Тераностика в практике «Медскан Hadassah»: интервью с заведующей Центром ядерной медицины

Ядерная медицина перестала быть скрытой от глаз лабораторией. Для хирурга – это «оптика будущего», для онколога – «тяжелая артиллерия» при рефрактерных формах рака, для терапевта – способ заглянуть в метаболизм клетки. В клинике «Медскан Hadassah» работает Центр ядерной медицины, в котором реализован полный цикл тераностики: от производства радиофармпрепаратов (РФП) по стандарту GMP до лечения пациентов с метастатическим раком. О том, где заканчиваются возможности комбинированной позитронно-эмиссионной и рентгеновской компьютерной томографии (ПЭТ/КТ) и начинается радионуклидная терапия, корреспондент беседует с Эминой Гаджиевой.

– Эмина, коллеги из разных областей часто путают диагностические и терапевтические возможности радионуклидов. Четко обозначьте: для каких клинических ситуаций ваш центр – это диагностика, а для каких – метод выбора лечения?

– Спасибо за вопрос. Разделим его сразу. В диагностике мы работаем как реферальный центр для всей онкослужбы. ПЭТ/КТ с РФП – это не про «посмотреть размер опухоли», а про оценку метаболической активности. Это критически важно для дифференциальной диагностики, стадирования и оценки ответа на терапию.

Лечение – это уже наш стационар. Мы берем пациентов, чьи опухоли экспрессируют специфические рецепторы.

● При метастатическом кастрационно-резистентном раке предстательной железы (мКРРПЖ) – это резистентные формы после таксанов или энзалутамида, где ПСМА-позитивные метастазы подтверждены нашей диагностикой.
● При нейроэндокринных опухолях (НЭО) – это G1–G2, иногда отборные G3, с позитивным захватом соматостатиновых рецепторов.
● При раке щитовидной железы применяется радиоактивный йод-131, но это уже классика.

Для терапевта или кардиолога добавлю: мы также проводим радиоизотопную диагностику (сцинтиграфию миокарда, почек, легких), но наш фокус – онкология.

– Ключевое понятие вашей работы – «тераностика». Что это дает с точки зрения практического врача?

– Тераностика – это персонализация на молекулярном уровне. Пациенту с раком простаты мы сначала вводим 68Ga-PSMA-11 и делаем ПЭТ/КТ. Программа сливает изображения, показывая коэффициент поглощения в метастазе размером 2–3 мм.

Далее, видя эту «мишень», мы назначаем 177Lu-PSMA-617. Это одна и та же молекула-вектор, но «нагруженная» разным изотопом. Первый – эмиттер позитронов (для свечения на сканере). Второй – бета-излучатель (для разрушения клетки). Преимущество для лечащего врача-онколога: вы точно знаете, что препарат попадет в каждое метастатическое отложение, включая те, что не видны на компьютерной (КТ) или магнитно-резонансной томографии (МРТ) – например, мелкие забрюшинные лимфоузлы или метастазы в ребрах.

– Поговорим об адаптации дозы. Насколько важен индивидуальный расчет и влияет ли на него сопутствующая патология (хроническая болезнь почек, анемия)?

– Это очень важный момент для нефрологов и гематологов. У нас есть своя радиофармаптека и инкапсулятор для формирования доз. Мы не работаем по принципу «милликюри на килограмм массы тела».

Расчет ведется дозиметрически:

1) по данным ПЭТ/КТ мы смотрим объем поражения и агрессивность;
2) оцениваем функцию почек (экскреция РФП);
3) учитываем резерв костного мозга.

При выраженной тромбоцитопении (ниже 50–70 тыс.) мы или снижаем активность, или меняем интервал между курсами. Это не химиотерапия, но миелосупрессия возможна, хоть и обратима.

– Вопрос о безопасности. Доктора других отделений часто беспокоятся: «А можно ли к такому пациенту на осмотр? Через сколько часов он безопасен?»

– Понимаю этот страх. У нас строгие протоколы радиационной безопасности, как в международных центрах EANM (European Association of Nuclear Medicine).

● После введения 177Lu: палата пациента маркируется как контролируемая зона. Вход врачам – только с индивидуальным дозиметром. Первые сутки время контакта ограничено 15–20 минутами в день для планового обхода (опрос, пальпация не страшны).
● Биологические жидкости (моча) собираются в систему радиоактивных отходов. Коллегам-урологам: никаких манипуляций без защиты в первые 3 дня.
● Для окружающих: через 7–10 дней (период полураспада 177Lu – 6,6 дня) пациент выписывается и абсолютно безопасен для семьи и персонала поликлиники. Радиойод-131 требует чуть более длительной изоляции (до 14 дней).

Главное правило: мы лечим пациента, а не облучаем медперсонал. Все одноместные палаты имеют отдельную канализацию и вентиляцию.

– Какие сложные клинические случаи из практики Вы бы выделили для читателей-врачей?

– Показательный случай – пациент с кастрационно-резистентным раком простаты, у которого после Docetaxel и Cabazitaxel был статус ECOG 2, выраженный болевой синдром (более 8 баллов по визуальной аналоговой шкале), а на сцинтиграфии костей – «пчелиные соты» метастазов.

После первого цикла 177Lu-PSMA-617 пациент перестал принимать морфин. После третьего цикла ПЭТ/КТ показал полный метаболический ответ скелетных очагов. Именно этот пример показывает онкологам: ядерная медицина – не паллиатив «ничего не помогающего» пациента. Это высокоэффективный метод с подтвержденным ответом.

– Есть ли ограничения по сопутствующим заболеваниям (диабет, воспаления)?

– Для эндокринологов: диабет не противопоказание, но мы просим скорректировать глюкозу (<10 ммоль/л) перед введением РФП (особенно 18F-фтордезоксиглюкозы), так как высокая глюкоза конкурентно угнетает захват препарата опухолью, падает качество ПЭТ/КТ.

Острые воспаления (пневмония, абсцесс) – временное противопоказание, так как гранулоциты активно захватывают глюкозу, создавая ложноположительный сигнал на диагностике.

Для хирургов: после оперативного вмешательства мы ждем заживления тканей (обычно 4–6 недель), чтобы избежать ложного накопления РФП в зоне послеоперационной травмы.

– Что лично вы посоветуете коллеге-онкологу, который сомневается в направлении пациента на консультацию в Центр ядерной медицины?

– Порекомендую не считать нас «экзотикой». В мировых протоколах NCCN и ESMO, которые мы используем в «Медскан Hadassah», радионуклидная терапия стоит в одной строке с химиотерапией и таргетными препаратами для определенных линий терапии рака простаты и НЭО.

Ядерная медицина – это рабочий инструмент. Мы не ведем пациента сами «от и до». Мы – партнер. Онколог ставит стратегию («нужна 3-я линия»), мы же проводим отбор (визуализация ПСМА/SSTR), выполняем лечение и возвращаем пациента онкологу на КТ-контроль через 3 месяца. Эффективность очевидна: контроль и стабилизация более чем у 60% тяжелых пациентов. В завершение хочу сказать, что ядерная диагностика и радионуклидная терапия – это не «дорого, опасно и сложно», а часто последний шанс на ремиссию.