Изображение пациента создано с помощью нейросети Midjourney (Миджорни) и не имеет связи с реально существующим человеком.
Пациентка К., 47 лет
Жалобы: на жажду, cухость во рту, учащенное мочеиспускание, ночью до 3 раз, частые боли в затылке, утомляемость при физической нагрузке.
Анамнез: росла и развивалась в соответствии с возрастом.
Вредные привычки отрицает. Хронические заболевания: отрицает, к врачу ранее не обращалась. Аллергический анамнез не отягощен. Наследственный анамнез: у мамы – сахарный диабет 2-го типа с 60 лет, гипертоническая болезнь с 55 лет. Онкологический анамнез: со слов, не отягощен.
Описанные жалобы беспокоят около 1 года. Несколько лет имеет избыточную массу тела, ведет малоподвижный образ жизни, работает бухгалтером, «сидела» на диетах, но без эффекта. Головные боли возникают после стрессов на работе. Сухость во рту возникает после съеденной сладкой пищи.
Данные физикального обследования
Общее состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Телосложение гиперстеническое.
Масса тела 83 кг, рост 165 см, ИМТ 30,5 кг/м2. Окружность талии 94 см.
Кожные покровы и видимые слизистые оболочки чистые, нормального цвета и влажности. Периферические лимфоузлы не увеличены. В легких – перкуторно звук легочный, аускультативно – дыхание везикулярное, хрипов нет, частота дыхательных движений – 17 в минуту.
Артериальное давление (АД) 142/92 мм рт. ст. Пульс 71 уд/мин, частота сердечных сокращений 71 уд/мин.
Живот мягкий, безболезненный при пальпации, увеличен в объеме за счет подкожно-жировой клетчатки. Печень и селезенка не пальпируются. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Физиологические отправления, со слов, в норме. Периферическая пульсация на артериях стоп сохранена, не снижена.
Данные лабораторного обследования
Общий анализ крови: эритроциты – 4,5×1012/л, гемоглобин – 131 г/л, цветовой показатель – 0,9, лейкоциты – 5,7×109/л, лейкоцитарная формула без особенностей, СОЭ – 8 мм/ч.
Общий анализ мочи: удельный вес – 1019, белка нет, глюкозурия +, лейкоциты – 0–1 в поле зрения, эритроциты отсутствуют.
Биохимический анализ крови: общий холестерин – 6,7 ммоль/л, триглицериды – 3,7 ммоль/л, липопротеины высокой плотности – 0,9 ммоль/л, глюкоза крови – 9,5 ммоль/л, гликированный гемоглобин – 7,4%. Аланинаминотрансфераза – 30 МЕ/л, аспартатаминотрансфераза – 35 МЕ/л, билирубин общий – 17 мкмоль/л, прямой – 5 мкмоль/л, непрямой – 12 мкмоль/л. Амилаза – 54 ЕД.
Данные инструментального обследования
Рентгенография легких– без патологии.
ЭКГ – синусовый ритм, признаки гипертрофии левого желудочка, частота сердечных сокращений – 73 уд/мин.
УЗИ органов брюшной полости: признаки диффузных изменений печени.
Cформулируйте предварительный диагноз и определите тактику ведения.
Нажмите, чтобы узнать правильный ответ
Клинический диагноз. Сахарный диабет 2-го типа, впервые выявленный. Целевой уровень НвА1с 6,5%. Гипертоническая болезнь II стадии, риск 4. Ожирение I ст. Дислипидемия.
Тактика ведения: назначение гипогликемической терапии (например, метформин 1000 мг по 1 таблетке 1 раз в сутки, вечером) с подбором препаратов после дообследования. Проведение самоконтроля уровня глюкозы крови с ведением дневника, самоконтроль АД и ведение дневника уровня АД, суточного мониторирования АД, эхокардиография, консультация кардиолога с назначением антигипертензивной терапии, консультация офтальмолога и проведение офтальмоскопии, УЗИ почек, уровень креатинина крови и расчет скорости клубочковой фильтрации, определение микроальбуминурии, допплерография сонных артерий. Рекомендации по модификации образа жизни.
Обсуждение
Диагноз «сахарный диабет 2-го типа» установлен на основании жалоб: жажда, сухость во рту, учащенное мочеиспускание, особенно ночью, а также по результатам лабораторных исследований: повышенный уровень глюкозы в крови, глюкозурия. Диагноз «гипертоническая болезнь» установлен на основании жалоб больной на боли в затылке, особенно после стрессов, стадия установлена на основании наличия поражения органов-мишеней (сердца). Степень риска сердечно-сосудистых осложнений поставлена на основании наличия ожирения, атерогенной дислипидемии, отягощенной по гипертонической болезни наследственности. Диагноз: ожирение I ст. установлен на основании повышенного ИМТ и окружности талии. Диагноз «дислипидемия» установлен на основании повышенных общего холестерина и триглицеридов, и сниженного уровня липопротеинов высокой плотности.
Пациентке рекомендовано: проведение самоконтроля уровня глюкозы крови с ведением дневника, исследование дневной гликемии через 2 ч после основных приемов пищи и натощак на фоне лечения для оценки эффективности проводимой терапии и компенсации диабета; ведение дневника АД, проведение суточного мониторирования АД для оценки стабильности повышения АД, суточного профиля АД; проведение эхокардиограммы для оценки толщины стенок миокарда, диастолической и систолической функции; консультация офтальмолога и проведение офтальмоскопии для оценки наличия гипертонической ретинопатии; УЗИ почек, уровень креатинина крови и расчет скорости клубочковой фильтрации, определение микроальбуминурии для оценки поражения органа-мишени почек, допплерография сонных артерий (для выявления ранних признаков атеросклероза: бляшки, утолщение слоя интима–медиа) [1, 2].
Литература:
1. Клинические рекомендации. Сахарный диабет 2 типа у взрослых. 2022.
2. Клинические рекомендации. Ожирение. 2024.
