Пациентка А, 45 лет.
Жалобы. Сухость, жжение и дискомфорт во влагалище, периодические скудные выделения, особенно после полового акта.
Анамнез. Менструация с 13 лет. Менструации с 13 лет установились сразу, по 4–5 дней, через 28 дней, регулярные, безболезненные.
Беременности – 2. Половая жизнь регулярная, половых партнеров 2 (1 до брака). Контрацепция: барьерная.
Гинекологический анамнез: отрицает.
Вредные привычки отрицает. Хронические заболевания: гипотиреоз (на заместительной терапии левотироксином). Аллергологический анамнез, со слов, не отягощен. Наследственный анамнез: гипертоническая болезнь у мамы с 65 лет. Онкологический анамнез: со слов, не отягощен.
Данные физикального обследования
Общее состояние удовлетворительное. Сознание ясное.
Масса тела 62 кг, рост 165 см, индекс массы тела 22,8 кг/м2.
Кожные покровы и видимые слизистые оболочки: кожа физиологической окраски, нормальной влажности, без сыпи и геморрагий, следов расчесов нет, слизистые влажные, чистые.
Артериальное давление 110/76 мм рт. ст. Пульс 69 уд/мин, частота сердечных сокращений 69 уд/мин, частота дыхательных движений 16/мин.
Живот мягкий, безболезненный при пальпации. Печень не пальпируется. Физиологические отправления, со слов, в норме.
Наружные половые органы развиты правильно, оволосение по женскому типу.
Осмотр в зеркалах: влагалище нерожавшей, слизистая оболочка влагалища бледно-розовая, истонченная, сухая. Шейка матки цилиндрической формы, зев закрыт. Шейка матки без особенностей, отклонена кзади. Выделения: скудные, прозрачные, без запаха.
Данные лабораторного обследования
pH влагалищного содержимого – 5,8.
Аминотест – отрицательный.
Микроскопическое исследование отделяемого: gn – отр., cand. – отр., tr. – отр., лейкоциты – 1–3 в поле зрения, Lactobacillus spp. – единичные, условно-патогенная флора (стафилококки, коринебактерии) – умеренно.
Данные инструментального обследования
УЗИ органов малого таза: УЗИ-признаков патологии органов малого таза на момент осмотра не обнаружено, м-ЭХО 2 мм.
Данные дополнительного исследования
Уровень эстрадиола – снижен (15 пг/мл).
ФСГ – повышен (65 мМЕ/мл).
Прогестерон – низкий.
Cформулируйте предварительный диагноз и определите тактику ведения.
Нажмите, чтобы узнать правильный ответКлинический диагноз. Атрофический вагинит (гипоэстрогенное состояние). Нарушение вагинального микробиома по типу дефицита лактобацилл. Хронический аутоиммунный гипотиреоз.
Тактика ведения: оценка гормонального статуса и обсуждение показаний к местной терапии эстрогенами, применение средств для восстановления микробиоты (лактофлора с пре- и пробиотиками, при возможности – после коррекции гормонального фона), контроль pH влагалища, микроскопия мазка через 4–6 нед.
Обсуждение
Диагноз устанавливается на основании совокупности клинико-лабораторных данных: жалоб на сухость и жжение во влагалище, диспареунию, данных осмотра (истончение и бледность слизистой, снижение секреции), результатов pH-метрии (pH>5,0), микроскопического исследования мазка (уменьшение количества лактобацилл, отсутствие «ключевых клеток», возможное присутствие кокковой флоры) [1].
Дополнительным подтверждением служит выявление признаков гипоэстрогении: снижение концентрации эстрадиола в сыворотке крови, нарушение пролиферации вагинального эпителия, уменьшение содержания гликогена – основного субстрата для лактобацилл.
Гипоэстрогения приводит к уменьшению пролиферации вагинального эпителия и снижению содержания гликогена – основного источника питания лактобацилл. Это вызывает уменьшение продукции молочной кислоты, повышение pH и снижение колонизационной резистентности слизистой. В результате на смену Lactobacillus crispatus, характерной для эубиоза, приходит Lactobacillus iners или неспецифическая факультативная флора [2].
Литература
1. Brotman RM, Shardell MD, Gajer P et al. Postmenopausal vaginal microbiome and microbiota. Menopause 2022; 3: 780931.
2. Armstrong SD, Kaul R. Beyond bacterial vaginosis: vaginal lactobacilli and HIV risk. Microbiome 2021; 9 (1): 239.
