Изображение пациента сгенерировано с помощью нейросети Midjourney
Пациентка А, 38 лет.
Жалобы: отсутствие беременности в течение 1 года при регулярной половой жизни без использования контрацепции.
Анамнез
Менструации с 13 лет, установились сразу, по 4–5 дней, через 28 дней, регулярные, безболезненные.
Беременности – 2 (беременность наступала самостоятельно). Роды – 2 (2019, 2020 гг., самостоятельные, без особенностей). Половая жизнь – регулярная, п.п. 2 (2 брака). Контрацепция: не использует.
Гинекологический анамнез: лапароскопия в 2024 г. с резекцией левого яичника по поводу апоплексии.
Оперативные вмешательства: 2024 г. – лапароскопия по поводу апоплексии левого яичника, резекция левого яичника.
Вредные привычки: отрицает. Хронические заболевания: отрицает. Аллергологический анамнез: со слов, не отягощен. Наследственный анамнез: гипертоническая болезнь у мамы с 65 лет. Онкологический анамнез: со слов, не отягощен.
Данные физикального обследования
Общее состояние удовлетворительное. Сознание ясное.
Масса тела 59 кг, рост 165 см, индекс массы тела 21,7 кг/м2.
Кожные покровы и видимые слизистые оболочки: кожа физиологической окраски, нормальной влажности, без сыпи и геморрагий, следов расчесов нет, слизистые влажные, чистые.
Артериальное давление 108/72 мм рт. ст., пульс 71 уд/мин, частота сердечных сокращений 71 уд/мин, частота дыхательных движений 15 в минуту.
Живот мягкий, безболезненный при пальпации. Печень не пальпируется. Физиологические отправления, со слов, в норме.
Наружные половые органы развиты правильно, оволосение по женскому типу.
Осмотр в зеркалах: влагалище рожавшей, слизистая оболочка влагалища физиологической окраски и влажности. Шейка матки цилиндрической формы, зев закрыт. Шейка матки без особенностей, отклонена кзади. Выделения: скудные, прозрачные, без запаха.
Данные лабораторного обследования
pH влагалищного содержимого 5,8. Аминотест отрицательный.
Микроскопическое исследование отделяемого: Neisseria gonorrhoeae – отрицательно, Candida spp. – отрицательно, Trichomonas vaginalis – отрицательно, лейкоциты 1–2 в п/зр., Lactobacillus spp. – умеренные, условно-патогенная флора (стафилококки, коринебактерии – единичные).
Анализы крови: антимюллеров гормон (АМГ) 1,1 нг/мл, фолликулостимулирующий гормон 6,4 МЕ/л, лютеинизирующий гормон 5,2 МЕ/л.
Данные инструментального обследования
Ультразвуковое исследование (УЗИ) органов малого таза на 11-й день цикла:
- правый яичник: 6–7 антральных фолликулов, максимальный диаметр 14 мм;
- левый яичник: фолликулярный аппарат не определяется;
- М-эхо: 8,5 мм.
Данные дополнительного исследования
Обследование партнера: спермограмма – нормозооспермия.
Cформулируйте предварительный диагноз и определите тактику ведения.
Нажмите, чтобы узнать правильный ответКлинический диагноз: «вторичное бесплодие на фоне снижения овариального резерва и состояния после резекции одного яичника».
Тактика ведения: консультация репродуктолога. Рассмотрение возможности проведения экстракорпорального оплодотворения (ЭКО) как основного метода достижения беременности. Индивидуальный подбор протокола стимуляции овуляции с учетом оставшегося яичника. Мониторинг фолликулярного ответа и уровня гормонов.
Обсуждение
Диагноз вторичного бесплодия выставлен на основании жалоб: отсутствие беременности в течение 1 года при регулярной половой жизни без использования контрацепции, в анамнезе двое родов (беременность наступила самостоятельно), лапароскопия в 2024 г. с резекцией левого яичника по поводу апоплексии [1]. Пациентка молодая, с благоприятным репродуктивным анамнезом, однако после резекции левого яичника овариальный резерв значительно снижен. Это подтверждается низким уровнем АМГ (1,1 нг/мл) и ограниченным числом антральных фолликулов на оставшемся правом яичнике.
Снижение овариального резерва является ключевым фактором, ограничивающим естественную фертильность. Учитывая сохраненную функцию партнера (нормозооспермия), оптимальным и наиболее эффективным методом достижения беременности является ЭКО с индивидуальной схемой стимуляции. Ключевые аспекты ведения: ЭКО предпочтительно, так как стимулируемый фолликулярный рост с одного яичника ограничен. В дальнейшем мониторинг гормонов и УЗИ для оценки ответа на стимуляцию [2].
Литература
1. Женское бесплодие: клинические рекомендации. Утверждены Научно-практическим советом Минздрава России. М., 2024. ID: 641_2.
2. Practice Committee of the American Society for Reproductive Medicine. Fertility evaluation of infertile women: a committee opinion. Fertility and Sterility. Philadelphia: Elsevier, 2021.
