У многих пациентов старшего возраста при проведении магнитно-резонансной томографии головного мозга выявляются признаки церебральной болезни мелких сосудов (ЦБМС). В заключении протокола исследования эти признаки могут быть отражены в формулировках «хроническая ишемия» или «признаки микроангиопатии». Часто мы игнорируем это заключение, считая его относительной нормой, однако, как уже говорилось в статье, посвященной ЦБМС, навык узнавания паттерна разных подтипов ЦБМС может помочь в определении тактики первичной и вторичной профилактики сосудистых событий у этих пациентов.
Итак, признаки спорадической неамилоидной ангиопатии (СНАМА) указывают на наличие у пациента типичных сосудистых факторов риска, из которых наиболее значимыми для поражения мозга являются артериальная гипертензия, сахарный диабет и атеросклероз брахиоцефальных артерий.
Беседа с пациентом начинается с обсуждения подходов к коррекции образа жизни: пациентам рекомендуется соблюдение диеты средиземноморского типа с исключением трансжиров, ограничением потребления насыщенных жиров, строгим ограничением потребления соли, увеличением потребления пищевых волокон до 35–45 г/сут, употреблением рыбы 1–2 раза в неделю; отказ от курения; аэробная физическая нагрузка средней интенсивности не менее 10 мин 4 раза в неделю или высокоинтенсивная аэробная физическая нагрузка не менее 20 мин 2 раза в неделю; снижение массы тела до оптимального индекса массы тела 18,5–25 кг/м2.
При наличии сахарного диабета целесообразно также строгое ограничение простых углеводов и адекватная сахароснижающая терапия с достижением целевых показателей гликемии, рекомендованных эндокринологом.
Коррекция артериальной гипертензии является одной из наиболее значимых стратегий управления прогрессированием ЦБМС в целом и СНАМА в частности. Целевой уровень систолического артериального давления (АД) составляет до 130 мм рт. ст. для пациентов без критических стенозов церебральных артерий. Пациентам с признаками ЦБМС показана достаточно агрессивная гипотензивная терапия и строгий и регулярный контроль АД.
Контроль дислипидемии и атеросклероза брахиоцефальных артерий осуществляется путем регулярной оценки липидного профиля с обязательным определением уровня холестерина (ХС) липопротеинов низкой плотности (ЛПНП) (здесь напомним, что определение общего ХС для принятия решений, касающихся гиполипидемической терапии, неинформативно). При назначении статинов целевой уровень ХС ЛПНП для пациентов с высокими сердечно-сосудистыми рисками составляет менее 1,4 ммоль/л, а при экстремально высоком риске – менее 1,0 ммоль/л. При недостижении целевых значений ХС ЛПНП на фоне адекватных доз статинов и диеты через 4–6 нед можно усилить гиполипидемическую терапию путем добавления эзетемиба или ингибиторов PCSK9.
Антитромботическая терапия дезагрегантами при СНАМА назначается по стандартным показаниям. Сама по себе ЦБМС не является поводом к назначению антиагрегантов, однако патологические состояния, лежащие в ее основе или сопровождающие ее течение (атеросклероз церебральных артерий, лакрунарные или атеротромботические инсульты, ишемическая болезнь сердца), безусловно, требуют назначения антитромботической терапии.
Основной проблемой пациентов с церебральной амилоидной ангиопатией (ЦАА) является сочетание высокого риска и ишемических, и геморрагических событий. Это следует учитывать при назначении вторичной и первичной профилактики сосудистых событий.
Роль гипотензивной терапии при ЦАА аналогична таковой при СНАМА, несмотря на то что развитие ЦАА не связано напрямую с артериальной гипертензией. Особое внимание к уровню АД при ЦАА обусловлено высоким риском рецидивирующих внутримозговых кровоизлияний. Кроме того, своевременная коррекция артериальной гипертензии, вероятно, способствует сохранению когнитивного резерва, что может отсрочить развитие когнитивных нарушений при ЦАА.
Стратегии гиполипидемической терапии при ЦАА отличаются меньшей строгостью, чем при СНАМА. С одной стороны, как правило, пациенты с ЦАА характеризуются меньшей выраженностью атеросклероза, с другой – есть данные о некотором повышении геморрагических рисков на фоне агрессивной гиполипидемической терапии. У пациентов с генотипом ApoE ε4/ε4 или ApoE ε2/ε4 отмечена тенденция к наличию связи между приемом статинов и развитием долевых церебральных кровоизлияний. Наиболее рациональным для пациентов с ЦАА представляется использование небольших доз статинов при наличии показаний.
Наиболее сложным представляется вопрос антитромботической терапии у пациентов с ЦАА. Стратегия двойной дезагрегантной терапии, которая может потребоваться этим пациентам (при коронарном стентировании, малом некардиоэмболическом инсульте или инсульте на фоне интракраниального атеросклероза), однозначно сопряжена с повышенным риском развития внутричерепных кровоизлияний, поэтому решение о назначении двойной дезагрегантной терапии должно быть максимально взвешенным. Монотерапия дезагрегантами в случае ЦАА обычно назначается по общим показаниям. Однако при наличии более 5 церебральных микрокровоизлияний в ряде случаев целесообразен отказ от дезагрегантов ввиду равных рисков ишемического и геморрагического инсульта. В качестве перспективного антиагреганта для пациентов с ЦАА рассматривается цилостазол, однако достаточный объем данных на сегодняшний день еще не накоплен. В самом трудном положении находятся пациенты с ЦАА, которым требуется длительная антикоагулянтная терапия, например, по поводу фибрилляции предсердий или протезированных клапанов сердца. Существующие шкалы риска кровотечений на фоне приема антикоагулянтов, например HASBLED, не учитывают церебральный фактор, связанный с ЦАА. При этом показано, что прием антикоагулянтов у таких пациентов увеличивает относительный риск геморрагических инсультов более чем на 50% в год. Возможной опцией для пациентов с доказанной ЦАА и фибрилляцией предсердий является окклюзия ушка левого предсердия.
Наличие 10 и более церебральных микрокровоизлияний сопряжено со значимым повышением риска тромболитической терапии при остром инсульте, в связи с чем в ряде зарубежных гайдлайнов этот параметр включен в противопоказания к проведению указанной терапии.
Наследственные варианты ЦБМС
Для большинства наследственных заболеваний, течение которых сопряжено с развитием ЦБМС (CADASIL, CARASIL, MELAS), существуют только симптоматические методы лечения. При наличии показаний пациентам назначают противосудорожные, противомигренозные препараты по стандартным показаниям. Вопрос о назначении антиагрегантов при этих заболеваниях не решен, поскольку даже в случае развития ишемических инсультов на фоне этих состояний тромботический генез этих инсультов сомнителен, тогда как наличие микрокровоизлияний определяет риск церебральных геморрагических осложнений. На первый план выходит контроль и коррекция сосудистых факторов риска для предотвращения развития комбинации СНАМА и наследственной ЦБМС и еще большего снижения структурного и функционального резерва мозга.
Для болезни Фабри, также относящейся к категории наследственных ЦБМС, разработано специфическое лечение – фермент-заместительная терапия. Этот факт определяет критическую значимость своевременной диагностики данного заболевания.
Источники:
1. Кулеш А.А., Дробаха В.Е., Шестаков В.В. Церебральная болезнь мелких сосудов: классификация, клинические проявления, диагностика и особенности лечения. Неврология, нейропсихиатрия, психосоматика. 2019; 11 (Прил. 3): 4–17.
2. Charidimou A, Pantoni L, Love S. The concept of sporadic cerebral small vessel disease: A road map on key definitions and current concepts. Int J Stroke. 2016; 11 (1): 6–18.
3. Pantoni L. Cerebral small vessel disease: from pathogenesis and clinical characteristics to therapeutic challenges. Lancet Neurol. 2010; 9 (7): 689–701.
4. Парфенов В.А., Старчина Ю.А. Когнитивные расстройства и их лечение при артериальной гипертонии. Нервные болезни. 2015; (1): 16–22.
5. Di Vergouwen M, de Haan RJ, Vermeulen M et al. Statin treatment and the occurrence of hemorrhagic stroke in patients with a history of cerebrovascular disease. Stroke. 2008; 39: 497–502. DOI: 10.1161/STROKEAHA. 107.488791.
6. Amarenco P, Benavente O, Goldstein LB et al. Results of the stroke prevention by aggressive reduction in cholesterol levels (SPARCL) trial by stroke subtypes. Stroke. 2009; 40: 1405–9.
7. Ji T, Zhao Y, Wang J et al. Effect of lowdose statins and apolipoprotein E genotype on cerebral small vessel disease in older hypertensive patients: A subgroup analysis of a randomized clinical trial. J Am Med Dir Assoc. 2018. pii: S1525-8610(18)30297-4
8. Tapia D, Floriolli D, Han E et al. Prevalence of cerebral small vessel disease in a Fabry disease cohort. Mol Genet Metab Rep. 2021 Oct 21; 29: 100815. DOI: 10.1016/j.ymgmr.2021.100815. PMID: 34745889; PMCID: PMC8551215.
