На приеме пациент с сильными болями в области сердца, не купирующимися традиционной кардиологической терапией

Изображение пациента сгенерировано с помощью нейросети Midjourney

Пациент А., 43 года, обратился к кардиологу с жалобами на:

● боли в области сердца, достаточно сильные, иррадиирующие в левую руку;
● чувство онемения в руке слева;
● боль в области лопаток;
● учащенное сердцебиение.

Из анамнеза

● Около 15 лет страдает артериальной гипертензией.
● Гипотензивную терапию, статины, антиагреганты принимает нерегулярно.
● Не обследован, терапия была предложена на однократном приеме у терапевта 10 лет назад, у кардиолога на учете не состоит.

При осмотре

● Состояние удовлетворительное.
● Гиперстеническое телосложение.
● Рост 175 см, масса тела 91 кг, индекс массы тела 29,7 кг/м2.
● Артериальное давление на левой руке 153/89 мм рт. ст., на правой – 148/84 мм рт. ст. Частота сердечных сокращений (ЧСС) 87 уд/мин.
● При аускультации: тоны сердца ясные, ритмичные; дыхание в легких везикулярное.
● Частота дыхательных движений – 17 в минуту.
● Живот мягкий, безболезненный.
● Функция тазовых органов сохранена.

Результаты обследований

➢ Показатели общего анализа крови, коагулограммы, общего анализа мочи в пределах нормы.
➢ В биохимическом анализе крови и липидограмме значимых отклонений не выявлено.
➢ Электрокардиография: синусовая аритмия, ЧСС 86 уд/мин; горизонтальное положение электрической оси сердца; локальное нарушение внутрижелудочковой проводимости; нарушение процессов реполяризации миокарда нижней стенки левого желудочка.
➢ Эхокардиография: фракция выброса 67%; размеры камер сердца в пределах нормы; сократительная функция миокарда левого желудочка хорошая.
➢ Холтеровское мониторирование сердечного ритма (заключение): продолжительность – 2 ч 45 мин, период физической активности – 8 мин, сон не зарегистрирован. ЧСС: средняя днем 106 уд/мин, минимальная 88 уд/мин, максимальная при физической нагрузке 121 уд/мин, субмаксимальная не достигнута – 62% (<80%). За время мониторирования регистрировался синусовый ритм со средней частотой 102 уд/мин. Проведение в норме. Аритмии не наблюдаются. Средний корригированный QT-интервал (по формуле Н.С. Bazett) за сутки 417 мс. Лестничные пробы не проводились.
➢ Коронарография: гемодинамически значимых стенозов и окклюзионной патологии коронарных артерий не обнаружено.
➢ Ультразвуковое дуплексное сканирование магистральных артерий головы: патологических изменений не выявлено.

Кардиологом установлен клинический диагноз: «ишемическая болезнь сердца, стенокардия напряжения II функционального класса». Назначена терапия, включающая антиагреганты, бета-адреноблокаторы и анальгетики, без значимого клинического эффекта. Пациент продолжал предъявлять жалобы на боли в спине, между лопатками, с иррадиацией в левую руку.

Консультация невролога и дополнительные данные

● Глазные щели: D=S. Зрачки OS=OD. Фотореакция живая. Движения глазных яблок в полном объеме.
● Симметричные носогубные складки. Язык по средней линии. Речь, глотание сохранены.
● Сила мышц 5 баллов. Сухожильные рефлексы: с рук D=S, живые, с ног D=S, с повышенной рефлексогенной зоной.
● Отмечается выраженный грудной кифоз, паравертебральная болезненность шейно-грудного отдела позвоночника.
● В области широчайшей мышцы спины (musculus latissimus dorsi) и большой грудной мышцы (musculus pectoralis major) пальпируется мышечное уплотнение, болезненное при пальпации, с повышенной чувствительностью, при надавливании отмечается иррадиация боли в левую верхнюю конечность, выявлен положительный симптом «прыжка».
● В позе Ромберга устойчив.
● Патологические рефлексы и менингеальные знаки отрицательные.
● Координаторные пробы выполняет удовлетворительно.
● Средняя степень интенсивности боли по визуально-аналоговой шкале (ВАШ) 50 мм.
● Компьютерная томография шейно-грудного отдела позвоночника: дегенеративно-дистрофические изменения шейно-грудного отдела позвоночника по типу остеохондроза и деформирующего спондилоартроза.
● Протрузии межпозвонковых дисков CIV–CV, CV–CVI.

Каков диагноз? Какой план лечения можно предложить пациенту?