Во время беременности повышение уровней липидов крови является физиологическим, что необходимо для правильного роста и развития плода. Накопление липидов в организме матери начинается примерно на 7-й неделе беременности, достигает пика к концу II триместра и служат резервуаром для синтеза жирных кислот в плацентарной ткани на поздних сроках беременности. Наиболее значительные изменения липидов происходят во II и III триместрах, когда на фоне повышения активности эстрогенов и прогестерона увеличиваются уровни общего холестерина и триглицеридов (ТГ) [1].
Важно отметить, что естественное повышение уровней липидов наблюдается у всех беременных женщин, в том числе у женщин с уже существующей дислипидемией. Дополнительное повышение липидов особенно опасно для пациенток этой группы, поскольку прекращение липидоснижающей терапии во время беременности приводит к повышению уровня липопротеинов низкой плотности (ЛПНП) и их воздействия на стенку артерий. Женщины с генетической предрасположенностью к дислипидемии относятся к группе повышенного сердечно-сосудистого риска [1, 2]. Клинические данные подтверждают связь гиперхолестеринемии с такими осложнениями беременности, как артериальная гипертензия, преэклампсия, гестационный сахарный диабет, преждевременные роды и макросомия [1, 3]. После родов эти изменения липидов могут привести к послеродовому нарушению толерантности к глюкозе и послеродовой дислипидемии у матерей [1, 4].
Важно учитывать, что между 10 и 35-й неделями беременности у всех женщин значительно увеличивается (почти удваивается) уровень липопротеина(а) [ЛП(а)]. ЛП(а) – это провоспалительный ЛП, способствующий развитию эндотелиальной дисфункции в сосудистой системе, в том числе в плаценте. Повышенные значения ЛП(а) наблюдаются у 20–30% беременных женщин, что ухудшает прогноз, увеличивая риск преэклампсии, преждевременных родов или низкого веса при рождении [1, 5]. У женщин с изначально повышенным уровнем ЛП(а) происходит аналогичное пропорциональное повышение ЛП(а), и из-за более высоких исходных уровней у них могут развиться очень высокие уровни ЛП(а). Генетически детерминированное повышение уровня ЛП(a) способствует развитию эндотелиальной дисфункции, потенцируя развитие преэклампсии [1, 6]. Более того, ЛП(a) обладает антифибринолитическими свойствами, что грозит развитием протромботического состояния, которое ассоциируется с преждевременными родами и низким весом при рождении [1, 7]. Учитывая эти данные, эксперты шести польских научных обществ рекомендуют измерение ЛП(a) у всех беременных женщин [8].
Еще одной критической проблемой во время беременности является тяжелая гипертриглицеридемия: к III триместру уровни ТГ увеличиваются в 2–4 раза по сравнению со значениями до беременности [1]. Одновременно изменяются состав, текучесть и размер частиц ЛПНП: увеличивается количество мелких плотных ЛПНП (sdLDL), которые являются особенно атерогенными [1, 9]. Этот неблагоприятный эффект может смягчаться повышенными уровнями липопротеинов высокой плотности (ЛПВП), однако функциональная активность ЛПВП во время беременности зависит от уровня системного воспаления и коморбидности (ожирения, диабета, хронического заболевания почек и артериальной гипертензии) [1]. Поскольку уровень ТГ постоянно растет в течение каждого триместра, у женщин с уровнем ТГ до беременности ³500 мг/дл (5,6 ммоль/л) существует высокий риск развития острого панкреатита [10].
Лечение дислипидемий во время беременности
Ведение пациенток с дислипидемией во время беременности остается серьезной проблемой. Международные и отечественные научные общества рекомендуют отмену липидоснижающих препаратов за 1–2 мес до планируемой беременности или как только беременность обнаружена, за исключением секвестрантов желчных кислот (СЖК). Также отсутствуют конкретные рекомендации для женщин с тяжелой гиперхолестеринемией с высоким риском сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) и острыми ССЗ в анамнезе [11, 12].
В настоящее время одобренные методы лечения ограничиваются изменением образа жизни и медикаментозной терапией с использованием СЖК, омега-3-жирных кислот и в некоторых случаях афереза ЛПНП. Терапия другими липидоснижающими препаратами ограничена из-за зарегистрированных неблагоприятных исходов родов, связанных с их применением. Статины по-прежнему противопоказаны и в первую очередь из-за эмбриотоксических эффектов, выявленных в исследованиях на животных и полученных из сообщений о нежелательных реакциях у людей. Однако недавние систематические обзоры и метаанализы, а также клинические данные о ведении беременных пациенток с семейной гиперхолестеринемией показали, что использование статинов может быть оправданным в некоторых отдельных случаях. Это особенно актуально для ведения беременных пациенток с очень высоким сердечно-сосудистым риском, например, перенесших острые ССЗ или имеющих гомозиготную семейную гиперхолестеринемию или тяжелую форму гетерозиготной гиперхолестеринеми. В этих случаях решения о проведении гиполипидемической терапии во время беременности должны быть персонализированы с учетом потенциальных рисков прекращения терапии [1].
Литература
