Мужчина 80 лет, прошедший 2 цикла противоопухолевой терапии ниволумабом и ипилимумабом по поводу рака почки, был доставлен в отделение неотложной помощи Медицинской школы Университета Юты после обморока. Диагноз светлоклеточной карциномы почки с множественными метастазами в легкие был установлен 3 мес назад. Первый курс терапии ниволумабом и ипилимумабом мужчина получил за 27 дней, 2-й – за 6 дней до обморока. Осложнений, связанных с приемом ингибиторов контрольных точек, до впервые случившегося обморока не было, как и не было предшествующих сердечно-сосудистых и легочных заболеваний.
При осмотре: пациент в сознании, состояние удовлетворительное, частота сердечных сокращений – 96 уд/мин, артериальное давление – 120/52 мм рт. ст., частота дыхания – 18/ мин, сатурация кислорода – 92%, температура нормальная. Лабораторные данные и результаты дополнительных методов обследования: тропонин I повышен до 3,86 мкг/л, уровень мозгового натрийуретического пептида – 105 нг/л; электрокардиография (ЭКГ): ритм синусовый, атриовентрикулярная блокада (AV-блокада) 1-й ст. с частыми желудочковыми экстрасистолами и блокадой правой ножки пучка Гиса, ишемических изменений нет (рис. 1).
Рис. 1. ЭКГ, выполненная при поступлении в отделение неотложной помощи.
Учитывая случившийся с пациентом обморок, повышенный тропонин, признаки нарушения проводимости и желудочковую эктопию при отсутствии стенокардии после двух курсов терапии ингибиторами контрольных точек, был заподозрен токсический миокардит. Дифференциальный диагноз проводили с тромбоэмболией легочной артерии, нестабильной первичной аритмией, инфарктом миокарда, вирусным миокардитом, тампонадой сердца и нейрокардиогенным обмороком. С этой целью пациент дообследован. Рентгенография грудной клетки: острой патологии не выявлено; экстренная прицельная эхокардиография: сократительная функция обоих желудочков в норме, без регионарных отклонений движения стенок; клапанных отклонений, перикардиального выпота, тромбов и деформации правых отделов сердца не выявлено. Во время обследования у пациента регистрировались частые желудочковые экстрасистолы и периодически – желудочковая бигеминия.
Пациента госпитализировали и назначили метилпреднизолон 1000 мг внутривенно. Внезапно, в течение двух часов после первичного обследования у мужчины развилась интермиттирующая AV-блокада 2-й степени II типа с симптоматическими паузами (рис. 2). В течение последующих 30 мин после появления брадиаритмии произошла 10-секундная блокада синусового узла без замещающего ритма, сопровождающаяся потерей сознания.
Рис. 2. Данные телеметрии, отражающие прерывистую AV-блокаду 2-й степени.
Мужчину перевели в отделение интенсивной терапии, где был установлен трансвенозный кардиостимулятор и телеметрическое наблюдение. Терапию метилпреднизолоном 1000 мг внутривенно продолжили в течение трех суток с последующим переходом на прием внутрь в дозе 1 мг/кг/сут в течение 1 мес с еженедельным снижением дозы на 10 мг.
На фоне терапии происходило постепенное улучшение проводимости, собственный синусовый ритм восстановился на пятые сутки госпитализации, трансвенозный кардиостимулятор был удален. При магнитно-резонансной томографии сердца с контрастированием выявили нормальный размер и функцию обоих желудочков без участков отсроченного контрастирования гадолинием в левом желудочке. В стабильном состоянии пациента выписали под наблюдение кардиоонколога.
На рис. 3 представлена ЭКГ, проведенная амбулаторно в день завершения терапии метилпреднизолоном через 10 недель после выписки.
Рис. 3. ЭКГ, полученная в амбулаторной кардиоонкологической клинике во время завершения терапии стероидами.
Мужчина скончался через 8 мес после госпитализации по причинам, не связанным с сердечно-сосудистой системой.
Общеизвестно, что применение ингибиторов контрольных точек часто сопровождается развитием серьезных сердечно-сосудистых осложнений, таких как миокардит, перикардит, стрессовая кардиомиопатия, васкулит, нестабильные бради- или тахиаритмии. Остановка сердца – это быстро развивающееся, часто летальное осложнение, вероятность развития которого также необходимо учитывать у пациентов, получающих терапию препаратами этой фармацевтической группы. Успех лечения в данном случае был обусловлен своевременной установкой трансвенозного кардиостимулятора и ранним применением стероидов в высокой дозе.
Источник: Baird AS, Burt JR, Drakos SG et al. Checkpoint inhibitor myocarditis – mediated conduction abnormalities reversed with early intravenous steroid administration: a case report. AIM Clinical Cases 2024;3:e231348. DOI: 10.7326/aimcc.2023.1348
