Демографическое старение является закономерным итогом увеличения продолжительности жизни населения. В XXI в. ожидаемая продолжительность жизни при рождении в Российской Федерации увеличилась более чем на 6 лет, а в г. Москве – более чем на 7 лет, составив в 2016 г. 71,87 и 77,08 года соответственно.
В гериатрической практике подход к оценке и ведению пациентов строится на диагностике и коррекции формирующихся в пожилом возрасте гериатрических синдромов. Особенностями гериатрических синдромов является их широкая распространенность и повышение вероятности неблагоприятных исходов – формирование зависимости от посторонней помощи, снижение качества жизни, увеличение риска госпитализаций и смерти. В связи с наличием множества факторов риска, участвующих в формировании гериатрических синдромов, профилактика их развития и коррекция возможны только при использовании многомерного подхода.
К наиболее распространенным в амбулаторной практике гериатрическим синдромам относят сенсорные дефициты (снижение зрения и слуха), когнитивные расстройства, депрессию, недержание мочи, падения, мальнутрицию, а также снижение мобильности. Отдельно выделяют синдром старческой астении (СА), который тесно взаимосвязан с другими гериатрическими синдромами и характеризует снижение общего внутреннего резерва организма [1].
Старческая астения – ключевой гериатрический синдром, характеризующийся возраст-ассоциированным снижением физиологического резерва и функций многих систем организма, приводящий к повышенной уязвимости организма пожилого человека к воздействию эндо- и экзогенных факторов с высоким риском развития неблагоприятных исходов для здоровья, потери автономности и смерти. Синдром СА тесно связан с другими гериатрическими синдромами и с полиморбидностыо, может быть потенциально обратим и влияет на тактику ведения пациента [2].
К факторам риска развития СА, помимо возраста, относятся: низкий уровень физической активности, плохое питание, депрессия, полипрагмазия, социальные факторы (низкий уровень дохода, одинокое проживание, низкий уровень образования). Не все, но большая часть пациентов с синдромом СА имеют несколько хронических заболеваний. Выявлены ассоциации СА с сердечно-сосудистыми заболеваниями – артериальной гипертензией, ишемической болезнью сердца, хронической сердечной недостаточностью, а также с сахарным диабетом, хронической болезнью почек, заболеваниями суставов и нижних отделов дыхательных путей, онкологическими заболеваниями [3].
В зависимости от выраженности снижения функциональной активности различают СА легкой, умеренной и тяжелой степени.
Легкая старческая астения
Пациенты значительно более медлительны, нуждаются в помощи при выполнении мероприятий из категории инструментальной функциональной активности (ИФА): финансовые вопросы, транспорт, работа по дому, прием препаратов. Возникают проблемы с самостоятельным совершением покупок и прогулками, приготовлением пищи и выполнением работы по дому. Зависимы от посторонней помощи.
Базовая функциональная активность (БФА) сохранена (индекс Бартел 100/100 баллов). ИФА умеренно снижена (индекс Лоутона 3–6/8 баллов).
Умеренная старческая астения
Пациенты нуждаются в помощи почти во всех видах ИФА и ведении домашнего хозяйства. Возникают проблемы с подъемом по лестнице, а также при выполнении гигиенических мероприятий. Минимальная потребность в помощи с одеванием. Зависимы от посторонней помощи.
БФА умеренно снижена (индекс Бартел >60 баллов), ИФА значительно снижена (индекс Лоутона 1–2/8 баллов).
Тяжелая старческая астения
Пациенты полностью зависят от посторонней помощи – физически или когнитивно. В целом состояние относительно стабильное. Невысокий риск смерти в течение ближайших 6 мес. Зависимы от посторонней помощи.
БФА значительно снижена (индекс Бартел <60 баллов). ИФА практически отсутствует (индекс Лоутона 0–1/8 баллов).
Очень тяжелая старческая астения
Пациенты полностью зависимы от посторонней помощи, приближаются к концу жизни. Обычно не могут восстановиться даже после легкой болезни. Полностью зависимы от посторонней помощи.
Индекс Бартел <20 баллов. Индекс Лоутона 1/8 баллов [4].
Признаки и симптомы, указывающие на возможное наличие синдрома СА или повышенный риск его формирования
1. Клинические признаки и симптомы: непреднамеренная потеря массы тела (особенно на >5% за период менее полугода и/или >10% за полгода и более), недержание мочи, потеря аппетита, потеря мышечной массы/силы (саркопения), остеопороз, снижение зрения/слуха, хроническая боль, повторные вызовы скорой медицинской помощи/госпитализации.
2. Психоэмоциональные признаки и симптомы: делирий, когнитивные нарушения/деменция, депрессия, поведенческие нарушения, нарушенный режим «сон – бодрствование».
3. Функциональные признаки и симптомы: зависимость от посторонней помощи, значительное ограничение мобильности, недавнее(-ие) падение(-я), страх падений, нарушение равновесия, повышенная утомляемость, снижение физической активности/выносливости.
4. Лекарства и алкоголь: наличие у пациента факторов, предрасполагающих к развитию нежелательных лекарственных реакций (к таким факторам относятся: наличие более 4 хронических заболеваний, хроническая сердечная недостаточность, заболевания печени, полипрагмазия, анамнез нежелательных побочных реакций), – признаки, свидетельствующие о более высокой вероятности наличия у пациента синдрома СА; полипрагмазия, увеличение потребления алкоголя.
5. Социальные факторы: социальная изоляция, изменение жизненных обстоятельств, изменение в поддержке семьи/опекуна, пребывание ухаживающего лица в состоянии стресса.
Выявление у пациента СА не должно приводить к отказу от возможного диагностического поиска в отношении других, потенциально корригируемых заболеваний и синдромов, которые могут вносить свой вклад в существующую клиническую картину и функциональное состояние пациента.
Диагностика синдрома СА состоит из двух этапов:
cкрининг СА – выполняется любым медицинским работником, контактирующим с пациентом 60 лет и старше, в первую очередь врачом общей практики (семейным врачом), врачом-терапевтом участковым;
комплексная гериатрическая оценка – выполняется врачом-гериатром, медицинской сестрой и другими участниками мультидисциплинарной команды.
Комплексная гериатрическая оценка – многомерный междисциплинарный диагностический процесс, включающий оценку физического и психоэмоционального статуса, функциональных возможностей и социальных проблем пожилого человека, с целью разработки плана лечения и наблюдения, направленного на восстановление или поддержание уровня его функциональной активности.
Основными задачами комплексной гериатрической оценки являются:
1) определение основных проблем, ухудшающих функциональный статус и качество жизни пациента;
2) определение степени тяжести СА;
3) разработка плана мероприятий, направленных на разрешение/устранение данных проблем [2].
Ведение пациентов со старческой астенией требует комплексного подхода, направленного на стабилизацию течения соматических заболеваний, а также привлечения ряда узких специалистов.
Донец Татьяна Владимировна, врач-терапевт, гериатр 2-го терапевтического отделения ФГБУ «Клиническая больница №1» УДП РФ
Литература:
1. Остапенко В.С. Распространенность и структура гериатрических синдромов у пациентов амбулаторно-поликлинических учреждений г. Москвы: авторефер. дис. … канд. мед. наук. М., 2017.
2. Клинические рекомендации «Старческая астения». 2024.
3. Vermeiren S et al. Frailty and the Prediction of Negative Health Outcomes: Analysis. J Am Med Dir Assoc. 2016; 17 (12).
4. Pottel H, Hoste L, Yayo E, Delanaye P. Glomerular Filtration Rate in Healthy Living Potential Kidney Donors: A Meta-Analysis Supporting the Construction of the Full Age Spectrum Equation. Nephron. 2017.
