Пациентка О., 42 года
Рост – 172 см, масса тела – 70 кг. Телосложение пропорциональное, с легкой округлостью форм, подчеркивающей зрелую женственность. Черты лица мягкие. Кожа на лице светлая, возможно с легким румянцем. Волосы темные, длина до плеч, мягкие на ощупь, распущены. Носит простую, но удобную одежду, подходящую для визита к врачу. Взгляд спокойный и внимательный. Слушает врача, проявляя интерес к происходящему.
Жалобы: отсутствие наступления беременности в течение 4 лет регулярной половой жизни без использования средств контрацепции. Беременность желанная.
Анамнез. Менструация с 13 лет. Менструальный цикл регулярный, по 5 дней, через 28–30 дней, менструации умеренные по объему, безболезненные. Контрацепция: не использует с 2021 г. Половая жизнь с 19 лет, регулярная. Беременности – 1. Медицинский аборт в 2011 г. – с эпизодом острого сальпингоофорита (лечение стационарное, антибактериальная терапия). Родов не было.
Гинеколога посещает нерегулярно.
Вредные привычки отрицает. Хронические заболевания отсутствуют.
Половой партнер обследован: спермограмма в пределах нормы.
Данные физикального обследования
Общее состояние удовлетворительное. Сознание ясное.
Масса тела – 70 кг, рост – 172 см, индекс массы тела – 23,7 кг/м2, окружность талии – 80 см.Кожные покровы и видимые слизистые оболочки чистые, нормального цвета и влажности.
Артериальное давление – 118/72 мм рт. ст., пульс – 69 уд/мин, частота сердечных сокращений – 69 уд/мин, частота дыхательных движений – 16 в минуту.
Живот мягкий, безболезненный при пальпации. Физиологические отправления, со слов, в норме.
Наружные половые органы развиты правильно, оволосение по женскому типу.
Осмотр в зеркалах: влагалище нерожавшей, слизистая оболочка влагалища обычной окраски. Выделения из половых путей светлые, скудные. Шейка матки конической формы, зев закрыт. Шейка матки без особенностей, отклонена кзади. Тело матки нормальных размеров, грушевидное, безболезненное при пальпации. Придатки с обеих сторон не пальпируются, их область без особенностей. Выделения: светлые, скудные.
Данные лабораторного обследования
Микроскопия мазков влагалищного отделяемого, цервикального канала и уретры в пределах нормы; жидкостная цитология цервикального мазка по Папаниколау – negative for intraepithelial lesion or malignancy (NILM).
Фолликулостимулирующий гормон – 7,8 мМЕ/мл, лютеинизирующий гормон – 6,1 мМЕ/мл, эстрадиол – 45 пг/мл, пролактин – 320 мМЕ/л (норма), тиреотропный гормон – 1,9 мкМЕ/мл, антимюллеров гормон – 2,5 нг/мл.
Данные инструментального обследования
УЗИ органов малого таза: признаков патологии на момент исследования не выявлено.
Фолликулометрия: в правом яичнике – доминантный фолликул 16 мм, в левом – антральные фолликулы, структура сохранена.
Гистеросальпингография (ГСГ): матка нормальной формы. Контраст проходит в правую трубу с трудом, частичное заполнение, выхода контраста в брюшную полость нет. Левая труба непроходима.
Cформулируйте предварительный диагноз и определите тактику ведения.
Нажмите, чтобы узнать правильный ответ
Клинический диагноз. Бесплодие 2 трубного генеза. Отягощенный акушерско-гинекологический анамнез (медицинский аборт в 2011 г., острый сальпингоофорит в 2011 г.).
Тактика ведения: необходимо проведение диагностической лапароскопии с последующей консультацией репродуктолога для решения вопроса о проведении экстракорпорального оплодотворения (ЭКО).
Обсуждение. Бесплодие 2 в связи с тем, что у пациентки в прошлом были беременности, однако в течение 1 года регулярной половой жизни без предохранения зачатия не происходит. Бесплодие трубного генеза по результатам проведения ГСГ – трубы непроходимы.
У пациентки имеются факторы риска: острый сальпингоофорит в анамнезе. Лапароскопия – заключительный метод комплексной оценки состояния органов малого таза и хирургический этап лечения, при подозрении на трубный фактор бесплодия, спайках в малом тазу, подозрении на эндометриоз, пороках развития внутренних половых органов и др. [1].
Источник: Клинические рекомендации. Женское бесплодие. 2021–2023.
