Экзокринная недостаточность поджелудочной железы (ЭНПЖ) является редким, часто недооцененным состоянием, характеризующимся неспособностью поджелудочной железы производить или доставлять достаточное количество пищеварительных ферментов, в первую очередь панкреатической липазы. Без этих панкреатических ферментов пищеварительная система с трудом расщепляет и усваивает питательные вещества, особенно жиры, что приводит к каскаду желудочно-кишечных и системных симптомов. ЭНПЖ может возникать как часть мультисистемного заболевания, такого как муковисцидоз или синдром Швахмана–Даймонда у детей и приобретенный хронический панкреатит у взрослых. В частности, она также может возникнуть из-за любого состояния, которое повреждает ткань поджелудочной железы или нарушает секрецию ферментов, такого как тупая травма поджелудочной железы или тяжелый эпизод панкреатита из-за желчнокаменной болезни. Заместительная терапия ферментами поджелудочной железы остается краеугольным камнем лечения, но даже при правильной дозировке могут возникнуть осложнения.
Осложнения ЭНПЖ в основном связаны с нарушениями питания и метаболизма и обусловлены хроническим нарушением пищеварения и всасывания. Многие из этих осложнений можно смягчить с помощью ранней диагностики, индивидуализированной ферментной терапии и активного мониторинга нутритивного статуса. Однако у некоторых пациентов сохраняется значительная заболеваемость, несмотря на лечение, что подчеркивает необходимость повышения клинической осведомленности обо всем спектре осложнений, связанных с ЭНПЖ. Рассмотрим пять фактов об осложнениях, связанных с ЭНПЖ.
___________________________
1. Нарушение пищеварения может сохраняться, несмотря на заместительную ферментную терапию.
Характерным клиническим осложнением ЭНПЖ является нарушение пищеварения: неполное расщепление жиров, белков и углеводов вследствие дефицита ферментов поджелудочной железы. Даже при заместительной ферментной терапии нарушение пищеварения может сохраняться, если она не подбирается правильно или принимается в неправильное время. Ферменты необходимо принимать с первым кусочком пищи и дозировать их, исходя из жирности пищи, а не из массы тела пациента.
Неправильное или непостоянное применение заместительной терапии ферментами поджелудочной железы может привести к развитию стойких желудочно-кишечных симптомов, таких как стеаторея, вздутие живота и потеря массы тела, а также к системным эффектам, таким как усталость, ночная слепота, неустойчивость, спутанность сознания и дефицит питательных веществ. Эти клинические проявления являются индикаторами долгосрочных осложнений, включая недоедание, дефицит микронутриентов и низкое качество жизни. Оптимизация заместительной терапии ферментами поджелудочной железы посредством индивидуального подбора дозы, обучения пациентов и постоянного наблюдения имеет решающее значение для контроля симптомов и предотвращения нарушений питания и метаболизма.
___________________________
2. Синдром избыточного бактериального роста в тонком кишечнике (СИБР) является распространенным сопутствующим заболеванием при ЭНПЖ и может способствовать возникновению стойких симптомов со стороны желудочно-кишечного тракта.
СИБР все чаще рассматривается как распространенное осложнение у пациентов с ЭНПЖ, особенно с сопутствующим хроническим панкреатитом. Обобщенные данные о распространенности свидетельствуют о том, что до 40% пациентов с хроническим панкреатитом страдают СИБР, причем самый высокий риск наблюдается у пациентов с ЭНПЖ и диабетом.
СИБР характеризуется избыточной микробной колонизацией тонкого кишечника. Он может нарушить всасывание питательных веществ, моторику кишечника и вызвать такие желудочно-кишечные симптомы, как вздутие живота, метеоризм, боль в животе и диарея, многие из которых совпадают с симптомами нелеченной ЭНПЖ.
Важно отметить, что СИБР может способствовать сохранению симптомов со стороны желудочно-кишечного тракта у некоторых пациентов, получающих заместительную терапию ферментами поджелудочной железы. Если такие симптомы, как стеаторея, вздутие живота или диарея, сохраняются, несмотря на оптимизированную дозировку заместительной терапии ферментами поджелудочной железы и соблюдение режима лечения, СИБР следует рассматривать как потенциальный основной фактор. Лечение обычно включает антибактериальную терапию, а в отдельных случаях – дополнительные методы, такие как нутритивная поддержка и целевое назначение пробиотиков.
___________________________
3. Дефицит жирорастворимых витаминов и витамина B12 часто встречается при ЭНПЖ и может вызвать серьезные осложнения, если его не распознать.
ЭНПЖ нарушает переваривание и усвоение пищевых жиров, что приводит к дефициту жирорастворимых витаминов A, D, E и K. Этот дефицит может иметь далеко идущие последствия для здоровья: дефицит витаминов D и K способствует потере костной массы и повышению риска переломов, дефицит витамина A может ухудшить зрение и состояние эпителия, а дефицит витамина E может привести к неврологическим симптомам, обусловленным окислительным повреждением.
Пациенты с ЭНПЖ также подвержены риску дефицита витамина B12, поскольку для высвобождения витамина B12 из связывающих белков пищи необходимы ферменты поджелудочной железы. Дефицит витамина B12 может остаться незамеченным, но может привести к неврологическим проявлениям, таким как когнитивные нарушения, периферическая нейропатия и миелопатия.
Раннее выявление дефицита витаминов основано на регулярном контроле уровня жирорастворимых витаминов и витамина B12. Для предотвращения долгосрочных осложнений и улучшения качества жизни пациентов рекомендуется регулярный контроль нутритивной, клинической и биохимической активности организма.
___________________________
4. Панкреатогенный диабет (тип 3с) возникает вследствие сочетанной экзокринной и эндокринной дисфункции поджелудочной железы.
Повреждение поджелудочной железы может нарушить как секрецию ферментов (экзокринную функцию), так и выработку гормонов (эндокринную функцию). При нарушении выработки инсулина и глюкагона у пациентов может развиться панкреатогенный диабет, также известный как сахарный диабет типа 3c. Эта форма диабета часто недооценивается и ошибочно классифицируется как диабет типа 1 или типа 2, несмотря на наличие различных патофизиологических механизмов и особенностей лечения.
У пациентов с сахарным диабетом типа 3c может наблюдаться как дефицит инсулина, так и нарушение контринсулярных гормональных реакций, что повышает риск осложнений и смерти вследствие гипогликемии. Кроме того, мальабсорбция питательных веществ, связанная с ЭНПЖ, может затруднять метаболический контроль и способствовать трудностям в контроле гликемии у пациентов с панкреатогенным диабетом.
Лечение сложное и обычно требует индивидуально подобранной инсулинотерапии, заместительной терапии ферментами поджелудочной железы и тесной координации между эндокринологами и гастроэнтерологами.
___________________________
5. Остеопения и остеопороз часто встречаются при ЭНПЖ и требуют активного лечения.
Нарушение всасывания жирорастворимых витаминов и кальция при экзокринной недостаточности подкожной клетчатки может значительно ухудшить состояние костей. В частности, дефицит витамина D и кальция может привести к снижению минеральной плотности костной ткани, увеличивая риск остеопении, остеопороза и низкоэнергетических переломов. Эти осложнения часто остаются незамеченными до момента перелома.
Заболевания костей широко распространены у лиц с ЭНПЖ и хроническим панкреатитом. Долгосрочное последующее исследование 2023 г. пациентов с хроническим панкреатитом, у 57% из которых был подтвержден ЭНПЖ, показало, что у 69% пациентов наблюдалась низкая минеральная плотность костной ткани (остеопения или остеопороз), а у 48% пациентов наблюдались признаки возможной саркопении (прогрессирующая потеря скелетной мышечной массы), что может дополнительно повышать риск переломов. Примечательно, что нелеченная или неадекватно леченная ЭНПЖ была достоверно связана с более низким уровнем витамина Е в сыворотке крови и более высокой распространенностью как остеопороза, так и саркопении, что подчеркивает важность раннего распознавания и правильного лечения ЭНПЖ в этой группе населения.
Эти результаты подтверждаются систематическим обзором и метаанализом 2023 г., в которых были объединены данные более 1700 пациентов с хроническим панкреатитом, многие из которых, вероятно, имели сопутствующую эпинефрин-панкреатитную недостаточность (EPI) и которым была проведена денситометрия (DEXA). Исследование показало, что у 58% пациентов наблюдались признаки остеопатии, включая остеопению у 39% и остеопороз у 18%.
Стратегии лечения заболеваний костей у пациентов с ЭНПЖ и хроническим панкреатитом должны включать следующие научно обоснованные подходы.
Рутинный скрининг минеральной плотности костной ткани. Руководящие принципы Американской коллегии гастроэнтерологов (ACG) рекомендуют проводить оценку состояния костей у пациентов с хроническим панкреатитом, особенно у пациентов с дефицитом питательных веществ, с помощью DEXA-сканирования. Пациентам с риском развития остеопороза или переломов рекомендуется проходить скрининг каждые 1–2 года.
Добавки кальция и витамина D. Согласно рекомендациям ACG, для профилактики метаболических заболеваний костей у пациентов с ЭНПЖ рекомендуется контролировать и корректировать дефицит жирорастворимых витаминов, включая кальций и витамин D.
Регулярные упражнения с весовой нагрузкой и укреплением мышц. Рекомендованы Международным фондом остеопороза (International Osteoporosis Foundation) и Фондом здоровья костей и остеопороза (Bone Health and Osteoporosis Foundation), чтобы помочь сохранить костную массу, улучшить равновесие и снизить риск падений и переломов.
Фармакологическая терапия (например, бисфосфонаты). Рекомендуется лицам с высоким риском переломов для повышения плотности костной ткани и снижения частоты переломов.
