Пациентка А, 48 лет.
Жалобы
На сухой приступообразный кашель, иногда до рвотных позывов, ощущение сердцебиения, периодически подъем артериального давления, периодически выраженная ринорея, которая сопровождается постназальным синдромом, зуд глаз и слезотечение.
Анамнез
Пациентка обратилась по поводу приступообразного сухого кашля, который отмечается с начала осени (около 3 мес на момент обращения), носит удушающих характер, сопровождается першением в горле. Также отмечает появление симптомов ринита, с ощущением стекания секрета по задней стенке глотки, зуд носа и глаз. Связать развитие симптомов и контакт с какой-либо группой аллергенов не может. Дома проживают две лысые кошки, пациентка регулярно убирает следовый пушок с поверхностей мебели и зеркал. Ранее реакции не отмечала, однако в последние 3 мес подобные симптомы стала отмечать, находясь в гостях, где проживают другие кошки. Иногда отмечает ухудшение при прогулке в парке. Отмечает периодически ощущение вздутия живота, в основном после употребления в пищу кефирных продуктов и сыра. Обратилась в сезон активности грибковых аллергенов. Признаков острой респираторной вирусной инфекции (ОРВИ), подъема температуры не отмечала.
Со слов пациентки, однократно самостоятельно в момент удушающего кашля принимала системные глюкокортикостероиды со значительным улучшением, короткодействующие бронходилататоры для купирования не использовала.
Ранее аллергических реакций не отмечала. При контакте с бытовыми, эпидермальными, пыльцевым аллергенами реакции отрицает. Аллергообследование не проводилось. Острые аллергические реакции на пищевые продукты и лекарственные препараты отрицает.
Со слов пациентки, находится на дообследовании и подборе терапии у кардиолога по поводу артериальной гипертонии и признаков аритмии по данным электрокардиограммы. Последние 6–8 мес находится на этапе подбора базисной терапии, последние 3–4 мес принимает препараты группы ингибиторов ангитензинпревращающего фермента (ИАПФ) в минимальных дозах. Осмотрена гастроэнтерологом, признаков гастроэзофагеальной рефлюксной болезни не выявлено.
Данные физикального обследования
Общее состояние удовлетворительное, сознание ясное, положение активное. Пациентка контактна. Признаков ОРВИ нет.
Кожные покровы на момент осмотра чистые, нормальной влажности, высыпаний нет. Видимые слизистые оболочки бледно-розовые, чистые, высыпаний нет.
Носовое дыхание не затруднено. Дыхание везикулярное, хрипов на момент аускультации нет, проводится равномерно по всем отделам. При форсированном дыхании – без особенностей, однако форсированное дыхание вызывает приступ сухого кашля.
При проведении аллергообследования выявлено повышение общего иммуноглобулина E (IgE) до 378 МЕ/мл, сенсибилизация к грибам рода Aspergillus 4-го класса. Сенсибилизация к шерсти кошек не подтверждена.
По другим органам и системам – без особенностей.
Сформулируйте диагноз и определите тактику ведения.
Нажмите, чтобы узнать правильный ответКлинический диагноз
Бронхиальная астма – дебют? Аллергический ринит, конъюнктивит, сенсибилизация к грибковым или эпидермальным аллергенам. Непереносимость ИАПФ – ?
План обследования
1. Общий анализ крови.
2. Общий анализ мочи.
3. Биохимический анализ крови.
4. Спирография, проба с бронхолитиком.
5. Проведение кожной аллергопробы с нативным аллергеном (шерсть кошки).
6. Рентгенография органов грудной клетки.
7. Консультация пульмонолога и проведение дообследования для исключения бронхолегочного аспергиллеза.
8. Консультация лор-врача.
9. Консультация кардиолога для подбора терапии с исключение ИАПФ.
Обсуждение
Сочетанная аллерго-, пульмо- и кардиопатология вполне возможна у одного и того же пациента. Клинические проявления грибковой сенсибилизации далеко не всегда ярко выражены, требуют не только оценки сезонности, но и дополнительной оценки пищевой перекрестной реакции на продукты грибкового брожения. При подтвержденной сенсибилизации и наличии жалоб со стороны бронхолегочной системы требуется дополнительная консультация пульмонологов и проведение противогрибковой терапии по показаниям, поскольку есть риск развития аспергиллеза и присоединения на этом фоне симптомов сенсибилизации.
Сенсибилизация к шерсти животных может проявиться и через несколько лет с момента их появления в доме. Более того, отсутствие шерсти не отменяет наличие подшерстка, который также служит разносчиком аллергенов, сам же аллерген содержится в продуктах выработки желез и экскрементах. Поэтому пушковый волос животных все равно будет определяться в месте проживания и будет являться не только потенциальным разносчиком аллергена, но и сильным раздражителем для и без того компрометированной слизистой оболочки верхних дыхательных путей.
Одним из нежелательных эффектов приема ИАПФ является риск появления сухого приступообразного кашля. Диагностика, особенно в случае дифференциации с другими причинами развития симптомов, возможна путем исключения и замены на другую группу препаратов до полного установления диагноза.
Литература
1. Зайцев А.А. Кашель: подходы к диагностике и лечению. Сonsilium Medicum. 2013; 15 (3).
2. Трухан Д.И., Голошубина В.В., Гусина В.И. Актуальные аспекты дифференциальной диагностики и лечения кашля. Медицинский совет. 2024; 18 (20): 191-201. https://doi.org/10.21518/ms2024-501
3. Moore A, Harnden A, Grant CC, Patel S, Irwin RS; CHEST Expert Cough Panel. Clinically Diagnosing Pertussis-associated Cough in Adults and Children: CHEST Guideline and Expert Panel Report. Chest. 2019; 155 (1): 147-54.
4. Bergmann M, Haasenritter J, Beidatsch D, Schwarm S, Hörner K et al. Prevalence, aetiologies and prognosis of the symptom cough in primary care: a systematic review and meta-analysis. BMC Fam Pract. 2021; 22 (1): 151. https://doi.org/10.1186/s12875-021-01501-0
5. Трухан Д.И., Филимонов С.Н. Болезни сердечно-сосудистой системы: клиника, диагностика и лечение. СПб.: СпецЛит, 2016. 319 c. https://www.elibrary.ru/yopspb.
