ли показание гликемии в пределах, ниже или выше индивидуального целевого значения, и при необходимости предпринять активные действия.
3. Мобильное приложение Контур Диабитис представляет собой многофункциональный электронный вариант дневника самоконтроля. Приложение позволяет пациентам детализировать их данные глюкозы крови в различных ситуациях, дает возможность увидеть влияние питания, различных продуктов, физической активности на уровень глюкозы, добавлять необходимые напоминания, полезную информацию, включая визуализацию с помощью фотографий пищи, а также голосовые заметки, позволяет пациентам получать ценную информацию о закономерностях изменения гликемии под действием различных факторов. Напоминания о запланированных измерениях глюкозы крови или приеме лекарственных средств могут способствовать лучшему соблюдению режима лечения.
4. Облако Контур делает возможным сохранение неограниченного количества показаний и другой внесенной информации.

В целом, СКГ при структурированном подходе значимо улучшает терапевтические результаты. Совершенствование технологий, повышающих точность измерений глюкозы крови, создает условия для оптимизации СКГ, что способствует повышению эффективности сахароснижающей терапии и приверженности к лечению.

 

Подготовлено на основании статьи

Бирюкова Е.В., Шинкин М.В., Соловьева И.В. Современная практика самоконтроля гликемии: основы эффективного управления сахарным диабетом. Клинический разбор в общей медицине. 2023; 2

 

 

 

Кардиометаболическая полиморбидность определяется как сосуществование таких хронических заболеваний, как артериальная гипертензия (АГ), гиперхолестеринемия, ишемическая болезнь сердца, хроническая сердечная недостаточность, фибрилляция предсердий, сахарный диабет (СД), хроническая болезнь почек, а также неалкогольная жировая болезнь печени (НАЖБП).

Связь между ССЗ и НАЖБП изучается давно. В некоторых исследованиях установлена сильная корреляция между НАЖБП и повышенным риском ССЗ. Полученные результаты позволяют предположить единство патогенетических механизмов и вероятность снижения сердечно-сосудистой патологии при лечении заболеваний печени.

Лечение полиморбидных пациентов нередко представляет трудную задачу, так как терапевтические стратегии лечения, основанные на существующем нозологическом подходе, могут не дать должного положительного результата. Назначение препаратов, обладающих положительными плейотропными свойствами, играет важную роль, поскольку это позволяет воздействовать сразу на несколько патогенетических механизмов и избежать полипрагмазии.

Ниже приведен клинический случай, в котором рассмотрены особенности ведения молодого пациента с АГ, ожирением и НАЖБП.

 

Клинический случай

Мужчина, 40 лет.

Работает финансовым аналитиком.

Жалобы: на общую слабость, «ноющую» боль в области затылка, возникающую при психоэмоциональном напряжении, периодическое ощущение жара в области лица, совпадающее с повышением уровня артериального давления (АД) максимально до 150/90 мм рт. ст., определяемым при самостоятельном измерении, увеличение массы тела приблизительно на 10 кг, одышку при быстрой ходьбе.

При активном расспросе также отметил периодическую тяжесть в правом подреберье после употребления жирной и жареной пищи, повышенную утомляемость, слабость.

Анамнез: указанные жалобы беспокоят в течение двух последних лет. Связывает появление жалоб со стрессовыми ситуациями на работе после назначения на руководящую область, с нерациональным питанием и сидячим образом жизни.

За медицинской помощью не обращался, самостоятельно при повышении АД принимал 25 мг каптоприла сублингвально с положительным эффектом.  Однако за последний месяц отметил учащение эпизодов головной боли, в связи с чем обратился к терапевту по месту жительства.

Анамнез жизни: лазерная коррекция зрения по поводу миопии средней степени – 5 лет назад. Острый инфаркт миокарда, острое нарушение мозгового кровообращения, СД, вирусные гепатиты, ВИЧ, туберкулез отрицает. Аллергологический анамнез не отягощен. Курение, злоупотребление алкоголем отрицает. Применение за последние 6 месяцев гепатотоксичных лекарственных препаратов, биологически активных добавок отрицает.

Семейный анамнез: мать страдает АГ, СД 2-го типа и желчнокаменной болезнью, отец – АГ, ожирением (со слов, пару лет назад выявили предиабет); бабушка умерла от ишемического инсульта в возрасте 75 лет.

Объективно: состояние удовлетворительное. Рост – 175 см, масса тела – 94,5 кг, индекс массы тела (ИМТ) – 30,9 кг/м2, окружность талии (ОТ) – 103 см, окружность бедер (ОБ) – 99,5 см, индекс ОТ/ОБ – 1,04 (тип распределения жировой ткани андроидный). Телосложение гиперстеническое. Кожные покровы и слизистые оболочки физиологической окраски и влажности, высыпаний нет, телеангиэктазии и пальмарная эритема отсутствуют. Отеков нет. ЧДД – 19 в минуту, перкуторный звук над легкими ясный легочный, при аускультации – дыхание везикулярное, хрипов нет. Пульс – 78 в минуту, ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения. АД – 140/80 мм рт. ст. (правая рука), 135/80 мм рт. ст. (левая рука). Границы относительной сердечной тупости не расширены. При аускультации сердца тоны слегка приглушены, ритмичные. Шум в проекции общих сонных артерий не выслушивается. Пульсация тыльной артерии стопы сохранена с обеих сторон. Живот симметричный, при пальпации мягкий, безболезненный; при перкуссии свободная жидкость в брюшной полости не определяется. Печень не пальпируется, перкуторно вертикальный размер по правой среднеключичной линии – 13 см. Селезенка не пальпируется. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Стул оформленной консистенции, обычного цвета, без патологических примесей, 1 раз в сутки. Мочеиспускание свободное, безболезненное.

Результаты лабораторного обследования

• Клинический анализ крови, коагулограмма, общий анализ мочи: без патологии.
• Биохимический анализ крови:

Общий белок	82,9 г/л
Альбумин	45 г/л
Общий билирубин	16 мкмоль/л
Аланинаминотрансфераза	25,5 ед/л
Аспартатаминотрансфераза	20,5 ед/л
Щелочная фосфатаза	165 Ед/л ↑
γ-Глутамилтранспептидаза	25 Ед/л
Креатинкиназа	150 ед/л
Креатинин	105 мкмоль/л
Мочевина	5 ммоль/л
Натрий	139,5 ммоль/л
Калий	4,34 ммоль/л
Хлор	104,5 ммоль/л
Общий холестерин (ХС)	5,15 ммоль/л ↑ (в норме <4,9)
Триглицериды	1,57 ммоль/л
ХС ЛПНП	3,1 ммоль/л ↑ (в норме <3)
ХС ЛПВП	1,3 ммоль/л
ХС неЛПВП	3,85 ммоль/л
Аполипопротеин В	1,2 г/л ↑ (в норме <1)
Глюкоза плазмы крови натощак	5,3 ммоль/л
Гликированный гемоглобин	6,2%
Уровень инсулина натощак	13 МкЕд/мл
Индекс инсулинорезистентности НОМА-IR	3,1 ↑ (в норме <2,7)
Высокочувствительный С-реактивный белок	2,9 мг/л ↑(в норме <2)
Мочевая кислота	362 мкмоль/л
Сывороточные маркеры гепатитов В и С	отрицательные
Тиреотропный гормон	3,1 мЕд/л

 

С целью диагностики наличия у пациента предиабета или СД был проведен глюкозотолерантный тест, который выявил нарушение толерантности к глюкозе.

Результаты инструментального обследования

• Электрокардиография (12 отведений): синусовый ритм с частотой сердечных сокращений 70 в минуту. Нормальное положение электрической оси сердца.
• Суточное мониторирование АД: АГ 1-й степени («non dipper», недостаточное снижение АД в ночное время).
• Эхокардиография: размеры полостей сердца не увеличены. Уплотнение створок аортального, митрального клапанов. Регургитация митрального клапана 1-й степени, регургитация трикуспидального клапана 1-й степени. Глобальная сократимость удовлетворительная. Зон асинергии не выявлено. Фракция выброса – 69%.
• Дуплексное сканирование брахиоцефальных артерий: патологии не выявлено.
• УЗИ органов брюшной полости и забрюшинного пространства (почки, надпочечники): УЗ-признаки стеатоза печени, билиарного сладжа, диффузных изменений поджелудочной железы.
• УЗИ щитовидной железы: патологии не выявлено.
• Фундоскопия: признаков ретинопатии не выявлено.

На основании жалоб, анамнеза, объективного осмотра и данных лабораторно-инструментального обследования был выставлен следующий диагноз.
Основной: Гипертоническая болезнь I стадии, АГ 1-й степени. Гиперлипидемия. Ожирение 1-й степени. Абдоминальное ожирение. Нарушение толерантности к глюкозе. Инсулинорезистентность. Риск 3 (высокий). Целевое АД<130/<80 мм рт. ст. 
Сопутствующий: НАЖБП. Желчнокаменная болезнь: билиарный сладж.

Пациенту даны рекомендации по изменению образа жизни, снижению массы тела.

Назначена следующая фармакотерапия:

1. антигипертензивная терапия: фиксированная комбинация – лизиноприл 5 мг и индапамид 1,5 мг утром под контролем уровня АД;
2. терапия гепатопротектором, обладающим желчегонным, холелитолитическим и гиполипидемическим действием: урсодезоксихолевая кислота (УДХК; Урсосан) по 250 мг 3 раза в день.

На контрольном визите через 1 месяц отмечалось улучшение общего самочувствия, головные боли беспокоили в первые две недели терапии, после не рецидивировали, снижение массы тела на 5 кг, достигнут целевой уровень АД. При лабораторном обследовании наблюдалось снижение уровней общего ХС до 4,9 ммоль/л, ХС ЛПНП до 3,1 ммоль/л, щелочной фосфатазы до 130 Ед/л. Рекомендовано продолжение лечения.

Через 3 месяца от начала терапии были получены положительные результаты в виде улучшения общего самочувствия (пациент жалоб не предъявлял), снижения массы тела на 10 кг (ИМТ 27,6 кг/м2, ОТ – 93 см), удержания уровня АД в пределах целевых значений, нормализации уровня общего ХС, ХС ЛПНП (-50% от исходного), щелочной фосфатазы, показателей углеводного обмена (гликированный гемоглобин 5,3%, индекс НОМА-IR = 1,9). По данным УЗИ органов брюшной полости отмечались положительная динамика выраженности стеатоза печени, нормализация реологии желчи, отсутствие билиарного сладжа. Рекомендовано продолжение терапии.

Урсодезоксихолевая кислота

УДХК представляет собой гидрофильную и нетоксичную желчную кислоту, образующуюся в печени и обнаруживаемую в желчи человека. УДХК – соединение с цитопротекторными, холеретическими, антиапоптотическими, антифибротическими, мембраностабилизирующими, антиоксидантными, противовоспалительными и иммуномодулирующими свойствами.

В проведенных исследованиях продемонстрировано эффективное применение препарата УДХК (Урсосана) у пациентов с сочетанием ССЗ, метаболических нарушений, а также с нарушенными функциями печени.

В данном клиническом случае особый интерес представляет тот факт, что на фоне соблюдения немедикаментозных мероприятий назначение УДХК (Урсосан) позволило в кратчайшие сроки не только устранить билиарный сладж и явления холестаза, но и нормализовать показатели липидного и углеводного обмена и таким образом существенно снизить сердечно-сосудистые риски у данного пациента.

 

Подготовлено по материалу: Полякова О.А., Клепикова М.В., Черемушкин С.В., Остроумова О.Д. Значимость применения урсодезоксихолевой кислоты у молодого полиморбидного пациента с артериальной гипертензией, ожирением и неалкогольной жировой болезнью печени: клинический случай. Клинический разбор в общей медицине. 2023; 4 (2): 19–26. DOI: 10.47407/kr2023.4.2.00199