В приемное отделение сосудистого центра поступает пациент 75 лет.
В день поступления при пробуждении около 07:00 пациент отметил выраженную слабость в левых конечностях, нечеткость речи, в связи с чем была вызвана скорая медицинская помощь. Накануне уснул около 23:00.
До развития настоящего заболевания обслуживал себя, передвигался с опорой на трость ввиду гонартроза, хронической ишемии нижних конечностей.
Анамнез:
● Артериальная гипертензия 3-й степени III стадии, риск сердечно-сосудистых осложнений 4, на фоне гипотензивной терапии достигнута устойчивая нормотензия.
● Синдром слабости синусового узла. Атриовентрикулярная блокада 1-й степени. Два года назад установлен постоянный двухкамерный электрокардиостимулятор.
● Ишемическая болезнь сердца. Рубцовые изменения миокарда неизвестной давности.
● Атеросклероз артерий нижних конечностей. Механическая реканализация, баллонная ангиопластика со стентированием поверхностной бедренной артерии слева 1 год назад.
● Двусторонний гонартроз.
Постоянно принимает: гипотензивные препараты, β-блокаторы, статины, ацетилсалициловую кислоту, коксибы при суставных болях.
При поступлении в неврологическом статусе – умеренный правополушарный неврологический дефицит: центральный левосторонний прозопарез, умеренная дизартрия, парез взора влево, левосторонний гемипарез до 3б, левосторонняя гемигипестезия, NIHSS 10б.
При компьютерной томографии (КТ) головного мозга: ранние признаки ишемии в бассейне правой средней мозговой артерии, ASPECTS 9б. Сформированных ишемических, геморрагических очагов в веществе головного мозга не обнаружено.
При КТ-ангиографии: значимые стенозы обеих внутренних сонных артерий (справа – до 80%, слева – до 60%) за счет кальцинированных атеросклеротических бляшек. Субокклюзия М2-сегмента правой средней мозговой артерии в дистальных отделах.
Проведение магнитно-резонансной томографии (МРТ) головного мозга не представляется возможным ввиду наличия МР-несовместимого электрокардиостимулятора.
Вопрос. Какие обследования необходимо провести для принятия решения о возможности реперфузионных вмешательств в данном случае?
Нажмите, чтобы узнать правильный ответОтвет. Пациенту показано проведение перфузионной КТ головного мозга с автоматизированным расчетом зоны ядра и пенумбры для принятия решения о возможности проведения системной тромболитической терапии (ТЛТ).
Комментарий
Перед нами пациент с атеротромботическим ишемическим инсультом. Наиболее вероятно, инсульт у него развился по механизму артерио-артериальной эмболии с учетом значимого стеноза ипсилатеральной внутренней сонной артерии. Учитывая отсутствие окклюзий церебральных артерий (в симптомной правой средней мозговой артерии видим лишь субокклюзию), пациент не является кандидатом на рентгенэндоваскулярное вмешательство. В данном случае оптимальный метод реперфузии – системная ТЛТ. Однако время развития симптоматики неизвестно (инсульт начался во сне). Проведение МРТ для оценки DWI/Flair-диссоциации невозможно.
В таком случае целесообразно проведение перфузионной КТ головного мозга и в случае соответствия критериям исследования EXTEND – проведение системной ТЛТ по стандартному протоколу.
Пациенту выполнена перфузионная КТ. Получены следующие данные:
● Объем ядра ишемии (Vcore) 8 мл.
● Соотношение объема пенумбры/ядра более (mismatch ratio) 4,2 мл.
● Объем несоответствия пенумбры и ядра (mismatch volume) 25,6 мл.
Учитывая полученные данные, опираемся на следующее положение клинических рекомендаций «Ишемический инсульт и транзиторная ишемическая атака 2024 г.»: Рекомендуется взрослым пациентам с ишемическим инсультом, у которых симптомы выявлены при пробуждении от сна и имеется несоответствие между объемом зон гипоперфузии и инфаркта на КТ или МРТ в течение 9 ч от середины периода сна, при отсутствии показаний к механической тромбэктомии либо, если она не планируется, проведение внутривенного тромболизиса алтеплазой в дозе 0,9 мг/кг массы тела (максимальная доза 90 мг, 10% дозы вводится внутривенно струйно в течение минуты в виде болюса, 90% внутривенно в виде инфузии) для улучшения функционального исхода.
NB! В силу того что данное клиническое показание не отражено в официальной инструкции к алтеплазе, проведение внутривенной ТЛТ в соответствии с представленной рекомендацией возможно только на основании решения врачебной комиссии.
После проведения ТЛТ отмечен значительный регресс неврологического дефицита до NIHSS 4 (←8). При контрольной КТ головного мозга – формирование небольшого очага ишемии в правой теменно-височной области. Данных за геморрагическую трансформацию не получено.
В рамках стационарного лечения выполнена каротидная эндартерэктомия с целью профилактики повторного инсульта. Выписан без неврологического дефицита.
