Пациент Н., 17 лет, студент колледжа, поступил в стационар кожно-венерологического диспансера в связи с распространенной формой острого дерматоза.
Жалобы: озноб, повышение температуры до 38оС, наличие распространенной сыпи.
Анамнез заболевания: заболел остро, в течение 5 дней, постепенно появились единичные высыпания на лице, затем на руках и туловище; присоединился зуд, общее недомогание, озноб. Пациент получал амбулаторное лечение у дерматолога: антигистаминные препараты и мази на основе глюкокортикостероидов – без эффекта. Сыпь появилась через 2 дня после укусов насекомых и купания в холодном пресном водоеме. Ранее заболевания дерматовенерологического профиля: отрицает. Семейный анамнез: без особенностей. Аллергологический анамнез: без особенностей. Перенесенные заболевания: ветряная оспа в возрасте 2 лет, частые обострения ангины до 7 лет. Контакт с инфекционными больными за последние 21 день: отрицает. Эпидемиологическое окружение по дому и учебному заведению благополучное. Выезд в другие страны за последние 21 день: отрицает. Пациент направлен в стационар в связи с распространенностью высыпаний и отсутствием эффекта от амбулаторного лечения, госпитализирован для дообследования и подбора терапии.
Данные физикального обследования
Общее состояние удовлетворительное. Сознание ясное.
Периферические лимфатические узлы не увеличены. Отеков нет. Температура тела 37,5оС.
Дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца ясные, ритмичные. Пульс 74 уд/мин, частота сердечных сокращений 74 уд/мин. Артериальное давление 110/70 мм рт. ст. Частота дыхательных движений – 18 в минуту.
Остальные органы и системы: без особенностей.
Status specialis: патологический процесс носит распространенный характер. На лице, туловище, верхних конечностях и бедрах – множественная диссеминированная полиморфная сыпь. На лице – эритематозные очаги, буллезные элементы с мутным содержимым и дряблой покрышкой, округлой формы, диаметром до 1,5 см. На туловище, верхних конечностях, на бедрах – везикулы, буллы с мутным содержимым, дряблой покрышкой, не сгруппированные между собой. Пузырные элементы легко разрушаются. На туловище, разгибательной поверхности предплечий – единичные округлые мокнущие эрозии, диаметром 1–1,5 см, с серозно-геморрагической поверхностью и гнойно-геморрагическим содержимым, по периферии – обрывки вскрывшихся покрышек пузырей. На туловище – линейные и точечные геморрагические экскориации, вблизи пузырей. Симптом Никольского отрицательный. Симптом Асбо-Хансена отрицательный. Симптом «груши» отрицательный. Проба Ядассона отрицательная. Полость рта свободна от высыпаний. Кожные покровы паховой области свободны от высыпаний.
Данные лабораторного обследования
Общий анализ крови: гемоглобин 130 г/л, эритроциты 4,0×1012/л, цветовой показатель 0,85; тромбоциты 280×109/л, скорость оседания эритроцитов 10 мм/ч, лейкоциты 7,8×109/л, нейтрофилы 65%, эозинофилы 1%, базофилы 0%, моноциты 7%, лимфоциты 27%.
Общий анализ мочи: без отклонений.
Биохимический анализ крови: С-реактивный белок 5 мг/л (0–5 мг/л), общий белок 66 г/л (64–83 г/л).
Мазок – отпечаток на акантолитические клетки и эозинофилы с содержимого пузырей: не обнаружены.
Бактериологический посев на флору и чувствительность к антибактериальным препаратам с гнойно-геморрагического отделяемого эрозий и содержимого пузырей: Streptococcus pyogenes обильный рост: чувствительность к ципрофлоксацину, цефтриаксону, гентамицину, ампициллину, доксициклину, амикацину.
Полимеразная цепная реакция содержимого пузырей на вирус простого герпеса 1 и 2-го типов: не обнаружено.
Cформулируйте диагноз и определите тактику ведения.
Нажмите, чтобы узнать правильный ответ
Клинический диагноз: острая распространенная пиодермия, буллезная форма.
Необходимо назначить системную антибактериальную терапию согласно результатам бактериологического посева и жаропонижающие средства – парацетамол в пероральной или инъекционной форме. В связи с наличием интоксикации, потерей жидкости и белка за счет множественных пузырных элементов необходимо назначить парентеральную дезинтоксикационную терапию – солевые растворы. Для купирования зуда возможно назначение антигистаминных средств в пероральной или инъекционной форме. Местная терапия должна быть направлена на снижение зуда, подсушивание и антисептическую обработку элементов, создание условий для начала эпителизации кожи – например, цинковая паста, мягкая ихтиоловая паста, порошок неомицина сульфата + бацитрацина цинка, жидкость Кастеллани.
Обсуждение
Одним из самых распространенных заболеваний кожи и подкожно-жировой клетчатки среди детей (0–17 лет) является пиодермия, а заболеваемость среди них может достигать до 60% от всего дерматологического профиля. Микробиота здоровой кожи состоит из огромного количества микроорганизмов и в большей степени представлена бактериальной флорой. Различают 20 групп бактерий рода Streptococcus – от А до W, в зависимости от их антигенной структуры. Streptococcus pyogenes является наиболее вирулентным возбудителем, синтезирующим антифагоцитарный М-белок, экзотоксины, и ферменты, вызывающие экссудативно-серозный характер проявлений пиодермии на коже. Известно, что за 7–10 дней до начала развернутой клинической картины с внешне неизмененной кожей возможно высеивание стрептококка группы А. Снижение сопротивляемости иммунной системы макроорганизма является основной причиной развития гнойничковых инфекций на коже. Кожные покровы здорового человека защищают от микробных агентов за счет плотного прилегания роговых пластинок друг к другу, физиологического процесса отшелушивания рогового слоя, наличия кислой среды на поверхности кожи, синтеза антимикробных пептидов (лизоцим, кателицидин, α- и β-дефензин, лактоферрин, субстанция Р и др.), наличия иммунных клеток в слоях кожи – клеток Лангерганса и Гринстейна, базофилов, тканевых макрофагов и Т-лимфоцитов. Хронические инфекционные заболевания, длительная хроническая интоксикация, прием иммуносупрессивных препаратов и возрастные особенности являются благоприятным фоном для начала активного патологического процесса на коже и слизистых оболочках.
Литература:
1. Черкашина И.В., Тарасенко Г.Н. Пиодермия лица: причины и тактика лечения. Госпитальная медицина: наука и практика. 2021; 4 (3): 75-6.
2. Самцов А.В. Топическая терапия пиодермий. Вестник дерматологии и венерологии. 2020; 96 (5): 59-64.
3. Баранова Н.И., Ащина Л.А., Алексеева Н.Ю. Гуморальный иммунный ответ у больных с пиодермией. Аллергология и иммунология. 2017; 18 (1): 52-4.
4. Притуло О.А., Бородавкин Д.В., Касаева Г.Р., Равлюк Д.А. Эффективность применения современных антисептических препаратов в мазевой форме при лечении пиодермии и вторично-инфицированных ран. Российский журнал кожных и венерических болезней. 2023; 26 (6) 623-34.
5. Тамразова О.Б., Шмелева Е.А., Миронова А.К., Дубовец Н.Ф. Современный взгляд на этиопатогенез, клинические проявления и лечение пиодермий у детей. Медицинский совет. 2020; 1: 118-29. DOI: 10.21518/2079-701X-2020-1-118-129.
6. Mehrtens SH, Crawley JM. Pyoderma gangrenosum. Br J Hosp Med (Lond). 2015 Nov; 76 (11): 173-6. DOI: 10.12968/hmed.2015.76.11.C173. PMID: 26551510.
