Что нужно помнить о ведении пациентов с атеросклеротическими ССЗ очень высокого риска

Взрослые пациенты с атеросклеротическим сердечно-сосудистым заболеванием (АССЗ) и очень высоким риском прежде всего должны получать высокоинтенсивную терапию статинами в максимально переносимых дозах для вторичной профилактики острых сердечно-сосудистых событий. Эта группа очень высокого риска включает лиц с несколькими большими сердечно-сосудистыми событиями в анамнезе (недавний ОКС, ИМ, ишемический инсульт, заболевание периферических артерий) или одним большим сердечно-сосудистым событием в сочетании с несколькими факторами высокого риска (возраст ≥65, семейная гиперхолестеринемия, реваскуляризация в анамнезе, диабет, артериальная гипертензия, ХБП, курение, ЛПНП >100 мг/дл, несмотря на высокоинтенсивную терапию статинами, сердечная недостаточность) (1,2).

Основная цель терапии — достичь значительного снижения ЛПНП, а именно добиться снижения уровня ЛПНП не менее чем на 50% от исходного с достижением целевого уровня ниже 55 мг/дл. Если эта цель достигнута, терапию статинами рекомендуется продолжать под контролем приверженности терапии и уровня ЛПНП (1,2).

В отношении пациентов, которые не достигают целевых показателей ЛПНП, несмотря на высокоинтенсивную терапию статинами, следует рассмотреть возможность добавления нестатиновых липидоснижающих препаратов. Вопрос об интенсификации терапии должен основываться на совместном принятии решения врачом и пациентом с учетом индивидуальных факторов риска и предпочтений. Было показано, что добавление к статинам зетимиба и моноклональных антител к PCSK9 приводит к еще большему снижению ЛПНП. Эти препараты рекомендуются пациентам, которым необходимо дополнительно снизить уровень ЛПНП, вследствие недостаточной эффективности проводимой терапии статинами. Эти рекомендации основаны на результатах исследований IMPROVE-IT, FOURIER и ODYSSEY, которые продемонстрировали значительное снижение неблагоприятных сердечно-сосудистых событий у лиц с АССЗ очень высокого риска, которые получали высокоинтенсивную терапию статинами в качестве вторичной профилактики неблагоприятных сердечно-сосудистых событий, и дополнительно к высокоинтенсивной терапии статинами применяли эзетимиб, эволокумаб и алирокумаб (2-5).

В исследовании IMPROVE-IT было показано, что добавление эзетимиба к терапии статинами средней интенсивности приводило к относительному (на 6%) и абсолютному (на 2%) снижению комбинированной конечной точки АССЗ за 7-летний период наблюдения. Аналогично, результаты исследований FOURIER и ODYSSEY показали относительное (на 15%) и абсолютное (на 2%) снижение риска АССЗ (3-5). Такой алгоритм лечения особенно рекомендуются пациентам с очень высоким риском, которые не достигли целевого уровня ЛПНП на фоне высокоинтенсивной терапии статинами.

Комбинированная терапия с эзетимибом и ингибитором PCSK9 рекомендуется пациентам, которые не достигают целевых показателей ЛПНП или не-ЛПВП на фоне высокоинтенсивной терапии статинами в сочетании только с одним дополнительным препаратом (2).

Бемпедоевая кислота и инклисиран — новые средства, которые можно рассматривать для дальнейшего снижения уровня ЛПНП, особенно в ситуациях, когда другие препараты противопоказаны или плохо переносятся.

Подход к лечению пациентов с очень высоким риском АССЗ основан на достижении и удерживании низких уровней ЛПНП как способа снижения риска последующих сердечно-сосудистых событий. Этот алгоритм включает комбинацию высокоинтенсивной терапии статинами и, при необходимости, добавление нестатиновой липидоснижающей терапии, а также модификацию образа жизни сообразно индивидуальной реакции пациента на лечение и индивидуальному профилю риска.

 

 

Список литературы

1. Нарушения липидного обмена. Клинические рекомендации Российского кардиологического общества. 2023. https://cr.minzdrav.gov.ru/recomend/752
2. Virani SS, Newby LK, et al.; Peer Review Committee Members. 2023 AHA/ACC/ACCP/ASPC/NLA/PCNA Guideline for the Management of Patients With Chronic Coronary Disease: A Report of the American Heart Association/American College of Cardiology Joint Committee on Clinical Practice Guidelines. Circulation. 2023 Aug 29;148(9):e9-e119. doi: 10.1161/CIR.0000000000001168. Epub 2023 Jul 20
3. Giugliano et al. Benefit of Adding Ezetimibe to Statin Therapy on Cardiovascular Outcomes and Safety in Patients With Versus Without Diabetes Mellitus Results From IMPROVE-IT (Improved Reduction of Outcomes: Vytorin Efficacy International Trial). Circulation. 2018;137:1571–1582. DOI: 10.1161/CIRCULATIONAHA.117.030950
4. O’Donoghue Michelle L. et al. Long-Term Evolocumab in Patients With Established Atherosclerotic Cardiovascular Disease, Volume 146, Issue 15, 11 October 2022; Pages 1109-1119 https://doi.org/10.1161/CIRCULATIONAHA.122.061620
5. Giugliano, Robert et al. What Lessons Have We Learned and What Remains to be Clarified for PCSK9 Inhibitors? A Review of FOURIER and ODYSSEY Outcomes Trials. Cardiol Ther (2020) 9:59–73 DOI: 10.1007/s40119-020-00163-w