Мультимодальная реабилитация: наука, технологии, эстетика в практике онкогинеколога

Для минимизации потенциальных осложнений во время лечения основного заболевания реализуется персонализированный подход, основанный на молекулярно-генетических параметрах инфекции, вызванной вирусом папилломы человека (ВПЧ).

В современном мире, где онкологические заболевания становятся все более распространенными, вопросы реабилитации и восстановления здоровья женщин после лечения рака шейки матки (РШМ) приобретают особую значимость. В этом контексте мультимодальная реабилитация, объединяющая научные достижения, передовые технологии и эстетические подходы, становится ключевым направлением в практике онкогинекологов. Лиана Сирекановна Мкртчян, врач-онколог, радиотерапевт, доктор медицинских наук, доцент, заведующая отделом медицинской реабилитации и восстановительных технологий Медицинского радиологического научного центра (МРНЦ) им. А.Ф. Цыба – филиала ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр радиологии» Минздрава России, профессор кафедры «Акушерство и гинекология» Обнинского института атомной энергетики – филиала ФГАОУ ВО «Национальный исследовательский ядерный университет «МИФИ» (ИАТЭ НИЯУ МИФИ), в интервью делится опытом работы в области медицинской реабилитации и восстановительных технологий. В ходе беседы будут рассмотрены актуальные вопросы, касающиеся роли вирусов папилломы человека в развитии рака шейки матки, причин неадекватных диагностики и лечения, а также инновационных технологий, разработанных в МРНЦ им. А.Ф. Цыба – филиала ФГБУ «НМИЦ радиологии» Минздрава России. Лиана Сирекановна расскажет о том, как современные методы реабилитации, включая использование виртуальной реальности и регенеративной медицины, помогают женщинам не только восстановить физическое здоровье, но и вернуть уверенность в себе и радость жизни после перенесенного заболевания.

● Какова роль вирусов папилломы человека высокого канцерогенного риска в развитии рака шейки матки и других злокачественных новообразований и почему важно учитывать не только наличие ВПЧ, но и другие факторы при оценке риска и выборе тактики ведения пациенток?

● Роль вирусов папилломы человека в развитии целого ряда злокачественных новообразований (ЗНО) на сегодняшний день является доказанным фактом. ВПЧ высокого канцерогенного риска (ВКР) – это 14 генотипов, которые инициируют рак шейки матки, орофарингеальной зоны, анального канала, мочевого пузыря и др. Наибольшую социальную значимость имеет, безусловно, рак шейки матки, так как ЗНО этой локализации наиболее часто встречается у молодых женщин и приводит к проблемам с фертильностью, снижению качества жизни вплоть до инвалидизации. Необходимо отметить, что ВПЧ ВКР встречается практически у каждой второй женщины, которая живет активной половой жизнью, но зачастую за счет иммунных механизмов организма происходит спонтанная элиминация вируса в течение 1,5–3 лет. Известно, что только персистенция ВПЧ ВКР может привести к развитию РШМ. Мы говорим «может», потому что для того, чтобы развился РШМ, необходимо время, порой это 10–20 лет, и самое главное – наличие совокупности других факторов. На своих занятиях и вебинарах я всегда именно на этом акцентирую внимание моих студентов и слушателей курсов: ВПЧ ВКР – ключевой игрок, но РШМ – это командная работа! Различные инфекции, передающиеся половым путем, сексуальное поведение, курение, различные иммунокомпрометирующие состояния способствуют персистенции ВПЧ и повышают риск развития предраковой патологии – цервикальных интраэпителиальных неоплазий (cervical Intraepithelial neoplasia, CIN), которые от более легких поражений CIN I прогрессируют в более тяжелые – CIN III. По сути, это неинвазивные формы рака – карцинома in situ, – переходящие   в инвазивный рак при отсутствии лечения. Поэтому крайне важно вовремя выявить CIN и провести адекватное лечение, в этом и заключается вторичная профилактика РШМ.

● Какие основные причины, на Ваш взгляд, приводят к неадекватной диагностике и, как следствие, к неправильному выбору тактики лечения патологии шейки матки?

● На этапе диагностического поиска очень много подводных камней. Казалось бы, визуально доступная патология, стандартизированные алгоритмы скрининга CIN – цитологическое исследование, анализ с помощью метода полимеразной цепной реакции на ВПЧ ВКР, эффективные методы его диагностики – прицельная биопсия шейки матки с последующим морфологическим исследованием, но… на протяжении последних десятилетий мы видим тенденцию к неуклонному росту инвазивного РШМ. Одной из причин, безусловно, является человеческий фактор: неправильный забор биоматериала с шейки матки, нарушение техники его нанесения на предметное стекло и транспортировки в лабораторию для цитологического исследования. Кроме того, проблемы встречаются и при взятии биоптата шейки матки: с одной стороны, можно «промахнуться» и вместо патологической ткани иссечь здоровую, а с другой – не нужно забывать, что в распоряжение патологоанатомов предоставляется лишь ограниченный цервикальный материал и зачастую, если иметь в виду мультифокальность неопластического процесса, можно оставить без внимания более тяжелую патологию. По данным зарубежных коллег, когда CIN I диагностирована путем прицельной биопсии, а затем выполнена широкая петлевая эксцизия, то в 55% случаев встречается CIN II–III. Но это еще не все моменты на этапе диагностики, связанные с человеческим фактором: биоптаты с первоначальным диагнозом CIN I при пересмотре комиссией экспертов в 1 из 10 случаев повышаются до CIN II–III. То есть мы имеем колоссальные проблемы с неадекватной диагностикой и, соответственно, неадекватно проведенным лечением – наблюдение или коагуляция вместо хирургического удаления патологически измененной ткани шейки матки. А ведь вовремя проведенная резекция шейки матки (петлевая и/или конусовидная эксцизия), по сути являясь органосохраняющим подходом, позволяет радикально удалить неоплазию и предотвратить злокачественную трансформацию.

● Лиана Сирекановна, расскажите, пожалуйста, о разработанной в Центре технологии персонализированного лечения CIN. На каких принципах она основана и как помогает объективно прогнозировать риск развития тяжелой патологии у ВПЧ-ассоциированных женщин?

● Мы задумались о возможности объективного прогнозирования вероятности наличия тяжелой патологии шейки матки у ВПЧ-ассоциированных женщин. Ведь лучше предвидеть ситуацию, что и позволит управлять и профилактикой, и лечением! Работы проводились с участием сотрудников клинического и экспериментального секторов МРНЦ им. А.Ф. Цыба (далее – Центр). Мы провели анализ частоты встречаемости молекулярно-генетических параметров и наиболее часто встречающихся ВПЧ 16/18 типов у пациенток с CIN различной степени и инвазивным РШМ. Оказалось, что по вирусной нагрузке эти группы не отличались, сопоставимы они были также по физическому статусу ДНК ВПЧ – наличию эписомальных и интегрированных форм. (Примечание: ДНК ВПЧ способен существовать как в свободной эписомальной, так и в интегрированной формах; при включении вирусной ДНК в ядерный материал клетки хозяина говорят об интеграции, которая может быть частичной или полной.) Совершенно иная картина наблюдалась, когда анализ проводили с одновременным учетом и физического статуса, и количественной нагрузки вируса. При инвазивном РШМ по сравнению с CIN наиболее часто встречалось сочетание следующих факторов – высокая вирусная нагрузка при эписомальной форме или низкая нагрузка при интегрированной форме вируса. Согласно проведенному нами статистическому анализу, наличие у больных CIN таких неблагоприятных сочетаний параметров, характеризующих ВПЧ-инфекцию, повышало относительный шанс развития РШМ в 6–9 раз. Данная технология (положение защищено в патенте на изобретение №2203960 от 10.01.2014) стала основой для инициации клинической апробации нового метода лечения больных CIN I–II, которая была утверждена Минздравом России и реализована на базе Центра. Мы выполнили резекцию шейки матки у тех пациенток, у которых диагностировали разработанный нами биомаркер – неблагоприятное сочетание факторов. К слову, и методика резекции также разработана нами (положение защищено в патенте на изобретение №2631411 от 21.09.2017), ее суть состоит в поэтапном радиохирургическом иссечении эктоцервикса петлевым электродом и эндоцервикса – электродом по типу «парус». Это позволяет получить максимально полный биоматериал шейки матки и провести исчерпывающее морфологическое исследование. А применение радиоволновых технологий за счет атравматичности разреза в противовес электрохирургическим методам, с одной стороны, сохраняет края резекции для их морфологической оценки, а с другой – способствует максимально быстрому заживлению послеоперационной раны с сохранением анатомо-функциональных особенностей шейки матки. Вот представьте, применение такого подхода позволило нам диагностировать РШМ у 55% больных CIN I–II. Это не просто голые цифры, это сохраненное здоровье наших женщин, которые смогут жить полноценной жизнью и радоваться счастью материнства! На сегодняшний день наша команда под руководством академика Андрея Дмитриевича Каприна в рамках государственного задания разрабатывает первые отечественные тест-системы для определения интегрированных форм ВПЧ, что и позволит включить нашу технологию в национальные клинические рекомендации.

● Какую технологию Вы используете для предотвращения рубцовых изменений шейки матки после лечения и как она решает проблему долгосрочного онкоскрининга?

● После лечения мы не останавливаемся и не отпускаем наших женщин под наблюдение гинекологов по месту жительства. Ведь известно, что одним из осложнений проведения манипуляций на шейке матки может быть развитие рубцовых изменений цервикального канала – стеноз шейки матки, который имеет ряд негативных акушерско-гинекологических последствий: от нарушений менструального цикла (дисменорея, аменорея), бесплодия до пельвиоперитонита. Но нас в первую очередь беспокоит проблема мониторинга неопластических изменений! В связи с отсутствием возможности взятия адекватного образца на цитологическое исследование из стенозированного или облитерированного цервикального канала невозможно контролировать оставшиеся или вновь возникшие патологические изменения. А согласно клиническим рекомендациям, этот контингент пациенток должен находиться на диспансерном наблюдении 20 лет! Вот типичная ситуация: пациентка после конизации шейки матки по поводу CIN регулярно посещает гинеколога, проводится цитологический контроль, а если она попадает с кровотечением к онкологу, то он при обследовании выявляет далеко не начальную стадию РШМ. Но проблема еще и в том, что на сегодняшний день, к сожалению, нет стандартов лечения стеноза шейки матки. Вот поэтому мы разработали технологию профилактики развития рубцовых тканей с применением возможностей регенеративной медицины: используем интрацервикальное введение предварительно приготовленной плазмы, обогащенной тромбоцитами (способ защищен в патенте на изобретение №2797111 от 17.03.2023), и обеспечиваем послеоперационное восстановление цервикального канала с сохранением функциональных свойств. А если к нам обращаются из других медицинских учреждений с уже развившимся стенозом, мы используем другой метод: вводим интрацервикально отечественные препараты нового поколения – биомиметики клеточного матрикса «Сферогель» (способ защищен в патенте на изобретение №2849280 от 2025 г.) и практически у каждой пациентки добиваемся восстановления цервикального канала. А это и есть гарантия раннего выявления РШМ! Андрей Дмитриевич часто говорит на этот счет: «Мы не можем влиять на заболеваемость, но можем уменьшить смертность». Так что своевременная диагностика и позволяет выявить рак на потенциально излечимой стадии и тем самым повысить показатели выживаемости.

● Лиана Сирекановна, а какую технологию Вы разработали для предотвращения рецидива CIN и почему стандартных методов лечения и наблюдения в некоторых случаях бывает недостаточно?

● Казалось бы, мы всё предусмотрели: и адекватную диагностику степени тяжести CIN на основе учета молекулярно-генетических маркеров ВПЧ, и многоэтапное радиохирургическое иссечение патологического очага, и профилактику послеоперационных осложнений с применением регенеративных технологий. Можно спокойно отпустить пациентку на диспансерное наблюдение, но… А как поступить с персистенцией ВПЧ, которая и может быть независимым предиктором рецидива заболевания? Безусловно, можно использовать различные иммуномодулирующие препараты (они указаны в клинических рекомендациях), но если у пациентки есть нарушение микробиоты влагалища – бактериальный вагиноз, то, согласно последним опубликованным в авторитетных изданиях исследованиям, он и может явиться прямой или косвенной причиной персистенции вируса. То есть банальный бактериальный вагиноз является кофактором развития неоплазии шейки матки, и, устранив его, мы можем создать реальную основу для предотвращения рецидива неопластических процессов! На сегодняшний день существует огромное количество вагинальных суппозиториев, рекомендованных для лечения дисбактериоза влагалища, но если у женщины есть дисфункция мышц тазового дна (послеродовая, возрастная и др.), которая проявляется в виде отсутствия сомкнутого входа во влагалище, то мы ожидаем постоянную циркуляцию инфекции и неэффективность проведенной терапии. Не могу не вспомнить слова великого Галилео Галилея: «Истинное знание – знание причин!». Так вот, бессимптомного пролапса не бывает! Для его коррекции мы используем возможности эстетической медицины – мини инвазивные технологии: перинеальное моделирование с применением имплантатов на основе стабилизированной гиалуроновой кислоты (филеров) или вагинальных нитей (способ защищен в патенте на изобретение №2784444 от 05.05.2024). Мы называем эти методики лечебно-эстетическими, для нас важна клиническая составляющая, а эстетический компонент – приятный бонус для наших женщин! Вот такой алгоритм ведения пациенток с CIN используется в нашем Центре – от А до Я. Так использование фундаментальных знаний позволяет разрабатывать и внедрять эффективные клинические методики! Развитие научных идей и воплощение их в реальные технологии, которые помогут справиться с таким грозным врагом, каким является рак, – это те задачи, которые перед нами ставит Андрей Дмитриевич.

● Каковы главные факторы, ухудшающие качество жизни женщин после радикального лечения рака шейки матки?

● Безусловно, современная аппаратура с многомерным планированием позволяет проводить прецизионную лучевую терапию, а одновременное применение химиотерапевтических средств повышает радиочувствительность опухоли, что и приводит к увеличению продолжительности жизни наших пациенток. Но женщины, победившие рак, остаются с огромным количеством постлечебных последствий, которые ухудшают качество жизни и влияют на семейное благополучие. При радикальном лечении РШМ яичники зачастую удаляются или неизбежно попадают в область облучения, что приводит к прекращению их гормонпродуцирующей функции – искусственной менопаузе. Эстрогендефицитные состояния проявляются в виде симптоматики вульвовагинальной (зуд, жжение, сухость) и цистоуретральной (недержание мочи) атрофии и зачастую являются причиной сексуальной дисфункции и различных внутрипарных психологических проблем. А еще страдает общее самочувствие: астено-невротические состояния климактерического синдрома (приливы, раздражение, бессонница и др.), различные проявления химиоиндуцированной полиневропатии (нарушения чувствительности в области кистей и стоп, синдром беспокойных ног, ощущение жжения, мурашек и др.) нивелируют позитивный настрой после окончания лечения. Казалось бы, опухоли уже нет, операция и сложнейшие курсы лучевой, лекарственной терапии позади, а женщина не радуется достигнутой победе и продолжает страдать. Это традиционно табуированная тема – интимное здоровье: пациентки молчат, онкологи активно не спрашивают, а гинекологи боятся проводить коррекцию! Жизнь после рака – женщина остается один на один с собой!

● Расскажите, пожалуйста, о разработанной в Центре технологии персонализированного лечения рака шейки матки. Как именно молекулярно-генетические параметры ВПЧ-инфекции помогают прогнозировать течение болезни и выбирать наиболее щадящую, но эффективную тактику лечения?

● Безусловно, для минимизации потенциальных осложнений во время лечения основного заболевания реализуем персонализированный подход, основанный опять же на молекулярно-генетических параметрах ВПЧ-инфекции. Мы выяснили, что при относительно низкой вирусной нагрузке (ниже 6,1 у.е.) у пациенток с РШМ I стадии после хирургического лечения вероятность выявления неблагоприятных факторов, при которых необходимо добавлять послеоперационный курс лучевой терапии, высокая. Поэтому таким больным необходимо проводить радикальную лучевую терапию, что позволит снизить риск частоты возникновения осложнений, который априори повышен при комбинации методов – хирургического и лучевого. А что с пациентками с РШМ II–III стадий? При наличии эписомальных форм ВПЧ 16/18 типов клинический прогноз у них оказался благоприятным, независимо от проведенного лечения – лучевой терапии в самостоятельном режиме или в сочетании с химиотерапией. Поэтому таким пациенткам можно не проводить химиотерапию, тем самым избежав постлечебных осложнений. При интегрированных же формах вируса или отрицательном ВПЧ, наоборот, необходимо думать об эскалации лечебных программ с добавлением к химиотерапии, возможно, иммуно- или таргетных препаратов. Мы разработали этот биомаркер прогнозирования эффективности лечения местнораспространенного РШМ (положение защищено в патенте на изобретение №2674675 от 07.02.2018) и опубликовали данные под руководством Андрея Дмитриевича в зарубежной печати в 2021 г., а позже уже появились рекомендации авторитетных иностранных ассоциаций о необходимости учитывать фактор ВПЧ при планировании лечения РШМ. А вот как учитывать, пока не до конца понятно: необходимы дальнейшие многоцентровые рандомизированные исследования, а наше исследование – очередной «кирпичик» в формировании общемировой методологии лечебных подходов к РШМ.

● Вы отмечаете, что вопрос интимного здоровья после лечения РШМ является крайне важным. Какие методики Вы применяете конкретно для решения этой деликатной проблемы и как они влияют на качество жизни пациенток в долгосрочной перспективе?

● Мы комплексно подходим к восстановлению качества жизни наших пациенток после радикального лечения РШМ. На базе отдела медицинской реабилитации и восстановительных технологий применяем различные методы физической реабилитации – лечебную физкультуру, массаж, кинезиотерапию с виртуальной реальностью и биологической обратной связью, физиотерапевтические процедуры – лазерную терапию, локальную и системную магнитотерапию, электротерапию, направленные на коррекцию симптоматики климактерического синдрома, а также проявлений химиоиндуцированной полинейропатии. Наши медицинские психологи проводят сеансы, в том числе с когнитивными тренировками, мы активно используем возможности интегративной медицины – регулярную музыкальную терапию, танцевально-двигательную активность (занятия бачатой), аэробику. А «вишенка на торте» – это лечебно-эстетические процедуры, которые мы во время реабилитации проводим каждой пациентке с РШМ! Гиалуроновая кислота, обладая противовоспалительными, заживляющими и гигроскопическими свойствами, успешно решает вопросы, связанные с атрофическими и воспалительными изменениями слизистых, снимает сухость и дискомфорт. Вагинальные инъекции по особой методике (способ защищен в патенте на изобретение №2646453 от 15.02.2017) в сочетании с биомиметиками внеклеточного матрикса (способ защищен в патенте на изобретение №2851550 от 28.05.2025) помогают справиться с лучевыми осложнениями и, нормализуя кислотность влагалища, восстанавливают интимное здоровье. «Все мысли, которые имеют огромные последствия, всегда просты», – писал наш великий классик Л.Н. Толстой. И хочется только добавить, что за этими простыми мыслями и их воплощением стоит огромная команда онкологов, радиотерапевтов, радиобиологов, медицинских реабилитологов, психологов и других специалистов под мудрым и дальновидным руководством.

Примечание. Авторское право всех описанных в интервью технологий принадлежит ФГБУ «НМИЦ радиологии» Минздрава России, генеральный директор – главный внештатный специалист – онколог Минздрава России (ЦФО, ПФО, СКФО, ЛНР, ДНР), академик РАН, академик РАО Андрей Дмитриевич Каприн.