Пациент, 38 лет, обратился на амбулаторном приеме к ревматологу с жалобами на боли в суставах (мелкие суставы кистей, правый коленный сустав, пояснично-крестцовый отдел позвоночника), усиливающиеся в покое и ночью, утреннюю скованность продолжительностью до 1 ч, отек и деформацию II–III пальцев правой кисти («сосискообразная» деформация), кожные высыпания (шелушащиеся бляшки на локтях, коленях, волосистой части головы), боли в пятках при ходьбе (тендинит ахиллова сухожилия), снижение зрения (периодическое покраснение глаз, чувство «песка» – подозрение на увеит).

Анамнез заболевания: кожный псориаз с 25 лет, периодически обостряется на фоне стресса. Артралгии появились 2 года назад, прогрессируют. Курит 10 лет. Стрессовая работа.

Семейный анамнез: у отца – псориаз, у сестры – псориатический артрит. Ранее получал наружно: топические глюкокортикоиды (бетаметазон), салициловая мазь (умеренный эффект), нестероидные противовоспалительные средства, НПВС (нимесулид) – временное облегчение боли.

Объективный осмотр

– Кожа: эритематозные бляшки с серебристыми чешуйками на разгибательных поверхностях локтей, коленей, волосистой части головы (феномен «стеаринового пятна», «терминальной пленки» и «кровяной росы» при поскабливании).

– Суставы: припухлость и болезненность II–III пястно-фаланговых суставов (ПФС) и проксимальных межфаланговых суставов правой кисти (дактилит).

– Энтезопатия (болезненность в местах прикрепления ахиллова сухожилия и подошвенного апоневроза).

– Глаза: легкая гиперемия конъюнктив, зрение сохранено.

Лабораторные и инструментальные исследования

–  Общий анализ крови: лейкоциты 8,4×10⁹/л, гемоглобин 126 г/л, тромбоциты 320×10⁹/л, скорость оседания эритроцитов (СОЭ) 28 мм/ч, С-реактивный белок (СРБ) 12 мг/л.

–  Ревматоидный фактор: отрицательный.

–  Анализ на антитела к циклическому цитруллинированному пептиду: отрицательный.

– HLA-B27: положительный.

–  Рентген кистей:

• асимметричный эрозивный артрит;

• периостальные реакции, «карандаш в чашке» (остеолиз дистальных фаланг).

– Магнитно-резонансная томография крестцово-подвздошных сочленений: односторонний сакроилеит.

– Ультразвуковое исследование суставов: синовит II–III ПФС, энтезопатии.

Диагноз (по критериям CASPAR, 2006): Псориатический артрит (L40.5, M07.0 по Международной классификации болезней 10-го пересмотра)

Обсуждение

Критерии:

1. Наличие псориаза (3 балла).

2. Отрицательный ревматоидный фактор (1 балл).

3. Дактилит (1 балл).

4. Рентгенологические признаки юкстаартикулярного остеолиза (1 балл).

Итого: 6 баллов (при ≥3 – диагноз достоверен).

• Клиническая форма: периферический + аксиальный артрит, энтезит.

• Активность: умеренная (DAPSA=24).

•  Внесуставные проявления: псориаз, увеит (требуется осмотр офтальмолога).

Назначенное лечение

1. Базисная терапия:

– Метотрексат 15 мг/нед + фолиевая кислота (стартовая терапия).

2. Симптоматическая терапия:

–  НПВС (целекоксиб 200 мг/сут).

– Локальная терапия:

• инъекции глюкокортикоидов в суставы (при выраженном синовите);

• топические стероиды + кальципотриол для кожи.

3. Немедикаментозное:

– ЛФК для сохранения подвижности суставов.

–  Физиотерапия (лазер, магнитотерапия).

–  Отказ от курения (ухудшает прогноз).

Результаты

Через 3 мес терапии отмечалось: уменьшение болей (DAPSA снизился до 8 – низкая активность), регресс кожных высыпаний (индекс PASI снизился с 12 до 3), нормализация СОЭ (8 мм/ч), СРБ (<5 мг/л).

Пациенту даны рекомендации

1. Наблюдение ревматолога, контроль активности болезни.

2. Регулярный скрининг на увеит, сердечно-сосудистые риски (при длительном воспалении).

3. Избегать стрессов, травм кожи.

4. Избегать прием β-блокаторов, лития (провоцируют псориаз), внутрисуставных инъекций при нестерильном псориазе.