Современные вызовы и перспективы снижения материнской смертности

Сегодня акушерство активно движется в сторону предиктивной медицины. Генетические, молекулярные и иммунологические исследования, искусственный интеллект позволяют выявлять женщин с высоким риском тяжелых осложнений еще до появления клинических симптомов.

Несмотря на впечатляющий прогресс современной медицины, материнская смертность остается одним из ключевых индикаторов эффективности системы здравоохранения. За последние десятилетия изменились не только технологии ведения беременности и родов, но и сама структура рисков: на первый план все чаще выходят хронические неинфекционные заболевания, возрастные особенности пациенток, последствия глобальной эпидемии ожирения и новые вызовы репродуктивной медицины.

Какие факторы сегодня определяют исход беременности? Насколько эффективно работают современные перинатальные центры? Способны ли искусственный интеллект, генетические исследования и цифровые технологии изменить ситуацию в ближайшие годы? Об этом мы беседуем с Виктором Евсеевичем Радзинским – академиком РАН, заслуженным деятелем науки РФ, доктором медицинских наук, профессором, заведующим кафедрой акушерства и гинекологии с курсом перинатологии Медицинского института ФГАОУ ВО «Российский университет дружбы народов им. Патриса Лумумбы», одним из ведущих российских специалистов в области акушерства, гинекологии и репродуктивного здоровья.

● Виктор Евсеевич, как, по вашему мнению, за последние 5–10 лет изменилась структура причин материнской смертности в России и мире?

● Прежде всего важно оценивать не только структуру причин, но и абсолютные показатели материнской смертности. Напомню, что еще в 1970 г. Всемирная организация здравоохранения поставила задачу снизить число материнских смертей в мире вдвое к 2000 г. Основой стратегии было планирование семьи, цель – рациональное репродуктивное поведение и профилактика небезопасных абортов. Однако ожидаемого результата достичь не удалось: к 2000 г. число материнских смертей не только не сократилось, но дважды превысило планируемые показатели.

Лишь в последующие десятилетия, благодаря развитию медицинских технологий, улучшению организации родовспоможения и повышению доступности квалифицированной помощи, удалось добиться существенного прогресса. Сегодня в мире ежегодно регистрируется около 250–270 тыс. материнских смертей.

В России после периода пандемии показатель стабилизировался на уровне около 10–12 материнских смертей на 100 тыс. живорожденных, что соответствует уровню развитых стран.

Если говорить о структуре причин, то в большинстве стран мира на первое место вышли экстрагенитальные заболевания – болезни, не связанные непосредственно с беременностью и родами. В России на протяжении многих лет экстрагенитальные заболевания остаются ведущей причиной материнской смертности, обусловливая почти половину всех материнских смертей. Далее следуют акушерские кровотечения, преэклампсия и гнойно-воспалительные осложнения.

Такая структура свидетельствует о том, что дальнейшее снижение материнской смертности во многом зависит не только от акушерской службы, но и от качества профилактики и лечения хронических соматических заболеваний еще до наступления беременности.

● Как современные репродуктивные технологии влияют на риски для матери?

● Сами по себе вспомогательные репродуктивные технологии (ВРТ), включая экстракорпоральное оплодотворение (ЭКО), не повышают материнскую смертность. Риски определяются, прежде всего, состоянием здоровья страдающей бесплодием пациентки с тяжелыми хроническими заболеваниями. ВРТ – не причина материнской смертности; не осложнения ЭКО становятся причиной неблагоприятного исхода, а декомпенсация имеющихся экстрагенитальных заболеваний.

Поэтому ключевым вопросом остается тщательная оценка рисков перед началом лечения и совершенствование правового регулирования репродуктивной медицины, включая определение медицинских противопоказаний и возрастных ограничений для применения ВРТ.

● Как современные генетические и молекулярные исследования помогают прогнозировать тяжелые осложнения беременности?

● Сегодня акушерство активно движется в сторону предиктивной медицины. Генетические, молекулярные и иммунологические исследования позволяют выявлять женщин с высоким риском тяжелых осложнений, как правило, еще до беременности и до появления клинических проявлений болезни и/или осложнений после ее наступления.

Особое значение приобретают биомаркеры преэклампсии, плацентарной недостаточности, нарушений роста плода и других серьезных состояний. Не случайно XXI в. называют «веком биомаркеров». Чем точнее мы научимся выявлять факторы риска, тем больше возможностей появится для своевременной профилактики и персонализированного ведения беременности. Именно прогнозирование – вполне реальная перспектива цифровизации и искусственного интеллекта в современной концепции «медицины 4П»: предиктивной, профилактической, персонализированной и партисипативной.

● Какие современные технологии и подходы позволяют наиболее эффективно снижать материнскую смертность в XXI в.?

● Наиболее эффективным организационным решением последних десятилетий стало создание сети перинатальных центров и концентрация сложных случаев в специализированных учреждениях.

Мировой опыт показывает, что маломощные родильные стационары с небольшим числом родов не способны обеспечить необходимый уровень готовности к оказанию экстренной помощи. Напротив, централизация ресурсов, оборудования и кадров позволяет значительно улучшить результаты лечения как матери, так и ребенка.

Перинатальные центры доказали свою эффективность, прежде всего, в оказании помощи женщинам с осложненной беременностью, преждевременными родами и тяжелыми акушерскими осложнениями; они снижают раннюю неонатальную смертность, выхаживая недоношенных и маловесных новорожденных. В то же время они не предназначены для лечения экстрагенитальных заболеваний беременных: нормальная беременность – не болезнь! В соответствии со всеми Порядками оказания акушерской помощи лечение неакушерских осложнений должно осуществляться в ПРОФИЛЬНЫХ отделениях многопрофильных больниц. Увы, эти мудрые приказы Минздрава России последних 15 лет (808, 572, 1130, 747 / 2025 г.) исполняются плохо, и материнская смертность происходит чаще всего в родовспомогательных учреждениях. Есть ли решение? Да, сугубо организационное: объединение всех акушерских стационаров с многопрофильными больницами, чтобы за жизнь рожениц отвечал один человек – главврач многопрофильной медицинской организации! Пример – Москва: это оргмероприятие минимизировало плохие исходы до единичных.

● Какие цифровые системы поддержки принятия врачебных решений уже внедрены в российских роддомах?

● Цифровые технологии давно стали частью повседневной практики акушеров-гинекологов. Современные ультразвуковые комплексы, системы кардиотокографического мониторинга плода, электронные медицинские карты и телемедицинские платформы существенно расширяют возможности врача.

Сегодня активно развиваются дистанционные методы наблюдения беременных, позволяющие контролировать состояние матери и плода вне стационара, что было продемонстрировано в годы ковидной пандемии. Кроме того, цифровизация способствует более эффективной диспансеризации женщин и улучшает маршрутизацию пациенток. Интеграция цифровых технологий в единую цифровую систему здравоохранения страны еще продолжается, перспективы ожидаемых изменений очевидны.

● Каковы перспективы использования искусственного интеллекта для прогнозирования и профилактики акушерских осложнений?

● Перспективы применения искусственного интеллекта в акушерстве чрезвычайно широки. Современные алгоритмы способны анализировать огромные массивы данных: анамнез, показатели артериального давления, лабораторные результаты, данные носимых устройств и многие другие параметры.

На основе такой информации искусственный интеллект может формировать индивидуальные профили риска, помогать выявлять пациенток, нуждающихся в более тщательном наблюдении, и предлагать врачу возможные алгоритмы действий.

Однако искусственный интеллект следует рассматривать исключительно как инструмент поддержки принятия решений. Окончательная ответственность за диагностику и лечение остается за врачом. Поэтому наиболее перспективной представляется модель сотрудничества специалиста и цифровых технологий, а не их противопоставление.

● Какие перспективы у роботизированных и малоинвазивных операций в акушерстве для снижения материнской смертности?

● Малоинвазивные технологии уже стали стандартом современной гинекологической хирургии и продолжают совершенствоваться.

Что касается роботизированной хирургии, ее потенциал наиболее заметен в онкогинекологии и сложных реконструктивных вмешательствах. Роботические системы обеспечивают высокую точность движений, улучшают визуализацию операционного поля и позволяют уменьшить кровопотерю.

В акушерстве влияние роботизированных технологий на показатели материнской смертности пока ограничено, однако по мере накопления опыта и совершенствования оборудования их применение будет расширяться. Особенно перспективным представляется развитие навигационных технологий и дистанционной экспертной поддержки хирургов.

● Каковы, по вашему мнению, главные направления научных исследований, которые могут кардинально изменить ситуацию с материнской смертностью в ближайшие 10 лет?

● Наибольший потенциал имеют исследования, направленные на профилактику и лечение хронических неинфекционных заболеваний, которые все чаще становятся причиной материнской смертности.

Особую тревогу вызывает распространенность ожирения, метаболического синдрома, артериальной гипертензии и сахарного диабета. Эти состояния не только повышают риск осложнений беременности, но и способствуют росту онкологических заболеваний репродуктивной системы.

Не менее важным направлением является ранняя профилактика заболеваний у девочек и подростков. Именно поэтому большое значение имеет развитие системы диспансерного наблюдения подростков, позволяющей выявлять факторы риска задолго до наступления беременности. Важный шаг на этом пути – прошлогодний Приказ Минздрава России о гинекологической диспансеризации девочек с 13 лет. Это верное решение – реальный путь их оздоровления на пути к будущему материнству.

Дальнейшее снижение материнской смертности будет зависеть от интеграции акушерства с общей медициной. Эффективная работа кардиологов, эндокринологов, нефрологов, терапевтов и других специалистов должна начинаться еще на этапе подготовки женщины к беременности и продолжаться на протяжении всего периода гестации.