Изображение пациента сгенерировано с помощью нейросети Midjourney
Пациент Е., 39 лет.
Жалобы: на приступообразные интенсивные боли в левой поясничной области с иррадиацией в передне-внутреннюю поверхность левого бедра и левое яичко, учащенное мочеиспускание.
Анамнез: вышеописанные жалобы появились около 4 ч назад внезапно. В течение последних трех лет периодически отмечает ноющие боли то в правой, то в левой поясничной области, которые самостоятельно купировались.
Рос и развивался в соответствии с возрастом.
Вредные привычки: курение в течение 15 лет. Хронические заболевания: заболевание суставов, со слов (точный диагноз не помнит).
Наследственные заболевания: отрицает. Онкоанамнез: со слов, не отягощен.
Данные физикального обследования
Общее состояние удовлетворительное. Сознание ясное.
Масса тела 73 кг, рост 175 см, индекс массы тела (ИМТ) 23,8 кг/м2 (ИМТ в норме).
Кожные покровы и видимые слизистые оболочки чистые, нормального цвета и влажности. Язык чистый, влажный.
Артериальное давление 126/82 мм рт. ст., пульс 88 уд/мин, частота сердечных сокращений 88 уд/мин, частота дыхательных движений 16 в минуту. Температура тела 36,5⁰С.
В легких дыхание везикулярное, хрипов нет.
Живот симметричный, мягкий, умеренно болезненный в левом подреберье при пальпации. Почки не пальпируются. Симптом поколачивания положительный (+) слева. Паховые лимфоузлы не увеличены. Мочеиспускание учащенное, безболезненное. Стул в норме (со слов).
Наружные половые органы развиты правильно, оволосение по мужскому типу.
Пальпация наружных половых органов: без особенностей.
Ректальное пальцевое исследование: без особенностей.
Данные лабораторного обследования
Общий анализ мочи: цвет желтый, прозрачность слабо мутная, относительная плотность 1020, реакция кислая (рН 5,0), белок 0,066 г/л, лейкоциты 8–10 в поле зрения, эритроциты 15–20 в поле зрения, бактерии отсутствуют, глюкоза отсутствует, соли ураты +++.
Данные инструментального обследования
Ультразвуковое исследование (УЗИ) почек и мочевого пузыря: в чашечках среднего и нижнего сегментов обеих почек определяются гиперэхогенные образования с акустической тенью размерами от 6 до 9 мм в диаметре, соответствующие конкрементам. Лоханка левой почки расширена.
Обзорная урограмма: теней контрастных конкрементов не выявлено.
Cформулируйте предварительный диагноз и определите тактику ведения.
Нажмите, чтобы узнать правильный ответКлинический диагноз: «Мочекаменная болезнь. Уратный нефролитиаз. Камни обеих почек. Камень верхней трети левого мочеточника. Почечная колика слева».
Тактика ведения
Пациенту показана госпитализация в урологическое отделение.
Первым этапом проводится купирование приступа почечной колики. С этой целью применяются нестероидные противовоспалительные препараты (кеторолак, диклофенак), которые являются препаратами первой линии при почечной колике. Дополнительно могут назначаться спазмолитические препараты.
После купирования болевого синдрома проводится дополнительное обследование, включающее общий анализ крови, биохимический анализ крови (креатинин, мочевина, мочевая кислота), а также компьютерную томографию органов мочевой системы без контрастирования, которая в настоящее время является золотым стандартом диагностики мочекаменной болезни.
С учетом размеров предполагаемого конкремента (6–9 мм) и отсутствия признаков инфекционного осложнения возможно проведение консервативной камнеизгоняющей терапии. При отсутствии самостоятельного отхождения конкремента, нарастании обструкции верхних мочевых путей или сохранении болевого синдрома показано хирургическое лечение.
После устранения острого состояния пациенту рекомендуется проведение профилактики рецидива мочекаменной болезни, включающей обеспечение адекватного питьевого режима, коррекцию диеты с ограничением продуктов, богатых пуринами, контроль кислотности мочи, при необходимости – назначение аллопуринола при гиперурикемии, а также регулярное наблюдение уролога с контролем лабораторных и инструментальных показателей.
Обоснование
Мочекаменная болезнь является одним из наиболее распространенных урологических заболеваний и встречается у 5–10% населения. Наиболее частым клиническим проявлением уролитиаза является почечная колика, возникающая вследствие острой обструкции мочеточника конкрементом [1].
Классическая клиническая картина почечной колики характеризуется внезапным появлением интенсивной боли в поясничной области с иррадиацией по ходу мочеточника – в паховую область, внутреннюю поверхность бедра и наружные половые органы [2]. У представленного пациента отмечается типичная иррадиация боли в левое яичко, что соответствует поражению левого мочеточника.
Важным диагностическим признаком мочекаменной болезни является микрогематурия, которая выявляется у большинства пациентов с почечной коликой [1, 2]. В представленном клиническом случае в общем анализе мочи выявлены эритроциты (15–20 в поле зрения), а также кислая реакция мочи и наличие уратных солей.
Следует отметить, что уратные конкременты относятся к рентгенонегативным, поэтому при обзорной урографии они могут не визуализироваться [1]. В подобных ситуациях информативным методом диагностики является УЗИ, а наиболее чувствительным методом – компьютерная томография без контрастирования [2].
Согласно современным клиническим рекомендациям, при размере конкремента мочеточника до 10 мм возможно проведение консервативной камнеизгоняющей терапии, включающей применение α-адреноблокаторов и симптоматических средств. Вероятность самостоятельного отхождения камней такого размера составляет 40–60% [1, 2].
При отсутствии эффекта от консервативного лечения или развитии осложнений применяются малоинвазивные методы хирургического лечения, такие как дистанционная ударно-волновая литотрипсия или уретероскопия с контактной литотрипсией [1, 2].
После устранения острого состояния пациенту рекомендуется проведение профилактики рецидива мочекаменной болезни, направленной на снижение риска образования новых конкрементов. В состав профилактических мероприятий входят: обеспечение адекватного питьевого режима для поддержания разреженной мочи, коррекция диеты с ограничением продуктов, богатых пуринами, контроль кислотности мочи, при необходимости назначение аллопуринола при гиперурикемии, а также регулярное наблюдение уролога с контролем лабораторных и инструментальных показателей [1, 2].
Литература
1. Türk C, Neisius A, Petřík A et al. EAU Guidelines on Urolithiasis. European Association of Urology, 2024.
2. Мочекаменная болезнь: клинические рекомендации. Утверждены Научно-практическим советом Минздрава России. Москва, 2024. ID: 7_2.
