По мере расширения диагностических возможностей и продолжительности жизни увеличивается и распространенность анемии среди пожилых людей. Этиология оказывает непосредственное влияние на возможности терапии и качество жизни этих пациентов. В случае, когда этиология не установлена, она классифицируется как анемия неясной этиологии или клональная цитопения неопределенного значения [2]. Основная причина анемии остается невыясненной в 30% случаев, и большая часть необъяснимой цитопении может быть связана с миелоидными новообразованиями. Анемия у пожилых людей ассоциирована с худшими когнитивными и функциональными исходами и повышенной смертностью.

Крупные проспективные исследования показали, что общая распространенность анемии среди пожилых людей составляет 10-24%. Анемия является одним из основных состояний пожилых стационарных пациентов с распространенностью 40%, чаще всего в домах престарелых (47%). Распространенность ее увеличивается с возрастом, до 50% у мужчин старше 80 лет, как стационарных, так и амбулаторных [3].

Анемия ассоциирована с широким спектром клинически значимых состояний; следовательно, выявление даже легкой анемии имеет решающее значение.

Низкий уровень гемоглобина представляет собой фактор риска:

Наличие анемии ассоциировано с частыми госпитализациями [11] и более длительным пребыванием в стационаре [8], в связи с чем был сделан вывод, что анемия является маркером смертности [12].

Исходя из физиологических представлений, основные заболевания можно классифицировать как анемию, обусловленную хроническими воспалительными заболеваниями (особенно вследствие ХБП), недостаточность питания и клональное кроветворение неопределенного потенциала. Примечательна недостаточная продукция эритропоэтина (ЭПО), что обычно наблюдается у пациентов с ХБП; однако она может наблюдаться у пациентов с нормальной функцией почек, что является ключевым фактором у пациентов с клональной цитопенией неопределенного значения [13]. У пациентов с сопутствующими хроническими заболеваниями может наблюдаться повышенная продукция гепсидина печенью, что приводит к снижению эритропоэза и захвата железа в ретикулоэндотелиальной системе. Другой отличительной чертой является повышенный эриптоз. Схематично возможные механизмы Возможные механизмы анемии у пожилых людей изображены на рисунке 1.

Рис. 1. Возможные механизмы анемии у пожилых людей.

У пожилых пациентов с анемией обязательно предварительное обследование для исключения желудочно-кишечного кровотечения и дефицита общих факторов, которые могут привести к анемии (B12, фолиевая кислота, железо). Важно помнить, что у трети пациентов с ХБП или хроническими заболеваниями (рак, аутоиммунные заболевания или хронические инфекции) может наблюдаться провоспалительное состояние с недостаточной выработкой ЭПО. Это напрямую связано с повышением уровня гепсидина, важного белка острой фазы, синтезируемого в печени. Присутствие гепсидина приводит к снижению всасывания железа в кишечнике и уменьшению высвобождения железа макрофагами [14].

Диагностические аспекты

Базовое обследование анемии у пожилых пациентов требует исключения наиболее распространенных причин с помощью различных диагностических исследований. Результаты тестов каждого пациента определяют необходимость дополнительных исследований, таких как эндоскопия верхних отделов желудочно-кишечного тракта или УЗИ брюшной полости. При наличии дополнительных признаков клонального гематологического заболевания обязательна биопсия и аспирация костного мозга для исключения гематологических заболеваний, включая миелодиспластический синдром [14]. Как и при многих других состояниях, обследование анемии должно определяться ожидаемой продолжительностью жизни пациента; многие авторы считают адекватной аспирацию костного мозга при ожидаемой продолжительности жизни не менее трех месяцев [15].

У пациентов с неизвестной этиологией анемии или многочисленными сопутствующими заболеваниями лечение анемии требует мультидисциплинарного подхода, который дает понимание физиологических изменений в пожилом возрасте. Основная цель лечения – четкое воздействие на качество жизни и безопасность для пациента [14].

Статистических данных об использовании электронных сигарет среди молодого населения в Российской Федерации нет, однако известно, что в Соединенных Штатах Америки использование электронных сигарет (вейпинг) неуклонно растет среди молодежи в возрасте от 18 до 24 лет (+2,5% с 2014 по 2018 год, n=1857) [1]. Необоснованное убеждение о меньшем вреде от вдыхания аэрозоля электронных сигарет по сравнению с традиционным курением, способствовало их использованию людьми, ранее никогда не курившими [2]. Метаанализ лонгитудинальных исследований показал, что вейпинг подростками и молодыми людьми ассоциирован с последующим началом курения сигарет (отношение шансов [ОШ] 3,62 [95% ДИ, 2,42–5,41]) [3]. Кроме того, двойное использование электронных сигарет и обычных сигарет было ассоциировано с более высокими показателями сердечно-сосудистых заболеваний (ОШ, 1,36 [95% ДИ, 1,18–1,56]) и сердечно-сосудистых факторов риска, включая метаболический синдром (ОШ, 1,57 [95% ДИ, от 1,03 до 2,40]) по сравнению с традиционным курением [4, 5].

Поскольку исследования электронных сигарет все еще находятся на ранних стадиях, долгосрочные проспективные когортные исследования, оценивающие риски их хронического использования, недоступны. Кроме того, разработка новых электронных сигарет опережает исследования. В большинстве научных публикаций изучалось использование электронных сигарет первого или второго поколения, которые существенно отличаются от современных устройств с точки зрения электронной мощности, концентрации никотина и популярности. Результаты исследований с этими устройствами могут не соответствовать новым электронным сигаретам, которые способны доставлять большее количество никотина.

Из-за новизны электронных сигарет клинические рекомендации и принятие решений должны основываться на клинических, наблюдательных и лабораторных исследованиях.

Было изучено влияние вейпинга на частоту сердечных сокращений и артериальное давление. Несмотря на использование различных типов электронных сигарет (поколения 1–3), 5 из 6 исследований показали, что вейпинг с никотином вызывает значительное резкое увеличение как частоты сердечных сокращений, так и артериального давления (n = 15–70) [6-11]. Эти результаты в совокупности свидетельствуют о том, что использование никотинсодержащих электронных сигарет вызывает симпатическую активацию сердечно-сосудистой системы, что может представлять долгосрочный риск для здоровья курильщиков электронных сигарет или усугублять ранее существовавшие сердечно-легочные заболевания [12].

Жесткость артерий была подтверждена как надежный и независимый предиктор неблагоприятных сердечно-сосудистых исходов и смертности от всех причин. Жесткость артерий способствует развитию сердечной недостаточности и тесно связана с патогенезом атеросклероза [13]. Скорость, с которой волны давления распространяются по артериям (скорость пульсовой волны [PWV]), является клинически значимым показателем жесткости артерий. Несколько исследований показали, что употребление электронных сигарет увеличивает PWV в диапазоне от 0,19 м/с до 0,80 м/с (n=15–70) [6, 7, 11]. Было обнаружено значительное увеличение PWV, которое было как никотинзависимым (n=35), так и никотиннезависимым (n=35, n=31) [11]. Из-за коротких временных рамок этих испытаний увеличение PWV, вероятно, является результатом симпатической модуляции тонуса гладких мышц или эндотелиальной дисфункции, а не ремоделирования сосудов [14]. Поперечное исследование 2020 года (n = 36 пользователей электронных сигарет, 285 курильщиков и 94 не курящих человека в контрольной группе) показало, что у пользователей электронных сигарет и традиционных сигарет не было различий в скорректированном PWV по сравнению с теми, кто не курил. [15].
Окислительный стресс лежит в основе многих сердечно-сосудистых заболеваний и, как известно, истощает запасы оксида азота и вызывает повреждение эндотелиальных клеток [13]. Клинические и наблюдательные испытания вдыхания электронных сигарет ± никотин обнаружили значительное увеличение биомаркеров окислительного стресса (n = 10–70) [7, 9, 11].
В целом вейпинг изменяет сосудистую сеть человека, вероятно, в результате симпатической модуляции и окислительного стресса. Хотя долгосрочные последствия использования электронных сигарет для здоровья сосудов еще предстоит определить, есть разумные основания для беспокойства о том, что вейпинг может ухудшить васкулярную функцию у никогда не куривших. Однако по сравнению с традиционным курением сигарет, некоторые исследования показали, что вейпинг оказывает менее выраженное влияние на функцию сосудов и окислительный стресс (n = 20–70) [9, 11, 16].

Масштаб эффекта ноцебо в клинической медицине получает все большее признание, и его актуальность охватывает как клинические испытания, так и клиническую практику. Опыт плацебо-контролируемых исследований подтвердил, что пациенты, получающие плацебо, часто сообщают о побочных эффектах, сходных с теми, которые наблюдались у пациентов, принимавших фармакологический препарат. Эти побочные эффекты возникают в результате раскрытия информации о потенциальных побочных эффектах во время получения информированного согласия [1, 2]. Эффект ноцебо оказывает значительное влияние на расходы на здравоохранение [3].

Эффект ноцебо с изотретиноином
Пероральный изотретиноин является широко используемым препаратом в дерматологии, показания к применению которого выходят за рамки акне и псориаза. Хорошо известно, что изотретиноин связан со спектром побочных реакций, включая тератогенность, кожные высыпания, гепатит, панкреатит, изменения со стороны глаз: конъюнктивит, светобоязнь, снижение ночного зрения, помутнение роговицы. Из-за множества побочных эффектов пациенты обычно информируются о нескольких наиболее распространенных из них до начала лечения. Пациентам также рекомендуется сообщать лечащему врачу о конкретных симптомах/побочных эффектах, таких как сильная головная боль, вялость и депрессия. Женщин репродуктивного возраста информируют о контрацепции. Однако пациенты исследуют данные в Интернете, чтобы получить больше информации об изотретиноине, что делает их уязвимыми для развития эффектов ноцебо. Известно, что в группе плацебо контролируемых исследований, проведенных у пациентов с акне, не было зарегистрировано значительных побочных эффектов, ассоциированных с изотретиноином. Тем не менее, некоторые данные, свидетельствующие о ноцебо-эффекте изотретиноина, были получены в исследованиях, не основанных на лечении угревой сыпи. В многоцентровом двойном слепом исследовании 573 пациента с розацеа II/III степени были рандомизированы для приема перорального изотретиноина, доксициклина или плацебо в течение 12 недель [4]. ​​Все пациенты были подробно проинформированы о возможных побочных эффектах исследуемых препаратов. Интересно, что 30% и 17% пациентов в группе плацебо и 24% пациентов, получавших доксициклин, также сообщали о ксерозе кожи и хейлите соответственно, хотя эти побочные эффекты, связанные с изотретиноином, неизвестны для доксициклина [4]. ​​В другом рандомизированном контролируемом исследовании, в котором оценивалась роль изотретиноина в малых дозах ежедневно перорально (10 мг/сут), назначаемого в течение 3 лет для химиопрофилактики рака, 29% пациентов в группе плацебо сообщили о побочных эффектах, связанных с изотретиноином, и 11% — о постоянных побочных эффектах [5]. Вполне вероятно, что такая высокая частота типичных побочных эффектов, связанных с изотретиноином, отмеченная в неизотретиноиновых группах этих испытаний, представляет собой эффект ноцебо.
Суть всей концепции эффекта ноцебо вращается вокруг двух целей: установление того, является ли сообщаемый побочный эффект истинным побочным эффектом или вызван феноменом ноцебо, и использование стратегий для смягчения эффекта ноцебо в клинической практике. Эффект ноцебо — явление, которое часто упускают из виду, является серьезным препятствием для соблюдения пациентом режима лечения, что потенциально может лишить пациента оптимального лечения. Будущие эмпирические исследования необходимы для оценки характера и влияния эффекта ноцебо на другие дерматологические терапевтические средства и для разработки инновационных, безопасных и этичных стратегий борьбы с ним [6].

В 2011 году Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) рекомендовала использовать измерение HbA1c с пороговым значением 6,5% для диагностики СД. Американская диабетическая ассоциация (ADA) выпустила аналогичное руководство в 2010 году. До этого единственными рекомендуемыми тестами были менее удобный 2-часовой пероральный глюкозотолерантный тест (ОГТТ) и определение уровня глюкозы в крови натощак. При определении гликированного гемоглобина ВОЗ не давала рекомендаций по интерпретации значений ниже 6,5%, а ADA рекомендовала интерпретировать показатели 5,7-6,4% как предиабет.
Новое исследование, опубликованное в The Lancet Regional Health-Europe, показало, что заболеваемость СД 2 в Дании возрастала до принятия HbA1c в качестве диагностического маркера в 2012 году, но после введения нового маркера - снизилась. А смертность от всех причин среди больных СД 2, которая ранее снижалась, начала расти.
По мнению экспертов, использование HbA1c в качестве диагностического маркера при пограничных повышенных значениях допускает упущение пациентов с СД 2, что способствует сохранению у них высокого сердечно-сосудистого риска и отсутствию мероприятий по его предупреждению, в связи с чем кажется рациональным проводить совместную оценку показателей HbA1c, ОГТТ и уровня глюкозы крови натощак.
Однако профессор Sue Kirkman придерживается другой точки зрения и связывает снижение заболеваемости СД 2 с продолжающимся с 2008 года процессом снижения заболеваемости и ее стабилизацией во многих развитых странах, в том числе в США. И связь с введением HbA1c для диагностики СД считает совпадением.
Заболеваемость СД снизилась, однако смертность возросла после 2010 г.
Продольное популяционное исследование использовало четыре датские медицинские базы данных и включало 415 553 пациентов, впервые получавших лечение от СД 2 в период с 1995 по 2018 год, и 2 060 279 пациентов, не получавших лечение от СД.
С 1995 г. до введения в 2012 г. HbA1c в качестве диагностического маркера ежегодные стандартизированные показатели заболеваемости СД 2 увеличились более чем вдвое с 193 на 100 тыс. населения до 396 на 100 тыс. населения, со скоростью 4,1% в год. Но с 2011 по 2018 гг. годовой стандартизованный показатель заболеваемости снизился на 36% до 253 случаев на 100 тыс. населения, что на 5,7% меньше в годовом исчислении. Рост заболеваемости СД 2 до 2011 г. наблюдался как среди мужчин, так и среди женщин во всех возрастных группах, тогда как последующее снижение наблюдалось преимущественно в старших возрастных группах. Риск смерти от всех причин в течение первого года после постановки диагноза СД был выше, чем последующие риски смерти в течение 1 года, и не отличался между мужчинами и женщинами. С 1995-1997 по 2010-2012 гг. скорректированный уровень смертности среди больных СД 2 снизился на 44%. После этого низкого уровня в 2010-2012 гг. смертность увеличилась на 27%.

По мнению экспертов HbA1c является хорошим прогностическим маркером хронических макро- и микрососудистых осложнений и смертности в группе пациентов с СД. К тому же, методика его определения проста и доступна для большинства пациентов. Однако предпочтителен комплексный, мультифакторный взгляд на метаболические риски у пациентов.

По материалам
Does Using A1c to Diagnose Diabetes Miss Some Patients? - Medscape - Jan 31, 2022.
https://www.medscape.com/viewarticle/967559 Дата обращения: 15.03.2022 г.

Синдром Жильбера — это доброкачественное состояние, сопровождающееся повышением преимущественно неконъюгированного (непрямого) билирубина, которое также называют «конституциональной печеночной дисфункцией» и «семейной негемолитической желтухой».
Синдром является результатом дефекта промотора гена, кодирующего фермент уридиндифосфоглюкуронат-глюкуронозилтрансферазу 1A1 (UGT1A1), отвечающую за конъюгацию билирубина с глюкуроновой кислотой.
У пациентов с синдромом Жильбера обычно отмечаются эпизоды легкой перемежающейся желтухи за счет преимущественно неконъюгированной гипербилирубинемии. Между эпизодами заболевание протекает бессимптомно. Впервые симптомы обычно появляются в подростковом возрасте, когда изменения концентрации половых стероидов влияют на метаболизм билирубина, что приводит к увеличению концентрации билирубина в плазме [10]. Помимо перемежающихся эпизодов легкой желтухи, у некоторых могут быть неспецифические жалобы, такие как недомогание, дискомфорт в животе или утомляемость [11].
Однако синдром Жильбера считается фенотипическим проявлением, а не серьезным расстройством из-за его полезных эффектов, включающих антиоксидантные и иммуномодулирующие свойства неконъюгированного билирубина.

Билирубин как антиоксидант
Непрямой билирубин является мощным антиоксидантом, активность которого можно сравнить с антиоксидантным действием витамина С и витамина Е. В частности, непрямой билирубин способен защищать фосфолипиды от окислительного повреждения свободными радикалами, генерируемыми пероксисомой [12]. Неконъюгированный билирубин эффективно ингибирует окисление ЛПНП в сыворотке крови. Этот эффект был почти в двадцать раз сильнее, чем у витамина Е, известного нейтрализатора свободных радикалов [13].
Мощный антиоксидантный эффект проявляется клинически: низкий общий сывороточный билирубин является сильным, независимым фактором риска ишемической болезни сердца, по значимости приближающимся к установленным факторам риска, таким как курение и артериальная гипертензия [14]. Обратная связь между общим билирубином и коронарными заболеваниями регулярно подтверждалась [15-19].

Билирубин как иммуномодулятор
Токсичность значительно повышенных концентраций непрямого билирубина долгое время затмевала его потенциальные положительные эффекты. В то время как высокие концентрации непрямого билирубина оказывают цитотоксическое действие, умеренное повышение связано с иммуносупрессивными эффектами.
Неконъюгированный билирубин может влиять на физиологию системы комплемента, составную часть врожденного иммунитета, в концентрациях близких к физиологическим. Тридцать ферментов, которые участвуют в этой реакции, запускаются связыванием компонента С1 с антителом. Непрямой билирубин ингибирует каскад комплемента путем прерывания связывания компонента С1 с антителом [20]. Следовательно, непрямой билирубин, по-видимому, напрямую влияет на врожденный иммунитет.
Также было замечено, что непрямой билирубин взаимодействует с макрофагами. Неконъюгированный билирубин ингибирует экспрессию молекул MHC II класса на поверхности антигенпрезентирующих клеток [21-22].
Перехват системы комплемента, взаимодействие с макрофагами и модификация экспрессии MHC II в близких к физиологическим сывороточным концентрациям непрямого билирубина означает, что молекула обладает способностью модулировать врожденный иммунитет независимо от его цитотоксического действия.
Концентрация непрямого билирубина при болезни Жильбера редко превышает 70 мкмоль/л, что позволяет предположить, что эти иммуносупрессивные эффекты проявляются на уровне, близком к физиологическому.
Многочисленные исследования подтверждают роль непрямого билирубина как мощного антиоксиданта. Непрямой билирубин оказывает защитное действие при заболеваниях, одним из звеньев в патогенезе которых выступает окислительное повреждение, например, при ишемической болезни сердца.
Индукция фенотипа, подобного синдрому Жильбера, может быть полезной стратегией в качестве дополнения к общепринятым методам лечения аутоиммунных заболеваний.

Молекулярные тесты, выявляющие определенные изменения на геномном уровне, которые могут вызвать или повлиять на вероятность развития конкретного заболевания или расстройства, обычно используются для диагностики и лечения инфекционных заболеваний, наследственных заболеваний и рака. Являясь второй по величине причиной смерти в мире, рак относится к группе генетических заболеваний, вызываемых деструктивными изменениями в генах, контролирующих функционирование наших клеток. Высокая пропускная способность технологий секвенирования нового поколения изменила геномное тестирование и понимание онкологических заболеваний, сделав реальностью практику высокоточной онкологии в больших масштабах.

Область прецизионной онкологии связана с разработкой методов лечения, нацеленных на молекулярные характеристики опухоли человека. Растет признание того, что оптимальное лечение пациентов зависит от персонализированного лечения рака, основанного на всестороннем молекулярном тестировании. Опрос 2017 года показал, что 75,6% из 1281 опрошенного онколога в США использовали тесты секвенирования нового поколения для принятия решений о лечении в течение 12-месячного периода, предшествующего опросу. Поскольку крупнопанельное геномное секвенирование становится рутинным при многих заболеваниях, нельзя недооценивать проблему преобразования отчетов о молекулярном секвенировании в действенные клинические данные.

Искусственный интеллект (ИИ) относится к научной области, изучающей теорию, алгоритмы и архитектуры, которые позволяют машинам выполнять задачи, которые в противном случае потребовали бы человеческого интеллекта. Машинное обучение (МО) — это подобласть ИИ, которая фокусируется на разработке компьютерных систем, способных обучаться и адаптироваться без инструкций, используя примеры для построения выводов и выявления закономерностей с помощью вычислений. Благодаря развитию и снижению стоимости компьютерного оборудования в последнее десятилетие наблюдался экспоненциальный рост использования и разработки приложений машинного обучения. Секвенирование экзомов или даже целых геномов также быстро интегрируется в клиническую практику.

Не все мутации приводят к прогрессированию рака. С клинической точки зрения, теперь известно, что эффективность таргетной терапии зависит от генетических изменений у отдельно взятых пациентов. Таким образом, понимание функционального и терапевтического значения индивидуальных изменений имеет решающее значение для поддержки принятия решений клиницистами.

После выявления требующих принятия мер мутаций в молекулярном профиле пациента (если таковые имеются) оперативной задачей планирования лечения является поиск подходящих терапевтических средств, которые являются клинически доступными, т. е. одобренными Управлением по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов (FDA), рекомендованными профессиональными руководствами или в стадии клинической разработки посредством клинических испытаний.

Тем не менее, в то время как семьдесят или около того молекулярных методов лечения получили одобрение FDA, многие другие все еще находятся в стадии клинической разработки и, таким образом, клинически доступны только в экспериментальных условиях в рамках текущих клинических испытаний. Более 21 000 открытых онкологических клинических испытаний перечислены в ClinicalTrials.gov, крупнейшем в мире банке данных клинических испытаний. Каким бы всеобъемлющим ни было освещение ClinicalTrials.gov, большая часть соответствующей информации, такой как заболевания, лекарства, критерии приемлемости, по-прежнему в значительной степени фиксируется в неструктурированном формате. Особенно для прецизионных онкологических исследований, целью которых является оценка геномно-совместимых методов лечения, существует множество уникальных характеристик и нюансов в критериях приемлемости, которые необходимо учитывать.

В академических условиях также широко изучается использование секвенирования нового поколения в сочетании с МО для автоматизации определенных процессов, которые облегчают сопоставление клинических испытаний. С одной стороны, некоторые усилия связаны с автоматическим преобразованием неструктурированного текста, описывающего критерии приемлемости клинических испытаний, в структурированные условия, которые можно запрашивать.

С быстрым развитием компьютерного оборудования и программного обеспечения использование искусственного интеллекта для оказания помощи врачам в принятии решений практически в режиме реального времени стало достижимой целью.

Оригинальная статья: Zeng J, Shufean MA. Molecular-based precision oncology clinical decision making augmented by artificial intelligence. Emerg Top Life Sci. 2021;5(6):757-764. doi:10.1042/ETLS20210220

Читать подробнее в источнике

Трудно оценить точную распространенность бесплодия в мире. По последним данным, эта проблема затрагивает до 72,4 миллионов пар, из которых 40 с половиной миллионов обращаются за медицинской помощью по поводу трудностей с зачатием.
На консультацию к репродуктологу пациентов чаще всего направляют специалисты узкого профиля, в том числе акушеры-гинекологи, андрологи, генетики, онкологи, урологи, психологи.
В последнее время наметилась тенденция откладывать деторождение на более поздний период. В связи с этим необходимо быстро обследовать пациентов и направлять к репродуктологу, особенно женщин старшего репродуктивного возраста или со сниженным овариальным резервом.
Первый прием у репродуктолога для бесплодной пары всегда волнителен, и при сборе анамнеза всегда видны ошибки в тактике обследования и лечения пациентов на первом этапе. Особенно сложно с пациентами, у которых истощен овариальный резерв и при этом имеются длительная история бесплодия, необоснованно проведенные операции и продолжительная гормонотерапия. Нередко выявляется, что потрачено много времени на попытки планирования беременности у женщин старше 40 лет.
И когда встает вопрос об использовании донорского материала, то пациенты оказываются не готовы к этому. Иногда возникают конфликтные ситуации, непринятие, непонимание всей серьезности проблемы бесплодия.
Путь бесплодной пары
Соблюдая принципы приемлемости, я рекомендую врачам акушерам-гинекологам использовать клинико-диагностический путь обследования бесплодной пары, который был рекомендован группой итальянских экспертов “InfertilItaly group” в конце 2020 года.
Этот алгоритм позволяет четко выстроить стратегию принятия решений в зависимости от возраста женщины, длительности бесплодия и фертильности мужчины.
Следуя этому алгоритму, любой акушер-гинеколог, семейный врач или врач общей практики быстро и правильно установят диагноз «бесплодие», а также определят план лечения, который обладает более высокой эффективностью и не спровоцирует претензий со стороны пациентов и страховых компаний.
Важно помнить, что необходим комплексный подход к бесплодным парам.
Оценка факторов риска
По данным Американского общества репродуктивной медицины, в основе бесплодия:

• в 40% случаев лежит нарушение репродуктивной функции женщины;
• в 40% случаев лежит снижение мужской фертильности.

В остальных 20% случаев имеет место неуточненное бесплодие.
Общие факторы риска
Фертильность с возрастом снижается у представителей обоих полов, но у женщин это происходит намного быстрее. С годами сокращается количество ооцитов, содержащихся в яичнике (овариальный резерв), а также ухудшается их хромосомная и структурная целостность. Кроме того, с возрастом негативно влиять на репродуктивную систему, ооциты и общее состояние здоровья женщины начинают многочисленные факторы, связанные с образом жизни, а именно:

• избыточный вес, ожирение;
• психологический стресс;
• курение;
• употребление алкоголя и наркотиков;
• высокое потребление кофеина.

К факторам риска также относятся инфекции, передающиеся половым путем.
У женщин это приводит к воспалительным заболеваниям органов малого таза и непроходимости маточных труб, а у мужчин – к повреждению половых органов, непроходимости семявыносящих протоков или повреждению сперматозоидов медиаторами воспаления.
Факторы риска бесплодия у женщин
У женского бесплодия могут быть разные причины, такие как изменение репродуктивной системы, врожденные пороки развития, инфекции и гормональные нарушения.
Особое внимание следует уделять женщинам со сниженным овариальным резервом, обусловленным:

• ятрогенными причинами (например, предыдущее цитотоксическое или хирургическое лечение);
• наследственностью (семейный анамнез ПНЯ).

СПКЯ – наиболее частое эндокринное заболевание и основная причина ановуляторного бесплодия у женщин. Он обнаруживается у 5–10% женского населения репродуктивного возраста. Все причины аменореи могут расцениваться как факторы риска женского бесплодия, поскольку они связаны с нарушениями овуляции.
Эндометриоз – это еще один известный фактор женского бесплодия. По эпидемиологическим данным, имеющимся в литературе, от 6 до 10% всего женского населения страдает эндометриозом. У бесплодных женщин распространенность этой патологии составляет 25–30%, в то время как 30–50% пациентов с эндометриозом, независимо от его стадии, являются бесплодными.
Факторы риска у мужчин
Мужское бесплодие обычно связано с уменьшением количества сперматозоидов или отклонениями в их морфологии.
Важным фактором риска бесплодия является крипторхизм. Во врожденных крипторхидных семенниках может наблюдаться потеря половых клеток и ухудшение структуры яичек.
Кроме того, спровоцировать бесплодие может варикоцеле, которое связано с негативным влиянием на качество спермы, функцию сперматозоидов, строение яичек и репродуктивные гормоны. С другой стороны, заболевание присутствует и у мужчин, способных иметь детей.
У пациентов с раком яичек бесплодие может развиваться:

• до лечения рака из-за системных эффектов, эндокринных изменений, возможных аутоиммунных эффектов, внутреннего повреждения яичек, возможных врожденных аномалий созревания яичек;
• после гонадотоксического лечения, связанного с орхиэктомией, лучевой и химиотерапией.

Растущее количество данных о мужском бесплодии также указывает на генетические факторы. Известно, что генетические причины, включая хромосомные аномалии и мутации одного гена, выявляются в 10–15% случаев бесплодия.
Помимо этих хорошо известных факторов, серьезно повлиять на параметры спермы и снизить мужскую фертильность могут:

• ожирение;
• неправильное питание;
• курение;
• загрязненная окружающая среда.

Кроме бактериальных инфекций, фактором риска для естественного зачатия и исхода программы ВРТ является наличие ВПЧ у мужчины-партнера.
Бесплодие могут вызвать антиспермальные антитела (ASA), которые снижают подвижность сперматозоидов и негативно влияют на процесс оплодотворения.

Читать продолжение в источнике

Болезнь Гоше была впервые описана Филиппом Гоше у больного с массивной спленомегалией без лейкемии в его докторской диссертации в 1882 году. Двадцать лет спустя Натан Брилл доказал ее аутосомно-рецессивное наследование. В 1920-х годах был описан нейропатический фенотип заболевания. В 1960-х Роско Брейди установил, что патомеханизм болезни связана с дефицитом активности глюкоцереброзидазы [2].
В общей популяции заболеваемость колеблется от 0,4 до 5,8/100 000 населения.

Болезнь Гоше — редкое аутосомно-рецессивное генетическое заболевание, обусловленное дефицитом лизосомального фермента глюкоцереброзидазы (GBA), что приводит к накоплению его субстрата (глюкозилцерамида) в лизосомальных макрофагах (рис. 1). Последствия этого дефицита обычно связывают с накоплением субстрата в макрофагах, вызывая их трансформацию в клетки Гоше. Под световой микроскопией клетки Гоше обычно увеличены, с эксцентричными ядрами и конденсированным хроматином, а цитоплазма имеет гетерогенный вид «мятой папиросной бумаги» (рис. 2).  Клетки Гоше в основном инфильтрируют костный мозг, селезенку и печень, но они также инфильтрируют другие органы и считаются главными протагонистами симптомов заболевания [3].

Рис. 1. Схема патогенеза болезни Гоше.

Рис. 2. Клетки Гоше.

Симптомы, связанные с Болезнью Гоше, обусловлены прогрессирующим накоплением клеток Гоше в различных органах. Таким образом, болезнь Гоше является мультисистемным заболеванием с манифестацией в любом возрасте. В зависимости от степени неврологического поражения можно выделить три основные клинические формы болезни; однако в настоящее время считается, что различные формы болезни Гоше отражают континуум от раннего до позднего начала болезни, от тяжелых форм с неврологическими симптомами до легких форм с исключительно висцеральными проявлениями [4]. Болезнь Гоше типа 1 является наиболее частой формой и составляет 94% всех зарегистрированных случаев болезни по данным Регистра Гоше [5] и характеризуется крайней гетерогенностью, включая бессимптомные или более тяжелые проявления. Наиболее частыми симптомами являются анемия, тромбоцитопения, спленомегалия и/или гепатомегалия и потенциально тяжелое поражение костей. Острая нейропатическая Болезнь Гоше типа 2 манифестирует в раннем детстве, неврологические нарушения быстро прогрессируют, и смерть обычно наступает в возрасте до 2 лет. Подострая нейропатическая Болезнь Гоше 3 типа характеризуется более медленным неврологическим поражением и обычно возникает в подростковом возрасте [6].
Редкость болезни Гоше и широкая вариабельность клинических проявлений приводят к задержке диагностики. Диагноз подтверждается выявлением дефицита активности глюкоцереброзидазы в лейкоцитах и идентификацией биаллельных патогенных вариантов в гене GBA1. Болезнь Гоше типа 1 ассоциирована с более высоким риском болезни Паркинсона, некоторых солидных видов рака и гематологических заболеваний, особенно множественной миеломы. При симптоматической болезни Гоше 1 типа показано специфическое лечение, заместительная ферментная терапия или терапия с уменьшением количества субстрата. При болезни Гоше 3 типа показана только ферментозаместительная терапия.
Заместительная энзимная терапия рекомбинантным GBA является основой лечения Болезни Гоше, которая стала первой успешно контролируемой болезнью накопления.
Лечение улучшает качество жизни и прогноз таких пациентов [3].