Механизмы возникновения аритмий [4].

Всего существует 4 механизма:

1. re-entry
   рециркуляция волны возбуждения, движущаяся по разным путям в прямом и обратном направлении)
2. триггерная активность
   колебания мембранного потенциала, следующие сразу за потенциалом действия; когда нет нового внешнего стимула, это приводит к образованию новых потенциалов действия. Такие аритмии образуются путем постдеполяризации (ранней или поздней) в зависимости от момента возникновения предыдущего потенциала действия по отношению к впервые возникшей постдеполяризации).

Автоматизм - существование внезапно активируемого очага, локализующегося в синусовом узле или эктопического. Ввиду того, что автоматизмом обладают все миокардиальные клетки, этот механизм имеет 2 разновидности.

3. Повышенный автоматизм
   возникает при условии наличие самопроизвольно активирующегося очага в синусовом узле или в месте локализации вторичных водителей ритма (АВ клапаны и узлы, предсердия, желудочки, пучки Гисса, волокна Пуркинье)
4. Патологический автоматизм
   чаще всего это следствие патологии, вызывающей нарушение ионного обмена, в результате которого абсолютное значение трансмембранного потенциала покоя становится положительным. Самыми частыми причинами такого механизма является хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ), острый инфаркт миокарда (ОИМ), гипоксия, прием некоторых кардиотонических лекарственных средств и наркотических веществ.

Лекарственно индуцированные аритмии.

Многие ЛС могут приводить к различным электролитным нарушениям и косвенно быть причиной развития аритмий, обратите на это внимание при назначении тех или иных лекарственных средств.

Перечень препаратов, вызывающих электролитные нарушения, как причина аритмии [5].

Для профилактики и поддерживающей терапии электролитных расстройств можно применять комплексные пероральные препараты солей калия и магния, причем органические соли на основе аспарагиновой кислоты (аспартаты) обладают существенно лучшей биодоступностью в сравнении с неорганическими солями и рекомендуются европейской комиссией при EFSA [6].

Лечение [4].

Антиаритмические препараты (АПП).

Они снижают электрическую активность без значительного воздействия на миокард, в большей степени, подавляют эктопическую пейсмекерную активность, не затрагивая синоатриальный узел.

4 класса АПП:

I класс (ААП 1)
Способны подавлять re-entry и автоматизм. Преимущественно блокируют натриевые каналы, замедляя проведение импульса. Эти препараты имеют сродство с натриевыми каналами, поэтому, когда последние активированы и/или инактивированы, ААП 1 связывают каналы в течение каждого потенциала действия и снижают активность в фазу реполяризации. Помимо этого, они способны к угнетению блокады каналов в тканях, деполяризованных в результате ишемической болезни сердца (ИБС).
Подклассы по эффекту влияния на потенциал действия в волокнах Пуркинье.

Все ААП 1 класса имеют много побочных эффектов, в том числе проаритмии (аритмии, связанные с подавлением проведения и удлинением потенциала действия, являющимися важными факторами развития аритмий).

II класс (ААП 2)
Это бета-блокаторы. Применяются при увеличении уровня КА, стимулирующего бета-рецепторы и вызывающего различные аритмии. Они подавляют наклон 4 фазы деполяризации. При высокой концентрации бета-адреноблокаторов блокируются натриевые каналы (эффект незначительный).

III класс (ААП 3)
Увеличивают длительность потенциала действия, удлиняя эффективный рефрактерный период (ЭРП). В таком случае re-entry возникает при локально задержанном импульсе с последующим его обратным входом и повторным возбуждением. Такие лекарства могут предотвратить такое повторное возбуждение, так как миокард к моменту воздействия задержанного импульса находится в рефрактерном состоянии.

Представители: кордарон, соталол, бретилиум (увеличивают длительность потенциала действия путем подавления калиевых каналов и замедления реполяризации).

IV класс (АПП 4), аденозин, дигоксин

• ААП 4 класса (верапамил, дилтиазем) оказывают антиаритмическое действие на уровне атриовентрикулярного узла, блокируя кальциевые канала L типа, ответственные за возникновение потенциала действия в атриовентрикулярном узле. Их блокада замедляет деполяризацию и проведение в атриовентрикулярном узле, увеличивая рефрактерный период. Их используют я в лечении наджелудочковых аритмий.
• Аденозин - эндогенным нуклеотид, действующий на миокардиальные А1 рецепторы, подавляя кальциевый обмен и увеличивая каливый обмен, в итоге происходит угнетение атриовентрикулярного проведения. Используется для лечения АВ-узловой реципрокной тахикардии.
• Дигоксин замедляет АВ проведение, стимулируя блуждающий нерв. Применяется для замедления предсердной фибрилляции и других наджелудочковых тахикардий, особенно при сердечной недостаточности.

АВСD-оценка. Комплексная оценка ХОБЛ [1]

Модифицированный опросник Британского медицинского исследовательского совета. Оценка одышки по шкале mMRC [1]

Можно отметить только 1 квадратик с наличием симптома.

Ключевые моменты GOLD- 2020 [2]

1. Отказ от курения – ключевой момент. Консультирование и беседы с медицинскими работниками улучшают показатели отказа от курения.
2. Эффективность и безопасность электронных сигарет ставится под большой вопрос, как средства отказа от курения сигарет. На 22 октября 2019 года с использованием электронных сигарет связано 1 604 случая заболевания легких и 34 случая смерти. Все пациенты указывали на использование электронных сигарет или продуктов для вейпа. Большинство из них говорили о том, что использовали продукты, содержащие тетрагидроканнабинол (ТГК).
3. Фармакотерапия может уменьшать симптомы ХОБЛ, частоту и тяжесть обострений, состояние здоровья и переносимость физической нагрузки.
4. Лечение должно быть подобрано индивидуально и соответствовать тяжести симптомов, рискам обострений, побочным эффектам, сопутствующим заболеваниям, доступности препаратов для разных групп населения.
5. Ингаляторная техника должна регулярно оцениваться врачом, чтобы пациента можно было скорректировать.
6. Вакцинация от гриппа снижает частоту инфекций нижних дыхательных путей.
7. Пневмококковая вакцинация снижает вероятность инфекции нижних дыхательных путей.
8. Легочная реабилитация улучшает симптомы, качество жизни, физическое и эмоциональное ежедневное состояние пациента.
9. У пациентов с тяжелой хронической гипоксемией в покое длительная кислородная терапия улучшает выживаемость.
10. У пациентов со стабильной ХОБЛ и умеренной десатурацией, связанной с отдыхом или физической нагрузкой, длительное лечение кислородом не нужно проводить регулярно.
11. Длительная неинвазивная вентиляция может снизить смертность и предупредить повторную госпитализацию у пациентов с тяжелой хронической гиперкапнией и госпитализацией в анамнезе по поводу острой дыхательной недостаточности.
12. Хирургическое/ бронхоскопическое интервенционное лечение может быть полезным у некоторых больных с прогрессирующей эмфиземой, устойчивой к оптимизированной медицинской помощи.

Особенности первичной диагностики [2]

Если у пациентов старше 40 лет есть любой из этих симптомов можно подозревать ХОБЛ и проводить диагностическую спирометрию:

• стойкая одышка;
• хронический кашель;
• наличие мокроты при кашле;
• рецидивирующие легочные инфекции;
• наличие факторов риска в окружающей среде;
• наличие генетической предрасположенности.

По отдельности эти симптомы не говорят о ХОБЛ, а вот их сочетание у возрастных пациентов повышает риск развития заболевания.

Особенности фармакотерапии и профилактики обострений [1,2]

• У комбинированных бронхолитиков перед высокими дозами монотерапии показано преимущество.
• Комбинированные препараты дают более выраженную бронходилатацию, а риск развития побочных эффектов ниже.
• Длительно действующие b2-агонисты (ДДБА) и антихолинергические препараты (ДДАХП), ингаляционные глюкокортикостероиды (ИГКС).
• При выраженной симптоматике в начале лечения комбинация ДДБА/ДДАХП дала больший эффект в сравнении с плацебо и использованием препаратов данной комбинации по отдельности.
• Частые малые дозы против однократных больших. Снижение дозы комбинации и применение ее 2 раза в день улучшает самочувствие пациентов по сравнению с однократным приемом высокой дозы.
• 12 рандомизированных исследований показали, что больные, получившие поливалентную пневмококковую вакцину, имеют меньший риск обострений ХОБЛ.
• Доказана высокая эффективность легочной реабилитации в улучшении самочувствия пациентов с ХОБЛ.
• Исследования показали, что эффективность ингаляционных кортикостероидов (ИКС) возрастает при увеличении уровня эозинофилов в крови. Пациенты с концентрацией эозинофилов менее 100 клеток на мкл крови почти не отвечают на терапию ИКС. Этот показатель можно использовать для определения группы пациентов с плохим ответом на терапию ИКС

Ведение пациентов с ХОБЛ [2]

Когда диагноз установлен, врач должен определить тяжесть состояния и назначить такую терапию, которая снизила бы выраженность имеющихся симптомов.

В дальнейшем лечение корректируется и зависит от изменения состояния больного.

Поддерживающая терапия имеет отдельный алгоритм, не зависит от изначально установленной группы ХОБЛ.

Снижение частоты обострений на фоне ОРЗ возможно при назначении интенсивной терапии ИКС/ КДБА в течение 10 дней после начала ОРЗ.

Больные ХОБЛ в период пандемии находятся под пристальным вниманием медиков, они нуждаются в полном обеспечении препаратами базисной терапии, составлении плана действий в случае ухудшения состояния. Сами больные должны это осознавать и тщательно придерживаться базисной терапии, соблюдая все рекомендации по профилактике инфицирования SARS-Cov-2.

Метамизол натрия был синтезирован в 1920 г. и с 1922 г. его используют в клинической практике для лечения послеоперационной боли, колик, боли при раке и мигрени [3-6].

Во многих частях мира, включая ряд стран Европейского союза и Латинской Америки, он является самым популярным неопиоидным анальгетиком первой линии и иногда даже доступен без рецепта. Однако несколько стран, в том числе Соединенные Штаты, Соединенное Королевство, Швеция и совсем недавно Индия [5], запретили метамизол, поскольку органы здравоохранения этих стран посчитали, что риск агранулоцитоза, который может развиваться на фоне применения метамизола, перевешивает преимущества [7-10].

Однако, справедливости ради, следует отметить, что частота этого тяжелого осложнения оценивалась неоднозначно различными исследованиями. В европейских странах сообщалось о частоте 1:1439 случаев назначения препарата или 1:20 000 в год или 1:1,1 млн человеко-нед. При этом в Латинском исследовании (Мексика, Бразилия и Аргентина) частота агранулоцитоза оказалось ничтожной и составила всего 0,36:1 млн человеко-лет [2, 11]. В этих странах метамизол широко используется и в настоящее время.

Несмотря на ограничение использования метамизола в западных странах, интерес к этому препарату до сих пор сохраняется. Так, в Европейском журнале анестезиологии в 2015 г. опубликовали статью о применении метамизола для послеоперационного обезболивания у детей в возрасте до 6 лет.

Отмечено, что однокаратное внутривенное введение метамизола эффективно снижает послеоперационную боль, частота побочных эффектов (нарушение дыхания и гемодинамики, отек лица и экзантема) оказалась ниже 0,3% [12].

А что же в России?

По данным опроса независимой компанией 315 врачей хирургических специальностей в ряде крупных городов России, метамизол является самым часто назначаемым инъекционным анальгетиком для послеоперационного обезболивания (34%), 2-е место (20%) занимает промедол. Для сравнения, аналогичный опрос, проведенный среди врачей Европы, дал следующие результаты: морфин - 73%; парацетамол для внутривенного введения - 61% [2].

В 2015 г. был проведен анализ структуры ассортимента лекарственных препаратов, применяемых для купирования болевого синдрома. Показано, что на российском фармацевтическом рынке среди анальгетиков превалируют препараты из группы анилиды 48,39% (парацетамол и парацетамолсодержащие препараты) и пиразолоны 17,74% (метамизол натрия и анальгинсодержащие препараты). Несмотря на то, что метамизол натрия запрещен более чем в 70 странах, на его долю на российском фармацевтическом рынке приходится значительная часть ассортимента анальгетиков [13]. Кроме того, в отечественном исследовании метамизол был признан равноэффективным препаратом по сравнению с кеторолаком и парацетамолом в послеоперационном периоде [14].

Метамизол натрия включен в перечень средств лекарственной терапии боли согласно клиническим рекомендациям «Принципы применения анальгетических средств при острой и хронической боли», разработанным сотрудниками ФГБУ «МНИОИ им. П.А.Герцена Министерства здравоохранения России» [15, 16].

Действительно ли применение метамизола небезопасно?

Несмотря на то, что метамизол используется уже более 90 лет, риски и вред, связанные с ним, недостаточно хорошо документированы, а информация о побочных явлениях, связанных с метамизолом, скудна. Нет крупных рандомизированных контролируемых исследований или убедительных резюме существующей литературы [17]. Три текущих кокрейновских обзора эффективности и безопасности метамизола при острой послеоперационной боли [4], острой почечной колике [5] и острой первичной головной боли [6] пришли к выводу, что метамизол обеспечивает хорошее краткосрочное обезболивание. Однако в каждом из этих систематических обзоров число включенных участников было слишком небольшим, и авторы не проводили метаанализ вопросов безопасности, но они связывали метамизол с сонливостью, дискомфортом в желудке и тошнотой.

Все еще продолжающиеся споры о профилях безопасности нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП) для желудочно-кишечного тракта и сердечно-сосудистой системы, которые являются альтернативой метамизолу, еще раз подчеркнули необходимость проведения всеобъемлющего систематического обзора рандомизированных контролируемых исследований, посвященных применению метамизола по всем показаниям. T. Kötter и соавт. опубликовали такую работу с целью определить, является ли метамизол клинически безопасным по сравнению с плацебо и другими широко используемыми анальгетиками [18].

Авторы исследования провели поиск в базах CENTRAL, MEDLINE, EMBASE, CINAHL и нескольких реестрах клинических исследований и включили в метаанализ 79 рандомизированных контролируемых исследований (почти 4000 пациентов), в которых сравнивались эффекты метамизола, назначаемого взрослым в любой форме и по любым показаниям менее 2 нед, с другими анальгетиками или плацебо. Метамизол показал меньшее число побочных эффектов по сравнению с опиоидами, доверительный интервал составил 0,79–0,96. Не было обнаружено различий между метамизолом и плацебо, парацетамолом и НГПВП. Сообщалось только о нескольких серьезных нежелательных явлениях без какой-то установленной разницы между метамизолом и другими анальгетиками. Об агранулоцитозе или летальных исходах не сообщалось. Результаты были ограничены посредственным общим качеством отчетов этих исследований.

Авторы исследования сделали вывод, что для кратковременного применения в условиях стационара метамизол является безопасным выбором по сравнению с другими широко используемыми анальгетиками. Однако необходимы высококачественные, адекватного размера исследования, оценивающие промежуточную и долгосрочную безопасность метамизола [18].

Какой препарат метамизола натрия выбрать?

В настоящее время на отечественном фармацевтическом рынке доступно большое количество препаратов метамизола натрия, выпускаемых различными производителями и имеющих разные торговые наименования. В этой ситуации осуществить выбор между возможными вариантами становится крайне затруднительным. Сегодня при выборе препарата немаловажное значение имеет стоимость терапии.

Хорошим примером доступной для пациентов цены среди лекарственных средств иностранного производства (почти на 30% аналогов) может быть препарата Метамалгин.

Метамалгин обладает обезболивающим, жаропонижающим, а также некоторым спазмолитическим действием. Действие развивается через 20-40 мин и достигает максимума через 2 ч . В условиях стационара препарат можно использовать в виде раствора для внутривенного и внутримышечного введения в дозировке 500 мг в 1 мл. Метамалгин выпускают в ампулах по 2 мл раствора или по 5 мл. Метамалгин выпускает Республика Болгария в форме раствора, препарат отпускается по рецепту [19].

Таким образом, метамизол является эффективным, дешевым и доступным анальгетиком, безопасным при кратковременном применении. Важно помнить о возможных рисках его применения и не превышать суточную дозу 3000 мг [2].

В повседневной практике для купирования болевого синдрома в спине клиницисты используют многочисленные группы препаратов:

• миорелаксанты;
• антиконвульсанты;
• SYSADOA (Symptomatic Slow Acting Drugs for Osteoarthritis);
• протеолитические и вазоактивные препараты;
• нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП);
• противоотечные средства.

Наряду с другими лекарственными средствами традиционно и наиболее часто применяются НПВП, которые обеспечивают как противовоспалительный, так и обезболивающий эффект. Однако применение данных препаратов сопряжено с возможным развитием достаточно большого спектра нежелательных явлений. Кроме того, существует обширный список ко- и мультиморбидных заболеваний и состояний, которые являются абсолютными или относительными противопоказаниями к назначению препаратов данной группы, и с данной точки зрения коморбидность пациента является основным критерием при назначении НПВП и выборе конкретного препарата.

В связи с перечисленными выше фактами медицинское сообщество находится в поиске путей повышения эффективности и безопасности терапии пациентов с болевыми синдромами в спине.

Комбинированная терапия

Одним из основных направлений на этом пути является использование комбинированной терапии, для чего необходимо назначение препаратов, которые способны повысить эффективность НПВП, и комбинированных препаратов, в состав которых входят средства, повышающие эффективность терапии, и прежде всего речь идет о витаминах группы В.

Отмеченные выше обстоятельства и послужили стимулом для выполнения настоящего исследования, целью которого является повышение эффективности и безопасности традиционной терапии пациентов с болью в спине, а задачами – изучение влияния комбинированных препаратов, включающих в свой состав витамины группы B, на купирование болевого синдрома и улучшение функционального состояния пациентов.

Для решения поставленных задач исследования и достижения его цели было принято решение об изучении эффективности таких препаратов, как Нейродикловит (комбинация НПВП и витаминов группы В) и Нейромультивит (комбинация витаминов группы B) при терапии пациентов с дорсалгиями.

Почему выбраны именно препараты витаминов группы В?

Как мы отметили, использование комбинированных препаратов, компоненты которых усиливают анальгетический эффект НПВП, представляется весьма перспективным, поскольку использование подобных комбинаций может обеспечить анальгетический синергизм и соответственно повысить эффективность терапии и, что крайне важно, способствует уменьшению дозы и продолжительность приема НПВП.

Одним из таких комбинированных препаратов является Нейродикловит (капсулы модифицированного высвобождения, РУ № ЛС-002517 от 29.11.2011; производитель «Г.Л. ФармаГмбХ», Австрия). В состав Нейродикловита входят диклофенак и витамины группы B, которые с 50-х годов ХХ в. применяются во многих странах в качестве анальгетических средств.

О витаминах группы В

Витамины группы B способствуют угнетению синтеза и ингибированию действия воспалительных медиаторов, что приводит к противовоспалительному и соответственно анальгетическому эффектам [4–6].

Кроме того, комплекс витаминов группы B стимулирует активность антиноцицептивных нейромедиаторов, а именно норадреналина и серотонина [7]. Также витамины группы B оказывают и нейротропное действие. Результаты многочисленных исследований свидетельствуют об активном участии витаминов группы B в метаболизме нейротрансмиттеров, аминокислот, липидов и углеводов, синтезе миелина и процессах энергетического обмена [8, 9].

Значительную роль в патогенезе нарушений, происходящих в центральной и периферической нервной системе, играет нарушение обмена тиамина, пиридоксина, цианокобаламина. Безусловно, идентифицировать конкретный витамин, дефицит которого привел к тому или иному поражению нервной системы, нередко весьма затруднительно, в связи с чем представляется целесообразным одновременное применение нескольких витаминов группы B [10].

Кроме того, раздельное введение витаминов, что практиковалось в течение многих лет, создает затруднения из-за необходимости многочисленных повторных внутримышечных инъекций.

Появление же новых форм лекарственных препаратов, содержащих комплексы витаминов группы B, которые в составе данных препаратов не взаимодействуют друг с другом, предоставило для клиницистов возможность более широкого использования данных средств при различных неврологических заболеваниях, а также способствовало повышению уровня комплаентности терапии и соответственно ее эффективности.

Исследование эффективности и безопасности препарата Нейродикловит

Анализу были подвергнуты результаты лечения 438 пациентов. Средний возраст 226 женщин и 212 мужчин составил 43,5 года (от 22 до 70 лет).

Исследование проводилось в два этапа.

На первом этапе все пациенты были разделены на две терапевтические группы по 219 человек в каждой. Представители первой группы получали Нейродикловит, второй группы – один из других традиционно применяемых НПВП: пироксикам (n=73), ибупрофен (n=73), кеторолак (n=73).

Препараты назначались в следующих дозах:

• нейродикловит – ежедневно по 1 капсуле 3 раза в сутки перорально (в течение 5 дней);
• пироксикам – ежедневно по 20 мг 2 раза в сутки перорально (в течение 7 дней);
• ибупрофен – ежедневно по 200 мг 3 раза в сутки перорально (в течение 7 дней);
• кеторолак – ежедневно по 10 мг 3 раза в сутки перорально (в течение 7 дней).

Анализ состояния пациентов и эффективности проведенной терапии на первом этапе проводился через 7 дней после начала лечения.

Задача второго этапа состояла в изучении эффективности и определении целесообразности применения витаминов группы B после прохождения курса терапии НПВП.

Для выполнения поставленной задачи пациенты двух групп первого этапа, у которых на фоне короткого курса НПВП отмечалось недостаточное купирование болевого синдрома (за исключением пациентов с очень сильной болью) и неполное восстановление двигательных функций (156 человек), были разделены на две терапевтические группы по 78 человек в каждой. Пациентам обеих групп были назначены различные методы реабилитации, как-то: лечебная физическая культура, мягкотканая мануальная терапия, физиотерапевтическое лечение. Дополнительно пациенты одной из групп получали препарат Нейромультивит (по 1 таблетке 2 раза в сутки в течение 1 мес).

По окончании курса терапии проводилась оценка состояния пациентов и соответственно эффективности проведенного лечения.

Результаты

Согласно результатам первого этапа исследования, наиболее эффективным препаратом в отношении купирования болевого синдрома через 7 дней после начала терапии явился препарат Нейродикловит, эффективность которого в статистически значимой степени выше по сравнению с другими изучаемыми препаратами, как согласно ВАШ, так и согласно МВЦТБ (рис. 1 и 2).

Также Нейродикловит в статистически значимой степени более эффективно, нежели другие НПВП, способствовал купированию корешкового синдрома (рис. 3).

Как показали результаты исследования, применение всех НПВП способствовало улучшению функционального состояния пациентов, однако при этом уровень восстановления двигательных функций в группе Нейродикловита был статистически значимо выше, чем в группе других НПВП.

Прием Нейродикловита способствовал восстановлению всех исследуемых движений в поясничном отделе позвоночника и увеличению их объема, особенно ярко данная тенденция проявилась в отношении боковых наклонов, сгибания и разгибания туловища. Уровень восстановления двигательных функций при выполнении подобных движений пациентами, в лечении которых использовались другие НПВП, был статистически значимо ниже.

В повседневной клинической практике короткий курс применения НПВП не всегда  приводит к выраженным положительным результатам, либо болевой синдром и другие проявления спондилогенных заболеваний возобновляются или даже усиливаются после окончания приема НПВП. Безусловно, в подобных ситуациях нежелательно вновь и вновь прибегать к помощи НПВП или увеличивать их дозировку, прежде всего, вследствие возможного развития нежелательных явлений, и возникшую проблему необходимо решать иными способами. Одним из наиболее перспективных подобных методов является применение нейротропных витаминов группы В.

Данная идея и была реализована в рамках второго этапа настоящего исследования.

Согласно результатам данного этапа исследования, применение препарата Нейромультивит в статистически значимой степени способствовало улучшению состояния пациентов, у которых наблюдалась существенная положительная динамика в выраженности как объективных, так и субъективных проявлений спондилогенных заболеваний.

Так, согласно анализу эффективности проводимой терапии с помощью как ВАШ, так и МВЦТБ, у пациентов в группе Нейромультивита отмечалось более существенное купирование болевого синдрома, нежели у пациентов контрольной группы.

Кроме того, применение Нейромультивита в статистически значимой степени способствовало нормализации двигательных функций по сравнению с контрольной группой. Так, достаточное восстановление двигательных функций наблюдалось практически у всех пациентов, принимавших Нейромультивит.

Выводы

1. Назначение комплексного препарата Нейродикловит оправданно и целесообразно при болевых и корешковых синдромах и двигательных нарушениях, возникших на фоне дегенеративно-дистрофических заболеваний позвоночника.
2. Выявлена высокая анальгетическая активность Нейродикловита, применение которого статистически значимо способствует купированию болевого синдрома при дорсалгиях.
3. Применение Нейродикловита способствует статистически значимому восстановлению двигательных функций пациентов со спондилогенными заболеваниями.
4. Нейродикловит оказывает статистически значимое положительное влияние на купирование и уменьшение выраженности симптомов натяжения корешков.
5. На острой стадии развития болевого синдрома Нейродикловит статистически значимо превосходит по эффективности другие применяемые в рамках проведения данного исследования НПВП.
6. Применение комплексного препарата Нейродикловит, в состав которого входят НПВП и витамины группы B, позволяет сократить сроки применения НПВП и уменьшить их дозы.
7. Использование в комплексной терапии пациентов со спондилогенными заболеваниями витаминов группы B в оптимальном соотношении, что представлено у препарата Нейромультивит, способствует статистически значимому уменьшению выраженности как субъективных, так и объективных патологических проявлений спондилогенных заболеваний.
8. Добавление к традиционной терапии пациентов с дегенеративно-дистрофическими заболеваниями позвоночника препарата Нейромультивит повышает ее эффективность, способствуя как купированию болевого синдрома, так и восстановлению двигательной активности пациентов.

Таким образом, представляется оправданным и целесообразным проведение двухэтапной терапии пациентов с болевыми синдромами, возникшими на фоне спондилогенных заболеваний, с применением препарата Нейродикловит на первом этапе и препарата Нейромультивит на втором этапе.

Полученные в ходе проведения представленного исследования данные позволяют рекомендовать препараты Нейродикловит и Нейромультивит для широкого использования в клинической практике.

В.В. Ковальчук,
д-р мед. наук,
Городская больница №38 им. Н.А. Семашко,
Санкт-Петербург

Сердечно-сосудистые проблемы у больных СД.

Современные фармакотехнологии и стандарты, принятые во всем мире позволяют улучшить гликемический контроль и ситуацию с сердечно-сосудистой патологией и смертностью как при СД 1 типа, так и при СД 2 типа. Но все же, заболеваемость, потребность в госпитализации и число фатальных исходов, связанных с сердечно-сосудистыми заболеваниями (ССЗ), так часто сопровождающими СД, превышает примерно в 2 раза соответствующие показатели нормогликемической популяции [2].

Структура смертности больных с СД в России тоже не внушает оптимизма. Хроническая сердечная недостаточность (ХСН) - лидирующая причина смерти для СД 1 и 2, помимо ХСН есть еще цереброваскулярные катастрофы; острые ССЗ, инфаркт миокарда (ИМ), которые так же занимают огромный пласт причин смертности у больных СД [3].

Какие же риску у вашего пациента с СД?

Отношение рисков ССЗ у больных СД по сравнению с контрольной группой (корректированные данные с учетом возраста, факта курения, индекса массы тела и систолического артериального давления) согласно результатам метаанализа 102 проспективных исследований с общим числом участников 530 083 человек [4].

Коме этого, имеющиеся данные говорят о поражении сердечно-сосудистой системы (ССС) еще на преддиабетическом этапе, когда уровни глюкозы крови не достигают диабетических значений (НТГ). Субдиабетическое нарушение углеводного обмена – признанный фактор риска развития макроваскулярных катастроф – миокардиального инфаркта, инсульта и острой сердечной смерти [5].

Судя по приведенным данным в этом метаанализе, улучшение контроля гликемии у больных с СД способно улучшить кардиоваскулярный прогноз.

Что же нужно и важно для вашего пациента с СД?

Обязательная часть стратегии, направленной на важнейшие звенья патогенеза атеросклеротического процесса и его тромботических осложнений:

• Модификация образа жизни (физическая активность и здоровое питание)
• Гиполипидемическая терапия (статины)
• Антиагреганты (ацетилсалициловая кислота (АСК) в низких дозах)

В связи с накоплением большого массива информации по применению АСК при СД были пересмотрены ведущие клинические рекомендации. При вторичной профилактике кардиоваскулярных событий у больных СД преимущественно низкие дозы АСК (75–160 мг) доказательно обоснованы и широко рекомендованны при отсутствии противопоказаний [5].

Обзор ранее утвержденных клинических рекомендаций Европы и США по первичной профилактике у больных СД препаратами АСК. Что говорят исследования разных ассоциаций? [5].

Контроль гликемии обязателен, особенно важен он у коморбидных пациентов с СД!

Активное внедрение различных электронных устройств может способствовать улучшению качества жизни пациентов с СД. Для достижения контроля необходимо приложить усилия как врачу, так и пациенту, поэтому важную роль могут играть приборы, совмещающие в себе медицинские функции, такие как контроль гликемии со средствами обработки и передачи данных [6]. Помимо приборов, сейчас очень популярны мобильные приложения и смартфоны, поэтому приложение с «дневником самоконтроля», которое может синхронизироваться с глюкометром - настоящая находка для современного общества. Так же, глюкометры, которые используются сегодня в России, должны соответствовать ГОСТу ISO: 15197-2013.

Все эти качества есть у глюкометра последнего поколения Контур Плюс Уан (Contour Plus One). В нем применена мультиимпульсная технология, благодаря которой высокая точность прибора достигается за счет многократного сканирования капли крови.

Контур Плюс Уан (Contour Plus One) это:

• высокая точность измерения при широком диапазоне гематокрита
• стабильность тест-полосок при разнообразных температурных условиях хранения
• минимизация ошибок измерений, обусловленных интерферирующими субстанциями (парацетамол, аскорбиновая кислота, мочевая кислота, билирубин, холестерин, триглицериды, мальтоза, галактоза)
• возможность легко и точно считывать показания глюкозы в крови даже при низком уровне гликемии
• работа в широком диапазоне температур, давления и влажности без ущерба для точности измерений
• функция передачи данных на смартфон, что обеспечивает новые возможности анализа показателей гликемии в динамике, беспроводная передача данных через Bluetooth в мобильное приложение «Контур Диабитис» (Contour Diabetes), установленное на смартфоне, позволяет пациенту быть более уверенным в принятии самостоятельных решений по контролю диабета
• функция «Умная подсветка» (smartLIGHT), упрощающая интерпретацию результатов с первого раза и помогающая избежать ошибок
• легкочитаемый дисплей с ночной подсветкой
• технология «Второй шанс» - возможность в течение 60 секунд дополнительно нанести кровь на тест-полоску в случае ее недозаполнения

Приложение «Контур Диабитис» (Contour Diabetes) автоматически представляет результаты измерений уровня глюкозы в простом и удобном для просмотра виде, поэтому пациенту не придется вести бумажный дневник. Результаты измерений отражаются в его электронной версии в приложении, в которой можно отмечать периоды диеты, наличие физической нагрузки, применяемые лекарственные псредства, вводить хлебные единицы и т.д. Так же можно сформировать отчет и отправлять его по электронной почте врачу, что позволит увидеть реальную картину вариабельности уровня глюкозы крови и скорректировать терапию.

Комфорт применения глюкометра Контур Плюс Уан позволяет существенно облегчить жизнь человека, страдающего СД и контролировать заболевание, что особенно важно при сопутствующих ССЗ.

Сегодня мы все чаще встречаем пары, которые решили стать родителями после 35 лет. Средний возраст первородящих увеличивается. С увеличением возраста будущих родителей, возрастает и количество имеющихся заболеваний, а это, в свою очередь, ведет к трудностям с зачатием ребенка, а также к осложнениям во время беременности и родов.

Пропаганда планирования беременности и подготовки к ней — обязанность каждого врача, направленная на реализацию прав на охрану здоровья и медицинскую помощь, государственную поддержку семьи, материнства и детства.

Прегравидарная подготовка (ПП; от лат. gravida — беременная, pre — предшествующий) — комплекс диагностических, профилактических и лечебных мероприятий, направленных на подготовку пары к успешному зачатию, нормальному течению беременности и рождению здорового ребёнка, на оценку имеющихся факторов риска и устранение/ уменьшение их влияния.

Адекватная ПП позволяет значительно снизить риски для жизни и здоровья конкретной беременной/ роженицы/ родильницы и плода/ ребёнка.

При беседе нужно обратить внимание на важность выявления у обоих половых партнёров и устранение факторов риска, которые оказывают негативное влияние на возможность зачатия, течение беременности и репродуктивные исходы, а также разъяснять порядок действий для этого.

Также важно выявить бесплодие в паре на ранних этапах, и тем самым своевременно оказать помощь.

Выдача распечатанных персональных рекомендаций (буклеты, листовки) значительно повышает эффективность прегравидарного консультирования. Пациентам очень полезно иметь на руках рекомендации по питанию и приему необходимых препаратов и БАД, врач не всегда может рассказать на приеме все, что нужно.

Анамнез

Цель: выявить факторы риска, которые могут оказать влияние на реализацию репродуктивной функции:

• перенесенные заболевания, травмы, операции
• наследственные заболевания
• вредные привычки
• менархе, коитархе, беременности и их исход

При физикальном обследовании необходимо в первую очередь обратить внимание на признаки заболеваний (состояний), ассоциированных со снижением фертильности и осложнениями беременности.

• ИМТ (норма: 18,5–24,9 кг/м2)
• Соотношение окружности талии к объёму бёдер (норма для женщин: до 0,83)
• Наличие себореи, гирсутизма, акне, стрий, гиперпигментации кожных складок
• Недоразвития молочных желёз, выделений из сосков

На что направляем и зачем?

Женщине:

• Исследование вагинального отделяемого
• Клинические анализы
• Антитела к краснухе Ig M и Ig G (Rubella virus) – рекомендовать прививку за 3 месяца до беременности или программ ВРТ (нет необходимости в TORCH)
• Определение концентрации в крови гомоцистеина (норма до 10 мкмоль/л). Повышение показателя свидетельствует о критичных нарушениях фолатного цикла и высоком риске формирования ВПР и осложнений беременности (преждевременных родов, плацентарной недостаточности)
• Определение в сыворотке крови уровня 25(OH)D пациенткам с ИМТ 30 кг/м² и более, с наличием в анамнезе преэклампсии, гестационного сахарного диабета, невынашивания беременности или неэффективных программ ВРТ в анамнезе (норма 75–150 нмоль/л или 30–60 нг/мл)/li>
• Трансвагинальное УЗИ органов малого таза выполняют на 5–7-й день менструального цикла (для исключения патологии)/li>
• УЗИ молочных желёз — на 5–11-й день менструального цикла/li>
• Пациенткам старше 40 лет - маммография/li>
• Консультация онколога-маммолога при наличии изменений (особенно перед программами ВРТ)/li>

Консультация уролога мужчине показана в следующих случаях:

• в возрасте более 40 лет
• при заболеваниях репродуктивной системы, ИППП (в настоящее время или в анамнезе)
• при наличии вредных условий труда (в настоящее время или в анамнезе)
• при обследовании пары с бесплодием (на долю мужского бесплодия приходится 50%)

Помните, женщине лучше идти уже с готовым анализом спермограммы даже на первичный прием репродуктолога - задача гинеколога подсказать это пациентке, чтобы не терять время на повторный прием ввиду отсутствия спермограммы партнера!

Государственные программы, призванные увеличить рождаемость.

• Национальный проект «Демография» с 2019 по 2024 года (целевой показатель: увеличение суммарного коэффициента рождаемости до 1,7 детей на 1 женщину)
• Программы ВРТ за счет средств ФОМС с 2013 года (Постановление Правительства РФ от 7 декабря 2019 г. № 1610 «О Программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2020 год и на плановый период 2021 и 2022 годов»)
• Программа переноса размороженных эмбрионов в полость матки за счет средств ФОМС (информационно-методическое письмо МЗ РФ 15-4/682-07 от 26.02.2018 «О совершенствовании медицинской помощи при бесплодии с использованием ВРТ»)
• Нет ограничений по возрасту пациентки (за счет средств ФОМС)
• При наличии показаний возможно использование ДО, ДС и ДЭ за счет средств пациента или иных средств
• По количеству: не более 2-х программ ЭКО и 3-4-х программ переноса размороженных эмбрионов в полость матки (Информационно-методическое письмо МЗ РФ 15-4/682-07 от 26.02.2018 «О совершенствовании медицинской помощи при бесплодии с использованием ВРТ»)

Базовая программа ВРТ.

Приказ МЗ РФ 107н

• Стимуляция суперовуляции
• Пункция фолликулов яичника трансвагинальным доступом под контролем ультразвукового исследования для получения яйцеклеток с обезболиванием (при невозможности выполнения трансвагинального доступа ооциты могут быть получены лапароскопическим доступом)
• Инсеминация ооцитов специально подготовленной спермой мужа (партнера)
• Культивирование эмбрионов
• Внутриматочное введение (перенос) эмбрионов (в полость матки следует переносить не более 2 эмбрионов, решение о переносе 3 эмбрионов принимается пациенткой посредством дачи информированного согласия)

Приказ МЗ РФ 803н

• Овариальная стимуляция
• Пункция фолликулов яичников для получения ооцитов
• Инсеминация ооцитов специально подготовленной спермой мужа/партнера методом ЭКО или путем инъекции сперматозоида в цитоплазму ооцита (ИКСИ)
• Культивирование эмбрионов
• Перенос эмбрионов в полость матки (не более 2х)
• Криоконсервация эмбрионов (при наличии показаний)
• Разморозка криоконсервированных эмбрионов
• Внутриматочное введение размороженного эмбриона, в т.ч. донорского (не более 2х)

Бесплодие в супружеских парах не имеет тенденции к снижению и в ваших силах помочь паре вовремя отправив ее к репродуктологу! Не стоит бесконечно обследовать пару и пытаться лечить ее несколько лет, ожидая чуда.

Своевременное направление к репродуктологу – эта шанс женщины стать матерью и сохранить овариальный резерв до похода в программы ВРТ.

15 апреля 2021 года в Москве прошел междисциплинарный совет экспертов, посвященный проблеме лечения ИМП и возможностям применения иммуномодуляторов при лечении хронических инфекций в урологии.

Заседание транслировалось в регионы РФ с онлайн подключением около 50 ведущих специалистов-урологов. Совет экспертов прошел под председательствованием академика РАН, проф. Пушкаря Д.Ю., зав. каф. урологии МГМСУ им. А.И. Евдокимова, академик РАН, профессор, Главный уролог МЗ РФ и ДЗ Москвы.

В совете также приняли участие:

Зайцев А.В. (профессор кафедры урологии МГМСУ им. А.И. Евдокимова, д.м.н.)

Аль-Шукри С.Х. (зав. каф. урологии ПСПбГМУ им. акад. И.П. Павлова, профессор, д.м.н., Главный уролог СЗФО РФ)

Лоран О.Б. (зав.каф. урологии и хирургической андрологии РМАНПО, академик РАН, профессор, Заслуженный деятель науки РФ)

Шульженко А.Е. (зав. отделением аллергологии и иммунотерапии института иммунологии ФМБА России, профессор, д.м.н.)

Касян Г.Р. (профессор кафедры урологии МГМСУ им. А.И. Евдокимова, руководитель отдела функциональной урологии, д.м.н.)

Хаитов М.Р. (член-корр. РАН, профессор, директор института иммунологии ФМБА России)

В результате обсуждения была принята резолюция совета экспертов:

1. В ходе совета выполнена оценка распространенности хронических инфекций мочевых путей. Имеющиеся данные подтверждают высокую распространенность как внебольничных, так и нозокомиальных ИМП. Неравномерность полученных данных по регионам РФ связана, по всей видимости, с недостаточным качеством сбора информации. Необходимо составить план проведения регулярных эпидемиологических исследований распространенности ИМП в РФ.
2. Проведен анализ причин неэффективности лечения рецидивирующих ИМП. В частности – анализ данных по антибиотикорезистентности, неэффективности лечения смешанных инфекций урогенитального тракта у женщин и низкой частоты обращаемости к врачу. При назначении эмпирической антибактериальной терапии необходимо соблюдать рекомендации, брать во внимание инструкции по применению лекарственного препарата, чувствительность инфекций со стороны урогенитального тракта и отдавать предпочтение антимикробным препаратам с медленным развитием резистентности и благоприятным влиянием на микробиоту. С учетом проведенного анализа необходимо подготовить проект дополнений в актуальные клинические рекомендации по диагностике и лечению хронических инфекций мочевых путей, учитывая наличие сочетанной инфекции урогенитального тракта. Особое внимание следует обратить на нифурател (оригинальный препарат Макмирор), как антимикробный препарат из группы нитрофуранов, оказывающий антимикробное действие на основные уропатогены и возбудителей вагинальных инфекций, при сохранении физиологической микрофлоры.
3. Необходимо продолжить изучение особенностей иммунного ответа у пациентов с хроническими ИМП. Полученные знания важны для разработки эффективных стратегий профилактики, лечения и контроля ИМП.
4. В качестве терапии острых и рецидивирующих ИМП могут быть рассмотрены препараты из группы «иммуностимулирующих средств». К ожидаемым эффектам от применения препаратов этой группы относятся:
   • повышение эффективности этиотропной противоинфекционной терапии;
   • увеличение длительности ремиссии и снижение частоты обострений (и госпитализаций);
   • предупреждение развития инфекционных осложнений у лиц из группы риска развития вторичной иммунной недостаточности;
   • нормализация нарушенных параметров иммунного статуса при возможности его мониторинга. Известно, что изменение иммунологического статуса у пациентов с хроническими ИМП характеризуется подавлением и/или ослаблением фагоцитарной активности лейкоцитов, уменьшением числа Т-хелперов и увеличением количества Т-супрессоров, снижением уровня всех фракций иммуноглобулинов (IgA, IgG, IgM) и цитокинов. Снижение уровня продукции γ-интерферона как основного регулятора функций NK-клеток обусловливает иммунную недостаточность этих клеток. Т.е. при выборе препарата надо опираться на доказанную эффективность в отношении именно этих звеньев иммунного ответа.
5. При выборе иммунотропных лекарственных средств следует отдавать предпочтение иммуномодуляторам, нормализующим активность иммунной системы, способным корректировать основные механизмы иммунной системы в зависимости от исходных значений, не проявляя при этом избыточного стимулирующего или супрессорного воздействия на иммунитет.
6. Одним из перспективных препаратов в лечении ИМП является пидотимод (Имунорикс) - синтетический пептидный иммуномодулятор. Имунорикс – высокоочищенная субстанция, воздействующая одновременно на несколько звеньев иммунного ответа, т.е. препарат обладает мульти направленным действием. Препарат входит в официальный список иммуномодуляторов ВОЗ. К настоящему моменту проведено более 60 международных клинических исследований пидотимода, с 2008 года накоплен значительный отечественный опыт использования препарата. Исследования подтверждают, что Имунорикс активирует 3 вида иммунитета – против вирусов, грибов и бактерий. Препарат может использоваться в качестве адьюванта при антибиотикотерапии, снижает риск развития антибиотикорезистентности. Доказано увеличение длительности ремиссии и снижение частоты обострений, а также развитие инфекционных осложнений при нормализации нарушенных параметров иммунного статуса у пациентов, получавших пидотимод. При лечении ИМП пидотимод приводил к снижению частоты рецидивов инфекций на 69%.
7. Необходимо дополнить клинические данные по пидотимоду российскими доклиническими и клиническими исследованиями клеточных и молекулярных механизмов взаимодействия иммуномодулятора пидотимода с клетками иммунной системы человека, а также при лечении и профилактике острых и хронических ИМП с оценкой изменений клинических параметров заболевания, частотой рецидовов и длительностью применения антибиотикотерапии.

Факторы риска развития хронического калькулёзного холецистита:

• Женский пол:
  • Беременность (риск развития ЖКБ повышается на фоне беременности, особенно при повторных (вероятность камнеобразования увеличивается в 10–11 раз)
    Билиарный сладж развивается у 20 – 30% беременных, конкременты — в 5–12% случаев)
  • Повышение уровня эстрогенов, снижение уровня желчных кислот, нарушение эвакуаторной функции желчного пузыря.
  • Пероральная контрацепция и заместительная терапия эстрогенами. 
• Возраст:
  С возрастом повышается содержание холестерина в желчи и снижается сократительная активность желчного пузыря. 
• Ожирение 
• Быстрое снижение массы тела 
• Лекарственные средства (эстрогены, сандостатин)

Факторы камнеобразования:

• Желчь повышает свою литогенность (перенасыщение желчи холестерином, усиление нуклеации) - ведущий фактор
• Снижение сократительной способности желчного пузыря (дискинезия),  Желчная гипертензия
• Инфекция

Клинический случай.

Хронический калькулёзный холецистит. ЖКБ. Холедохолитиаз.
Осложнение: Синдром Мириззи. Механическая желтуха. Реактивный панкреатит.

Больная С.
35 лет
27.08.20 поступила в БУЗ УР “РКБ 1 МЗ УР”
Жалобы: ноющие боли в эпигастрии. Тошнота рвота отсутствовала. Пожелтение кожных покровов. Последний стул был вчера, кал светло-коричневый, диурез в норме, моча тёмно- коричневая.

Начало заболевания:
Боли начались около 5 дней назад, 3 дня назад - пожелтение кожных покровов. Обратилась больницу, была обследована и направлена в хирургическое отделение для дальнейшего лечения.

Данных объективного обследования:

• Состояние удовлетворительное
• Кожные покровы и склеры желтушные
• Язык влажный, обложен серым налётом
• Живот мягкий, незначительно равномерно вздут, слабоболезненный в эпигастрии и правом подреберье

Ввиду отрицательных желчно - пузырных симптомов, отсутствия симптомов раздражения брюшины и непальпируемого желчного пузыря достоверный диагноз поставлен не был.

Лабораторные методы исследования:

Инструментальные методы исследования:

Клинический диагноз на основании полученных данных: ЖКБ. Хронический калькулёзный холецистит. Холедохолитиаз.

Лечение:

Медикаментозное:

• Подавление продукции соляной кислоты: Фамотидин 5 мл в- в
• Спазмолитики и НПВС (Дротаверин,Кеторол) Дротаверин 4.0 в/в растворить в 250 мл 0.9% NaCl Дротаверин 2 мл 2р/д в/м Кеторол 1 мл в/м
• Синтетический аналог витамина К: Викасол 3 мл в/в, растворить в 250 мл 0.9% NaCl
• Ингибиторы протеолитических ферментов широкого спектра: Гордокс 100 т.Ед в/в растворить в 250 мл 0.9% NaCl
• Коррекция водно- электролитного баланса: Реамберин 500 мл в/в кап.
• Синтетический аналог соматостатина - подавление продукции инсулина: Октреотид 100 мкг п/к 3 р/д

Хирургическое:

Операции:
1. Папиллотомия - папиллосфинктеротомия эндоскопическая, эзофагогастродуоденоскопия, РПХГ, Эндоскопическая ретроградная папиллосфинктеротомия, Эндоскопическая литоэкстракция из холедоха, стентирование холедоха.
Дата: 28.08.2020

Протокол (итоги):

• Конкремент диаметром 0.5 см при захвате плотный. Извлечен. Конкремент диаметром 1.3 см извлечь не удалось.
• В холедох установлен стент.
• В ходе неудачной операции предпринимается попытка литотрипсии.

2. Литотрипсия желчевыводящих путей эндоскопическая, радикальная.
Дата: 31.08.2020

Протокол (итоги):

• Холедох 1.5 см.
• В просвете конкремент до 1.4 см. Неудачные попытки захвата конкремента литотрипторной корзиной.
• В холедох установлен стент.
• В результате последней операции принимается решение о радикальном вмешательстве – рассечение общего желчного протока.

3. Холедохотомия и дренирование холедоха по Керу. Лапароскопия, конверсия. Лапаротомия. Холецистэктомия. Холедохотомия, удаление конкремента холедоха, долевого протока слева. Ушивание холедоха на дренаже Кера.
Дата начала/ окончания операции: 02.09.2020 09:00/ 02.09.2020 11:00

Протокол (итоги):

• Во время разделения инфильтрата вскрыт просвет пузыря, получена желчь с гноем. 
• С техническими трудностями инфильтрат разрушен.
• Конкременты удалены.
• Холецистэктомия с резекцией по краю стенки протоков.
• Интраоперационная холангиография.

Выводы:
При постановке диагноза были затруднения, т.к. данная больная показала “смазанную” симптоматику и поставить диагноз получилось только с применением лабораторно- инструментальных методов.
На хирургическом этапе тоже возникли проблемы.
На примере этого пациента мы видим, что несмотря на известность и изученность этой патологии по- прежнему могут возникать сложности с диагностикой и лечением.

По материалам статьи: Петров О.А., Арасланов А.М, Стяжкина С.Н., Багаутдинов А.Л. Трудности в диагностике и лечении осложнённого хронического калькулёзного холецистита.

  Симптомы круглогодичного АР могут быть спровоцированы бытовыми аллергенами: клещами домашней пыли, плесенью, перхотью животных. Для сезонного характерна четкая сезонность – развитие симптомов в определенное время года, вызванное контактом с пыльцой растений.

Обострения сезонного АР так же тесно связаны с климатическими особенностями региона и видовым составом растений (далеко не все виды растений могут провоцировать АР) [1].

Когда ожидать потока пациентов? В средней полосе России - 3 основных пика пыления растений:

1. Конец апреля – середина мая (пыльца березы, ольхи, лещины)
2. Июнь – начало июля (сенсибилизация к пыльце луговых трав)
3. Конец июля – сентябрь (гиперчувствительность к пыльце сложноцветных и маревых трав) [1]

Лечение АР

Цели:

• устранение симптомов заболевания
• снижение риска развития осложнений
• повышение качества жизни пациентов [1]

Препараты для лечения АР:

• антигистаминные (рекомендуются в качестве лекарств первого выбора)
• кромогликаты
• интраназальные глюкокортикостероиды [1]

Исследования показали, что глазные симптомы повышают роль ринита как провоцирующего фактора развития бронхиальной астмы и влияют на дневную активность у детей [1].

С одной стороны, механизм формирования глазных симптомов – это прямое попадание аллергена на слизистую оболочку глаз, однако в последние годы считается, что одной из причин может быть назоокулярный рефлекс, возникающий в результате стимуляции парасимпатических нервов медиаторами аллергического воспаления слизистой полости носа, в первую очередь гистамином. Поэтому, таблетированные антигистаминные средства способны купировать симптомы не только АР, но и аллергического конъюнктивита [2].

Например, применение антигистаминного препарата - левоцетиризина эффективно при назальных и глазных симптомах аллергии, что позволяет улучшить качество жизни пациентов и сократить расходы на терапию [1].

Помимо лекарственной терапии в ряде случаев проводится аллерген-специфическая иммунотерапия (АСИТ), основанная на введении постепенно возрастающего количества аллергена для уменьшения выраженности симптомов, связанных с последующим воздействием причинного аллергена [3].

АР и риски? Есть ли они?

АР связан с риском развития серьезных осложнений со стороны дыхательных путей и ЛОР-органов. Например, его считают фактором риска развития бронхиальной астмы (БА), т.к. он выявляется у 80–90% пациентов, страдающих БА. У 68% детей с АР выявляется гиперреактивность бронхов. Тесная связь между БА и АР позволяет говорить о них, как о едином заболевании, в рамках концепции «единых дыхательных путей». АР часто осложняется синуситом, средним отитом, фарингитом, ларингитом, храпом и апноэ сна [3].

Именно поэтому, стоит обращать внимание на пациентов с АР, пока он не осложнился более тяжелыми заболеваниями.

Сравнительные характеристики препаратов.

Биодоступность интраназальных кортикостероидов [4].

Сравнительная характеристика кортикостероидов и других лекарственных средств для лечения АР [5].

Помните, подход к лечению в каждом конкретном случае индивидуален и зависит от наличия тех или иных симптомов, их интенсивности, длительности, частоты возникновения и наличия осложнений.