Пациентка – женщина, 79 лет, поступила в психиатрическую клинику с тяжелой депрессией, сопровождающейся психотическими симптомами. У пациентки отсутствовала история предшествующего лечения психотропными препаратами, физическое здоровье было удовлетворительным, она не принимала никаких лекарств регулярно. До госпитализации наблюдались симптомы депрессии: тревога, нарушение аппетита, бессонница, чувство беспомощности, развившиеся примерно за полгода до поступления.
Начальное лечение включало назначение антидепрессанта эсциталопрама, позже замененного на миртазапин вследствие неэффективности первого препарата. Несмотря на постепенное улучшение состояния (улучшение настроения, уменьшение тревожности и повышение уровня энергии), психотические проявления сохранялись, включая параноидные идеи относительно здоровья пациента и безопасности близких родственников. Из-за усугубления симптоматики пациентке была назначена комбинация препаратов: антипсихотик рисперидон, бензодиазепин лоразепам и продолжался прием миртазапина.
Однако вскоре развились серьезные побочные эффекты, такие как двигательное беспокойство (акатизия), ухудшение депрессивных симптомов и появление экстрапирамидальных нарушений. Рисперидон был отменен ввиду побочных эффектов, миртазапин оказался недостаточно эффективным. Для коррекции терапевтического подхода были назначены сертралин и оланзапин, однако психотическая симптоматика продолжала сохраняться даже при высоких дозировках препаратов. После введения арипипразола возникли выраженная акатизия и другие тяжелые побочные реакции, вследствие чего препарат был заменен на брекспипразол, затем – на венлафаксин. Но и эта терапия оказалась неудачной, поскольку приводила к ухудшению состояния и развитию нежелательных явлений.
Проведенный фармакогенетический анализ выявил генетические особенности, влияющие на метаболизм лекарственных веществ – полиморфизмы генов цитохромов CYP2D6, CYP2C19, CYP2B6, CYP3A4 и CYP1A2. Анализ показал наличие двух аллелей CYP2D6*41 и CYP3A4*22, связанных с пониженной активностью ферментов метаболизма лекарств, что объясняет повышенную чувствительность к некоторым лекарствам и развитие серьезных побочных реакций. По другим исследованным ферментативным путям (например, CYP1A2, CYP2C19, CYP2B6) выявлены вариации, способствующие ускоренному выведению активных компонентов некоторых препаратов, что могло приводить к снижению эффективности терапии.
Эти данные позволили скорректировать медикаментозную терапию: выбранная комбинация препаратов обеспечивала индивидуальный подход к лечению, учитывающий активность цитохромов, минимизируя риск развития тяжелых побочных эффектов и повышая эффективность терапии. Благодаря такому персонализированному подходу достигнута полная ремиссия депрессивного эпизода и исчезновение психотической симптоматики.
Попробуйте ответить на вопросы.
1. Какова роль определения активности фермента цитохрома P450 (CYP2D6, CYP2C19, CYP3A4) в выборе оптимальной дозы антидепрессантов и антипсихотиков?
2. Почему важно оценивать уровень витамина B12 и фолиевой кислоты при лечении пациентов с депрессией?
3. Что такое фенотип активного метаболита и почему его определение полезно в клинической практике?
Нажмите, чтобы узнать правильный ответ
1. Цитохромы P450 играют ключевую роль в биотрансформации многих психофармакологических препаратов. Например, гены CYP2D6 кодируют фермент, ответственный за метаболизм большинства антидепрессантов и антипсихотиков (например, амитриптилин, флуоксетин, имипрамин, клозапин, оланзапин). Ген CYP2C19 влияет на обмен ряда селективных ингибиторов обратного захвата серотонина, таких как циталопрам и эсциталопрам. Фермент CYP3A4 участвует в метаболизме препаратов, включая золпидем, диазепам, карбамазепин и многие другие лекарства. Определение активности этих ферментов помогает подобрать оптимальную дозу препарата, снизить вероятность побочных эффектов и повысить эффективность терапии.
2. Дефицит витаминов группы B (особенно B12 и фолиевой кислоты) часто ассоциируется с развитием депрессивных расстройств и нарушением когнитивных функций. Недостаточность этих нутриентов может привести к повышению уровня гомоцистеина, что связано с повреждением нервных тканей и способствует прогрессированию неврологической патологии. Оценка уровней этих витаминов важна для своевременной коррекции витаминодефицитных состояний и повышения эффективности антидепрессивной терапии.
3. Фенотип активного метаболита описывает индивидуальные различия в скорости метаболизма конкретного вещества, обусловленные особенностями наследственности и наличием определенных вариантов генов. Различают четыре основных типа метаболизма: ультрабыстрый, нормальный, промежуточный и медленный. Определение фенотипа активного метаболита позволяет врачу выбрать наиболее подходящую стратегию назначения препаратов: правильную дозировку, режим приема и необходимость мониторинга концентрации препарата в крови.
Источник: Pjevac M, Redenšek Trampuž S, Blagus T, Dolžan V, Bon J. Case report: application of pharmacogenetics in the personalized treatment of an elderly patient with a major depressive episode. Front Psychiatry. 2023; 14: 1250253. DOI: 10.3389/fpsyt.2023.1250253.
