За 2025 и 2026 гг. опубликовано несколько документов, которые регламентируют ведение пациентов с болевым синдромом: обновленные российские клинические рекомендации по дегенеративным заболеваниям позвоночника, новый азиатский национальный гайдлайн по боли в пояснице, крупное рандомизированное исследование по опиоидам. Благодаря им складывается определенная картина: научное сообщество готово окончательно отказаться от опиоидов при острой неспецифической боли в пояснице или шее, а фокус в целом смещается на персонализированную и консервативную терапию.
Российские гайдлайны для невролога
Клинические рекомендации «Дегенеративные заболевания позвоночника» действуют в обновленной редакции с 1 января 2025 г. Формально это пересмотр документа 2021 г., но по сути – смена фокуса. Прежняя версия была написана преимущественно для хирурга-вертебролога: подробные классификации грыж и стенозов, показания к операции, техники спондилодеза. Пациент с обычной неспецифической болью в пояснице, которого невролог видит каждый день, в этом документе практически не рассматривался. В версию 2025 г. в перечень кодов Международной классификации болезней 10-го пересмотра был добавлен весь блок дорсалгий: М54.1–М54.9 (люмбаго, ишиас, цервикалгия, торакалгия и другие), а также M19.8 (другой уточненный артроз), M41.5 (вторичный сколиоз), M46.1 (сакроилеит, не классифицированный в других рубриках), S33.6 (растяжение и перенапряжение капсульно-связочного аппарата крестцово-подвздошного сустава) [1].
Инструментальные диагностические исследования – один из самых практически значимых пунктов документа. Так, согласно новым рекомендациям, магнитно-резонансная томография (МРТ) показана не при первом обращении, а при отсутствии эффекта от нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП): выписывать направление на МРТ в день обращения нецелесообразно, это совпадает и с международной практикой [1].
В отличие от версии 2021 г., где формулировка ограничивалась общей фразой «рекомендуются НПВП, миорелаксанты, антиконвульсанты, антидепрессанты», новая редакция, опираясь на литературу 2015–2023 гг., дает отдельные протоколы для острой и хронической, радикулярной и нерадикулярной боли с указанием конкретных МНН, дозировок и уровней достоверности доказательств и убедительности рекомендаций. Также детализированы протоколы эпидуральных и фораминальных блокад с указанием доз анестетика и глюкокортикостероида [1]. В целом, новые рекомендации стали более полезными клиническому неврологу, чем предыдущий документ.
Зарубежные гайдлайны: векторы совпадают
В январе 2026 г. в Journal of Clinical Medicine опубликован новый национальный гайдлайн Саудовской Аравии по боли в пояснице и ишиасу, построенный на основе британского NICE NG59 (National Institute for Health and Care Excellence – Национальный институт здоровья и совершенствования медицинской помощи). Согласно документу рекомендуется использовать валидированные инструменты и вести пациента по принципу «стратифицированного управления», то есть подбирать способы диагностики и терапии под конкретного пациента, а не лечить всех одинаково. Условные (более мягкие) рекомендации в документе касаются показаний к визуализации, фармакотерапии ишиаса, психологических методов, программ возврата к трудовой деятельности, эпидуральных инъекций и радиочастотной денервации [2], то есть именно тех вмешательств, вокруг которых у практикующих врачей обычно возникает больше всего вопросов. А обзор эволюции мировых клинических гайдлайнов за 1994–2026 гг., опубликованный в Musculoskeletal Science and Practice (обзор 32 руководств по лечению боли в пояснице), показывает: фокус на консервативный и стратифицированный подход [3] – не разовый эпизод, а устойчивая многолетняя тенденция.
Точка в вопросе назначения опиоидов поставлена
Главное событие последних лет – исследование OPAL (Австралия, 157 центров первичной помощи и приемных отделений), опубликованное в журнале The Lancet в 2023 г. Это тройное слепое плацебо-контролируемое исследование, в рамках которого пациентам с острой (до 12 нед) болью в пояснице или шее на фоне стандартной терапии добавляли либо короткий курс оксикодона, либо плацебо. Результаты работы позволили сформулировать полезный для клиницистов вывод: опиоиды не следует назначать при острой неспецифической боли в пояснице или шее, поскольку на их фоне существенной разницы в интенсивности боли по сравнению с плацебо не обнаружено. При острой боли в пояснице и шее врачи должны по возможности использовать нефармакологические методы лечения и при необходимости отдавать предпочтение препаратам группы НПВП [4, 5].
Литература
1. Дегенеративные заболевания позвоночника. Клинические рекомендации Минздрава России. 2025.
2. Aldera M, Alturkistany A, Al Rayes H et al. Saudi Clinical Practice Guideline for the Assessment and Management of Low Back Pain and Sciatica in Adults. Journal of Clinical Medicine. 2026; 15 (2): 528.
3. Towards global clinical practice guidelines for the management of non-specific low back pain in primary care: a review of the last 30 years. Musculoskeletal Science and Practice (ScienceDirect), 2026.
4. Jones CMP, Day RO, Koes BW et al. Opioid analgesia for acute low back pain and neck pain (the OPAL trial): a randomised placebo-controlled trial. The Lancet. 2023; 402 (10398): 304-12.
5. Opioid Analgesia for Acute Low Back Pain and Neck Pain: Putting the OPAL Trial Findings in the Right Context and Perspective. ASRA News, 2024.
