Изображение пациента сгенерировано с помощью нейросети Midjourney
Пациентка А, 29 лет.
Жалобы: на боли в области послеоперационного рубца, резко усиливающиеся в период менструации.
Анамнез: боли в области послеоперационного рубца появились через некоторое время после кесарева сечения.
Менструации с 12 лет, установились сразу, по 4–5 дней, через 28–29 дней, регулярные, безболезненные. Последние 4 года менструации стали более обильными, болезненными, по 7–8 дней.
Беременности – 1 (беременность наступила самостоятельно). Роды – 1. Половая жизнь с 22 лет регулярная, половой партнер 1 (в браке). Контрацепция: барьерный метод.
Гинекологический анамнез: 2021 г. – кесарево сечение. Послеоперационный период протекал без осложнений, заживление раны первичным натяжением.
Вредные привычки: отрицает. Хронические заболевания: отрицает. Аллергологический анамнез: со слов, не отягощен. Наследственный анамнез: со слов, не отягощен. Онкологический анамнез: со слов, не отягощен.
Данные физикального обследования
Общее состояние удовлетворительное. Сознание ясное.
Масса тела 61 кг, рост 170 см, индекс массы тела 21,1 кг/м2.
Кожные покровы и видимые слизистые оболочки: кожа физиологической окраски, нормальной влажности, без сыпи и геморрагий, следов расчесов нет, слизистые – влажные, чистые.
Артериальное давление 122/82 мм рт. ст., пульс 63 уд/мин, частота сердечных сокращений 63 уд/мин, частота дыхательных движений 15 в минуту.
Живот мягкий, безболезненный при пальпации. Печень не пальпируется. Физиологические отправления, со слов, в норме. На передней брюшной стенке послеоперационный рубец. В толще послеоперационного рубца на передней брюшной стенке определяется плотное, умеренно болезненное образование 3×5×3 см, спаяно с окружающими тканями. Во время менструации образование увеличивается до 6×6×6 см, болезненное.
Наружные половые органы развиты правильно, оволосение по женскому типу.
Осмотр в зеркалах: влагалище без особенностей, слизистая оболочка влагалища физиологической окраски и влажности. Шейка матки цилиндрической формы, зев закрыт. Матка шаровидной формы, увеличена до 5 недель, плотная, подвижная, чувствительная при пальпации. Придатки с обеих сторон не пальпируются. Параметральная клетчатка без особенностей. Выделения скудные, прозрачные, без запаха.
Данные лабораторного обследования
pH влагалищного содержимого 4,5.
Микроскопическое исследование отделяемого: Neisseria gonorrhoeae – отрицательно, Candida spp. – отрицательно, Trichomonas vaginalis – отрицательно, лейкоциты 0–1 в поле зрения, Lactobacillus spp. – умеренные, условно-патогенная флора (стафилококки, коринебактерии) – единичные.
Мазок на онкоцитологию, жидкостной метод, от января 2026 г.: без патологии.
Cформулируйте предварительный диагноз и определите тактику ведения.
Нажмите, чтобы узнать правильный ответКлинический диагноз: эндометриоз послеоперационного рубца передней брюшной стенки.
Тактика ведения
Пациентке показана консультация хирурга. Рекомендуется проведение инструментального обследования: ультразвуковое исследование (УЗИ) мягких тканей передней брюшной стенки для оценки размеров образования, его структуры и связи с окружающими тканями; трансвагинальное УЗИ органов малого таза с целью выявления возможных признаков эндометриоза матки (оценка размеров матки, структуры миометрия, наличия характерной неоднородности и утолщения стенок); при недостаточной информативности УЗИ – магнитно-резонансная томография передней брюшной стенки. Основным методом лечения является хирургическое иссечение эндометриоидного очага в пределах здоровых тканей. До проведения оперативного лечения для уменьшения выраженности болевого синдрома возможно назначение нестероидных противовоспалительных препаратов (ибупрофен, напроксен) за 1–2 дня до предполагаемой менструации и в первые дни менструального цикла.
Обсуждение
У пациентки 29 лет отмечаются боли в области послеоперационного рубца на передней брюшной стенке, которые резко усиливаются во время менструации. При пальпации в толще рубца определяется плотное, умеренно болезненное образование, увеличивающееся в размерах в период менструации. Подобная клиническая картина характерна для эндометриоза послеоперационного рубца. Важным диагностическим признаком является цикличность симптомов, связанная с фазами менструального цикла: эктопически расположенные клетки эндометрия сохраняют гормональную чувствительность и подвергаются тем же циклическим изменениям, что и эндометрий в полости матки. В период менструации в очаге эндометриоза развивается отек, микрокровоизлияния и воспалительная реакция, что приводит к увеличению размеров образования и усилению болевого синдрома. В анамнезе пациентки имеется кесарево сечение, после которого наиболее часто развивается рубцовый эндометриоз в результате ятрогенной имплантации клеток эндометрия в операционную рану [1].
Дифференциальную диагностику следует проводить с послеоперационной грыжей, липомой, десмоидной опухолью, гематомой и гранулемой шовного материала.
Инструментальная диагностика включает УЗИ мягких тканей передней брюшной стенки для оценки размеров образования, его структуры и связи с окружающими тканями, трансвагинальное УЗИ органов малого таза для выявления возможных признаков генитального эндометриоза, а при недостаточной информативности – магнитно-резонансную томографию передней брюшной стенки. Основным методом лечения является хирургическое иссечение эндометриоидного очага в пределах здоровых тканей [2]. Радикальное удаление очага позволяет устранить болевой синдром и снизить риск рецидива. До проведения операции для купирования болевого синдрома возможно назначение нестероидных противовоспалительных препаратов (ибупрофен, напроксен) за 1–2 дня до предполагаемой менструации и в первые дни менструального цикла.
В ряде случаев после операции может рассматриваться гормональная терапия, направленная на подавление активности эндометриоидных очагов и профилактику рецидива заболевания.
Литература
1. Баклыгина Е.А., Пчелинцев В.В., Приступа Е.М., Маркин А.В. Эндометриоз послеоперационного рубца передней брюшной стенки. Гинекология. 2023.
2. Печеникова В.А., Акопян Р.А., Данилова А.С., Петровская Н.Н. Эндометриоз послеоперационного рубца: особенности клинического течения, диагностики, лечения. Журнал акушерства и женских болезней. 2022.
