Основные определения и актуальная классификация СН описаны в журнале Digital Doctor №1/2022. https://digital-doc.ru/archive/1-2022/

СН с сохраненной фракцией выброса (СНсФВ) составляет не менее 50% всех пациентов с СН, и распространенность патологии продолжает увеличиваться [3].

Согласно обсервационным исследованиям, пятилетняя выживаемость при СНсФВ составляет 50%, а риск повторных госпитализаций превышает 50% за первые 6 месяцев после выписки из стационара.

До недавнего времени ни один класс препаратов, способных улучшать прогноз при СН со сниженной фракцией выброса (СНнФВ), не доказал свою состоятельность при СНсФВ [1]. Не было убедительных данных, показывающих, что лечение снижает смертность и заболеваемость при СНсФВ, хотя улучшения наблюдались для некоторых конкретных фенотипов пациентов, входящих в эту категорию [2].

Последние достижения в изучении патофизиологии СНсФВ, совершенствование методов диагностики позволили разработать более эффективные стратегии лечения таких пациентов.

В апреле 2023 г. в журнале JACC было опубликовано консенсусное заявление Американского колледжа кардиологов (АСС) по ведению пациентов с СНсФВ.

В документе подробно рассмотрены принципы диагностики, дифференциальной диагностики, медикаментозной и немедикаментозной терапии СНсФВ, а также лечение сопутствующей патологии. Эксперты АСС сделали акцент на половых различиях в диагностике и лечении СНсФВ, а также указали на необходимость междисциплинарного подхода с участием врачей первичного звена, кардиологов и специалистов по сердечной недостаточности.

Терапия СНсФВ направлена на лечение сопутствующих заболеваний (артериальная гипертензия, сахарный диабет, ожирение и др.); немедикаментозное лечение (физические упражнения и снижение массы тела); а также медикаментозное лечение, включающее ингибиторы натрий-глюкозного котранспортера-2, петлевые диуретики, антагонисты минералокортикоидных рецепторов, ингибиторы рецепторов ангиотензина, ангиотензиновых рецепторов и неприлизина ингибиторы.

Ниже приведены основные положения документа, касающиеся медикаментозного лечения пациентов с СНсФВ.

Ингибиторы натрий-глюкозного котранспортера-2 (иНГЛТ-2)

Первоначально данная группа препаратов была разработана для снижения уровня глюкозы у пациентов с сахарным диабетом 2 типа (СД 2). Дальнейшие исследования показали благоприятное влияние препаратов на сердечно-сосудистую систему. Дапаглифлозин и эмпаглифлозин продемонстрировали значительные преимущества у пациентов с СН с/без СД 2. Среди пациентов, принимавших иНГЛТ-2, наблюдалось снижение сердечно-сосудистой смертности и числа госпитализаций по поводу СН, а также улучшение клинической симптоматики. При применении эмпаглифлозина отмечалось снижение потребности в антагонистах минералокортикоидных рецепторов.

Назначение иНГЛТ-2 рекомендовано всем пациентам с СНсФВ при отсутствии противопоказаний (повышенная чувствительность к препаратам, сахарный диабет 1 типа, беременность и кормление грудью, терминальная стадия почечной недостаточности, требующая проведения гемодиализа).

иНГЛТ-2 улучшают прогноз и качество жизни у пациентов с СНсФВ.

Эффективность иНГЛТ-2, подтвержденная в рандомизированных исследованиях, позволяет предположить получение более сильного класса рекомендаций по применению данных препаратов в будущих руководствах по СН (в действующих руководствах класс рекомендаций IIа).

Комбинированный иНГЛТ-1 и -2, сотаглифлозин, также изучался у пациентов с СН и СД 2. Было продемонстрировано снижение сердечно-сосудистой смертности, частоты госпитализаций и обращений по поводу обострений СН у лиц, принимавших сотаглифлозин, по сравнению с группой плацебо (21% исследуемой популяции имели фракцию выброса (ФВ) левого желудочка ≥50%). На момент публикации консенсусного заявления АСА препарат не был одобрен Управлением по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и лекарственных средств США (FDA) к применению при СН.

Антагонисты минералокортикоидных рецепторов (АМКР)

АМКР продемонстрировали улучшение диастолической функции у некоторых пациентов с СНсФВ. Отмечалось снижение риска госпитализаций по поводу СН в определенных подгруппах лиц с СНсФВ при применении спиронолактона. Хотя не было показано, что АМКР улучшают качество жизни или повышают толерантность к физической нагрузке при СНсФВ, большинство пациентов могут применять препараты с целью обеспечения сбалансированного диуреза, контроля артериальной гипертензии и уменьшения числа госпитализаций по поводу СН. Для снижения риска гиперкалиемии при приеме АМКР необходим контроль уровня калия и функции почек.

Ангиотензиновых рецепторов и неприлизина ингибиторы (АРНИ)

Исследование, изучавшее роль АРНИ (сакубитрил/валсартан) при СНсФВ, продемонстрировало снижение числа госпитализаций по поводу СН и сердечно-сосудистой смерти по сравнению с приемом только валсартана. Потенциальная польза наблюдалась у женщин, а также у пациентов с ФВ от 45% до 57%.

В феврале 2021 г. FDA представило расширенное показание к применению комбинации сакубитрил/валсартан при СН – снижение риска сердечно-сосудистой смерти и госпитализации у взрослых пациентов с ХСН.

Такие побочные явления, как снижение артериального давления и ангионевротический отек, при применении АРНИ встречаются чаще, а повышение уровня креатинина и калия в сыворотке крови – реже, чем при применении антагонистов рецепторов ангиотензина II.

Антагонисты рецепторов ангиотензина II (АРА)

АРА могут применяться у пациентов при наличии противопоказаний к применению АРНИ (например, ангионевротический отек в анамнезе) или при недоступности АРНИ.

Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (ИАПФ)

Применение периндоприла не продемонстрировало эффективности у пожилых людей с хронической СН и ФВ>40%, поэтому ИАПФ не следует применять в качестве альтернативы АРА или АРНИ при СНсФВ.

Мочегонные препараты рекомендованы пациентам с застойными явлениями и СН II–IV ФК по NYHA. Препараты следует применять по необходимости в рациональных дозировках.

Бета-блокаторы рекомендованы при наличии таких состояний, как инфаркт миокарда в анамнезе, стенокардия или фибрилляция предсердий.

Лечение сопутствующей патологии

Лечение сопутствующей патологии при СНсФВ проводится в соответствии с действующими рекомендациями. В новом руководстве АСА по ведению пациентов с СНсФВ более подробно рассмотрено лечение таких сопутствующих заболеваний, как артериальная гипертензия, ожирение, сахарный диабет, ишемическая болезнь сердца, фибрилляция предсердий, нарушение дыхания во сне, хроническая болезнь почек.

Заключение

При отсутствии противопоказаний всем пациентам с СНсФВ следует назначать иНГЛТ-2 с целью снижения сердечно-сосудистой смертности и госпитализации по поводу СН, а также для улучшения состояния здоровья и качества жизни. Препараты могут быть рассмотрены как для амбулаторных пациентов, так и для госпитализированных с СН в стадии декомпенсации.

Пациентам с СН и ФВ от 55 до 60% могут быть рекомендованы АМКР, АРНИ или АРА II (при наличии противопоказаний или недоступности АРНИ).

АРНИ и АМКР следует титровать до максимально переносимых доз в зависимости от симптомов СН, артериального давления, уровня калия и креатинина в сыворотке крови [4].

Полную версию рекомендаций американского колледжа кардиологов по ведению пациентов с СНсФВ читайте по ссылке: https://doi.org/10.1016/j.jacc.2023.03.393

В мае 2023 года в официальном журнале Международного общества головной боли Cephalalgia были опубликованы систематический обзор и метаанализ литературы по первичной НЕПГБ, включающие эпидемиологию, патофизиологию, клиническое течение, лечение и прогноз. Был проанализирован ряд исследований, в которых приняли участие всего 2155 пациентов с НЕПГБ.

НЕПГБ составляет примерно 18% случаев хронической ежедневной головной боли у детей и 4% у взрослых.

По данным большинства исследований, НЕПГБ примерно в два раза чаще встречается у женщин. У детей отмечается сезонность появления головной боли, чаще в начале осени или в январе. У взрослых такой закономерности не наблюдается.

Патофизиология НЕПГБ недостаточно изучена, но в некоторых небольших исследованиях обнаружена возможная связь с вирусными заболеваниями, стрессовыми факторами и гипермобильностью шейных суставов.

Диагностические критерии новой ежедневной постоянной головной боли

A. Постоянная головная боль, отвечающая критериям B и C.

B. Боль с четким запоминающимся началом продолжается без ремиссий в течение 24 часов.

C. Наблюдается более 3 месяцев.

НЕПГБ не имеет характерных симптомов и может быть мигренеподобной; похожей на головную боль напряжения или иметь черты обоих.

D. Не соответствует другому диагнозу, представленному в международной классификации головной боли (МКГБ, 3-издание).

Мигренеподобные симптомы встречаются у значительной части пациентов с НЕПГБ. Примерно у половины отмечаются тошнота или рвота, светобоязнь, фонофобия, чувствительность к движению и пульсирующий характер боли. Около 27% пациентов имеют одностороннюю локализацию боли.

В соответствии с 3-изданием международной классификации головной боли наличие мигрени или головной боли напряжения в анамнезе не исключает диагноза НЕПГБ. Но при этом не должно быть увеличения частоты приступов до появления НЕПГБ, а также обострения, связанного с чрезмерным употреблением лекарств.

При наличии критериев, характерных для мигрени или головной боли напряжения и НЕПГБ, диагнозом по умолчанию является НЕПГБ. Напротив, при соответствии диагностическим критериям НЕПГБ и гемикрания континуа, основным диагнозом является гемикрания континуа.

Злоупотребление обезболивающими лекарственными препаратами может быть причиной лекарственно-индуцированной головной боли. Если начало НЕПГБ не предшествует злоупотреблению лекарственными препаратами, диагноз НЕПГБ не выставляется. Но если НЕПГБ отмечалась ранее, то рекомендуется поставить оба диагноза: «новая ежедневная постоянная головная боль» и «головная боль при избыточном применении лекарственных препаратов».

Другие вторичные головные боли, такие как посттравматическая головная боль, головная боль при повышении или понижении внутричерепного давления, должны быть исключены.

Диагностика

Нейровизуализация

Пациентам с НЕПГБ рекомендовано проведение МРТ головного мозга для исключения вторичных причин головной боли.

При НЕПГБ не наблюдается макроскопических изменений головного мозга, что соответствует первичной головной боли. В одном исследовании 97 пациентов с НЕПГБ у 13% с сердечно-сосудистыми факторами риска отмечались поражения белого вещества на МРТ.

Несколько других исследований были направлены на обнаружение структурных или функциональных изменений на МРТ головного мозга у пациентов с НЕПГБ. При исследовании 23 взрослых с НЕПГБ не было обнаружено каких-либо различий на МРТ по сравнению с контрольной группой без головной боли. Напротив, исследование МРТ головного мозга у 13 подростков с НЕПГБ выявило структурные и функциональные изменения по сравнению с контрольной группой.

У 15 пациентов с НЕПГБ было выявлено снижение показателей мозгового кровотока по сравнению с контрольными группами пациентов с мигренью и без головной боли.

Лечение

В настоящее время экспертное мнение рекомендует лечение НЕПГБ в соответствии с фенотипом головной боли, т.е. мигрени и головной боли напряжения при наличии соответствующих симптомов.

Тем не менее признано, что пациенты с НЕПГБ часто не реагируют на эти методы лечения. Многие эксперты по головной боли считают НЕПГБ наиболее рефрактерной к лечению первичной головной болью.

Немедикаментозные методы лечения

На данный момент не проведено исследований, оценивающих эффективность немедикаментозной терапии при НЕПГБ.

Лечение приступов головной боли

Учитывая непрерывный характер головной боли при НЕПГБ, данные методы лечения используются не для прерывания приступов, а для уменьшения тяжести боли во время обострений. Сообщалось, что триптаны уменьшают тяжесть боли у 32% пациентов и, возможно, более эффективны при мигренеподобной НЕПГБ.

Профилактика

В некоторых исследованиях сообщалось о части пациентов с НЕПГБ, положительно реагирующих на препараты для профилактики мигрени.

Ретроспективный анализ серии случаев показал отсутствие эффективности при приеме амитриптилина или вальпроата натрия при НЕПГБ. В то же время в другой серии случаев продемонстрирован незначительный положительный ответ на прием этих препаратов.

Только 30% пациентов имели умеренный положительный ответ на последовательное назначение миорелаксантов, трициклических антидепрессантов, селективных ингибиторов обратного захвата серотонина и противоэпилептических препаратов.

Инъекционные и нейромодулирующие методы лечения

Сообщалось, что блокады большого затылочного нерва эффективны у 33–63% пациентов с НЕПГБ, что аналогично показателям эффективности при лечении мигрени.

Исследования эффективности блокады черепных нервов у пациентов с НЕПГБ продемонстрировали неоднозначные результаты – в одних положительный ответ отмечался у 61% пациентов, в то время как в других – только у 10%.

Внутривенное введение дигидроэрготамина изучалось в двух исследованиях. В одном исследовании из 11 пациентов только 2 ощутили эффективность от введения препарата, в другом – из 51 пациента 19 человек отметили положительный эффект.

Внутривенное введение вальпроата натрия изучалось у пяти пациентов, только один из них отметил незначительное уменьшение интенсивности головной боли.

Из 16 пациентов, получавших инъекции онаботулотоксина А, уменьшение головной боли через 6 месяцев отметили 8 человек.

В серии из 9 пациентов с НЕПГБ, получавших инвазивную стимуляцию затылочного нерва, только у одного пациента был положительный ответ.

Прогноз

Крупные исследования по изучению прогноза НЕПГБ не проводились, но многие эксперты считают, что новая ежедневная постоянная головная боль обычно является стойкой и рефрактерной к лечению. 

Другие авторы предположили существование подтипов НЕПГБ: головная боль с самопроизвольным завершением, которая обычно проходит в течение нескольких месяцев без лечения, и рефрактерный подтип, устойчивый к интенсивным схемам лечения.

Можно ли рассматривать НЕПГБ как отдельную патологию или она является сопутствующим симптомом при других заболеваниях?

Примерно в 2/3 случаев НЕПГБ имеет фенотип мигрени, а в остальных – фенотип головной боли напряжения.

Сходство фенотипа с мигренью или головной болью напряжения не обязательно означает сходство в патофизиологии. В нескольких исследованиях, сравнивающих фенотип, сопутствующие заболевания или реакцию на лечение НЕПГБ с мигренью и/или головной болью напряжения, были выявлены различия между ними.

У пациентов с НЕПГБ часто встречаются симптомы мигрени, но односторонний характер боли выявлялся только у 27% пациентов, тогда как при мигрени он встречается чаще. Чрезмерное применение лекарственных препаратов является распространенной причиной трансформации эпизодической мигрени в хроническую мигрень, в то время как с НЕПГБ злоупотребление лекарствами не связано. НЕПГБ менее реагирует на инъекционные и нейромодулирующие методы лечения, чем мигрень. Эти различия в фенотипе и ответе на лечение позволяют предположить, что НЕПГБ является синдромом, отличным от мигрени и головной боли напряжения.

Необходимы дальнейшие исследования новой ежедневной постоянной головной боли, ее патофизиологии и эффективные методы лечения, которые должны включать контрольную популяцию с мигренью и/или головной болью напряжения.

Одной из важнейших и потенциально разрушительных патологий является клещевой энцефалит (КЭ). Это зооантропонозная, природно-очаговая вирусная инфекция, поражающая центральную нервную систему и ее оболочки. 

По разным данным, заболеваемость КЭ составляет до 5–8 на 100 000 населения, достигая в некоторых регионах 35–50. Больше всего случаев заболевания регистрируется в Уральском, Западно-Сибирском и Восточно-Сибирском регионах — более 90%. Однако в последние годы ареал распространения возбудителя расширился [2]. 

Среди заболевших подавляющее большинство — это жители крупных городов, которые ездили в лес или на отдых на природе, на дачный участок. Клещи могут быть принесены и в дом — на одежде, шерсти домашних животных, полевых цветах. Членистоногие могут переползать с человека на человека в тесном помещении (например, в полной электричке) [3].

Сезонность заболевания связана с активностью переносчиков и определяется весенне-летним временем [1–3].

Этиология

Возбудитель КЭ — вирус, принадлежащий к семейству флавивирусов [4]. Существуют три типа возбудителя — дальневосточный, наиболее опасный, урало-сибирский и западный. По степени тяжести клинических проявлений КЭ и его последствий на первом месте находится дальневосточный вариант — генотип 1, с которым связывают наличие тяжелых очаговых форм. Основными переносчиками вируса являются иксодовые клещи [5]. Прокормителями клещей и дополнительным резервуаром вируса выступают различные грызуны (полевая мышь, заяц и др.), крупные и мелкие животные, в том числе домашние (собаки, козы, коровы), птицы. В природе циркуляция вируса происходит по замкнутой цепи: клещи — прокормители (животные) — клещи [2, 3]. 

Человеку вирус может передаваться двумя способами: трансмиссивным путем, через укусы клеща, и при употреблении в пищу сырого козьего молока и молочных продуктов из него [1, 2, 5, 6]. Достижение организма человека для вируса КЭ является биологически тупиковой ветвью, потому что дальнейшая его передача становится невозможной. То есть микроорганизм выходит из природного цикла [3]. 

Патогенез

Первичная репродукция возбудителя может происходить в разных локализациях: в клетках кожи или слизистой оболочки кишечника, а также ретикулоэндотелиальной системы. Это зависит от того, каким путем вирус попал в организм человека [7]. Первичная адсорбция вируса происходит путем рецепторного эндоцитоза, и базой для нее становятся макрофаги. Уже внутри клеток стартует репликация РНК и капсидных пептидов, что позволяет сформироваться зрелым вирионам. Они покидают клетку через наружную клеточную мембрану, а затем распространяются по организму через лимфу и кровь, а также периневрально [1, 7]. 

Вторичная репликация может происходить [3]:

• в регионарных лимфатических узлах;
• в гепатоцитах и клетках селезенки;
• в эндотелии;
• в различных отделах центральной нервной системы, в основном в двигательных мотонейронах передних рогов спинного мозга и клетках мягкой мозговой оболочки. 

Локализация процесса зависит от пути распространения вирусных частиц.

Выделяют две фазы развития вирусного возбудителя: висцеральную, при которой размножение происходит в регионарных и отдаленных лимфатических узлах и клетках висцеральных органов, и невральную, связанную с репродукцией вируса в ЦНС в нейронах и клетках глиальной оболочки. Репликация вируса КЭ в клетках приводит к деструкции органелл, вакуолизации цитоплазмы с последующей гибелью клетки и выходом вирусных частиц в межклеточное пространство. Помимо цитопатогенного механизма гибели клеток наблюдается и вирус-индуцированный апоптоз [7].

Клинические симптомы

Больные предъявляют жалобы на лихорадку, интоксикацию, головную боль, диспепсию, фотофобию, кожную гиперестезию, наличие болей в мышцах, нарушение движений или слабость в разных мышечных группах. Возможно наличие непроизвольных движений (вздрагивания/подергивания, дрожание) в мышцах [1, 3]. 

При внешнем осмотре обращают внимание на состояние кожного покрова, наличие яркой гиперемии лица, шеи, верхней трети туловища, наличие следа от возможного присасывания клеща [2]. 

Необходимо провести тщательный неврологический осмотр с выявлением признаков поражения нервной системы. При КЭ оно характеризуется полиморфизмом проявлений в зависимости от формы заболевания. Момент дебюта неврологической симптоматики также может варьировать от случая к случаю. Важно оценить уровень сознания (шкала комы Глазго), наличие менингеальных и очаговых неврологических симптомов [3, 4]. 

Из последних наибольшее значение имеют нарушения двигательной сферы – снижение объема и силы активных движений (парезы), сопровождающиеся снижением или выпадением сухожильных рефлексов. Следующим этапом станет развитие атрофии различных мышц. Наиболее важным диагностическим признаком являются парезы шейной группы мышц, пояса верхних конечностей, рук. Однако следует помнить, что при укусе клеща в нижней половине туловища парезы чаще наблюдаются в мышцах тазового пояса и ног. Специфичными для КЭ выступают упорные миоклонические эпизоды в дистальных отделах конечностей, в основном в пальцах на руках [1, 2, 4].

Вакцинация от КЭ

Данные об эффективности проведения массовых вакцинаций против КЭ в эндемичных регионах появились уже в первые годы создания и применения вакцины [8].

Сегодня не вызывает сомнения тот факт, что уровень заболеваемости клещевым энцефалитом в отдельных регионах и странах определяется широтой охвата населения вакцинацией [9].

Потребность в вакцинации особенно высока для лиц, которые живут в эндемичных по вирусному КЭ районах, а также для тех, кто туда прибывает. Она необходима для работников сельского хозяйства и служб гидромелиорации, строителей, геологов, дезинфекторов и дезинсекторов. Должны быть вакцинированы лица, привлекающиеся к работам по выемке и перемещению грунта, а также промысловым, экспедиционным, изыскательским работам. Кроме того, к категории повышенного риска принадлежат трудящиеся на работах по заготовке, расчистке, благоустройству леса и зон отдыха населения [10].

Основной курс вакцинации может быть проведен по 2 схемам — весенней и осенней [11, 12].

Таблица 1. Весенняя схема

Таблица 2. Осенняя схема

Стойкий иммунитет вырабатывается уже после V2 [12]. Однако для завершения курса рекомендуется выполнять все три прививки [10]. После V3 высокий уровень иммунной защиты поддерживается 3 года, и спустя этот срок требуется ревакцинация. Она выполняется посредством однократного введения обычной дозы препарата.

Если пациент пропустил одну ревакцинацию, проведение полного курса вакцинации не требуется: нужна лишь одна rV. Если пропущено 2 ревакцинации, курс вакцинации должен быть проведен в полном объеме [10–12].

Если вакцинация проводится в весенне-летний период, то есть во время сезонной активности членистоногих переносчиков, необходимо исключить контакт прививаемого с очагами инфекции. Срок ограничения — весь период вакцинации (V1–V3) и 14 дней после него [11].

Экстренная профилактика

Такая схема вакцинации применяется в том случае, если антиген вируса обнаружен посредством иммуноферментного анализа либо если РНК обнаружена при помощи полимеразной цепной реакции у лиц, имеющих неполный курс вакцинации. Он показан в случае отсутствия документального подтверждения о вакцинации у лица, обратившегося с жалобой на присасывание клеща. Вакцинация проводится по схеме 0 (сут) — 14 (сут) [13]. 

Лицам, не достигшим 18 лет, не прошедшим курс вакцинации, показана профилактика путем введения иммуноглобулина. Результаты исследования клеща при этом не учитываются. Иммуноглобулинопрофилактика должна быть проведена в течение 72 ч после присасывания членистоногого [13]. 

Клещевой энцефалит — социально значимое, потенциально смертельное заболевание, которое требует особого внимания специалистов.

Часто молодые люди имеют самый низкий уровень полового воспитания и не применяют какие-либо методы контрацепции, что подвергает их более высокому риску нежелательной беременности, небезопасных абортов и инфекций, передаваемых половым путем (ИППП) [1].

Согласно данным демографического ежегодника России, в 2020 году 50 143 девушек 15–19 лет стали матерями [2]. Подавляющее большинство беременностей в молодом возрасте являются нежеланными и могут иметь серьезные последствия. Ранняя беременность способствует материнской и детской смертности, осложнения беременности и родов являются основной причиной смерти девочек в молодом возрасте.

На сегодняшний день приоритетным направлением должна стать работа с молодежью, направленная на сохранение репродуктивного здоровья, профилактику абортов с использованием современных методов контрацепции.  Медицинским работникам важно обладать необходимыми навыками и знаниями для оказания помощи молодым людям в области сексуального и репродуктивного здоровья.

 С медицинской точки зрения возраст сам по себе не может служить причиной ограничения доступа к тому или иному методу контрацепции. Молодые люди имеют свободу выбора по вопросам контрацепции, и им может быть рекомендован любой метод, кроме стерилизации. Многие критерии приемлемости методов контрацепции, разработанные для людей зрелого возраста, применимы и для молодых людей [3].

В качестве примера приведем случай назначения гормональной контрацепции молодой девушке для вторичной профилактики аборта.

Пациентка С., 20 лет.

Обратилась с целью подбора метода контрацепции.

1,5 месяца назад – медикаментозный аборт, выполненный при сроке беременности 5–6 нед.

Месячные с 11 лет, установились сразу, регулярные, продолжительность 4–5 дней, через 28 дней.

Беременность была одна, закончилась артифициальным абортом, в настоящее время беременности не планирует. Ранее по вопросу контрацепции к гинекологу не обращалась.

Семейный анамнез не отягощен. Аллергические реакции отрицает.

На момент осмотра отмечает наличие несколько тревожного состояния, раздражительность, плохой сон.

Объективно. Рост 164 см, масса тела – 60 кг, индекс массы тела – 22,3 кг/м2. Кожные покровы и видимые слизистые обычной окраски, кожа лица жирная, имеются единичные акне. Артериальное давление (d-s) – 120/80–115/75 мм рт. ст.; пульс – 72 в минуту. Молочные железы симметричные, округлой формы, мягко-эластической консистенции при пальпации, безболезненные, выделений из сосков нет, за 2–3 дня до менструации отмечается нагрубание молочных желез. Щитовидная железа при пальпации не увеличена, мягко-эластической консистенции, безболезненная, узловые образования не определяются. Признаков расширения подкожных вен нижних конечностей не выявлено. Периферические лимфатические узлы не пальпируются.

Гинекологический статус: наружные половые органы развиты правильно, слизистая влагалища бледно-розовая, выделения слизистые, шейка матки цилиндрическая, чистая. Пальпация матки и придатков безболезненная, объемных образований не выявлено.

Проведено обследование.

УЗИ молочных желез: фиброзно-кистозная мастопатия (одна киста диаметром 5 мм).

УЗИ малого таза: без особенностей, матка размерами 49×33×37 мм, миометрий однородный, толщина эндометрия 6 мм (8-й день менструального цикла), соответствует фазе цикла, структура однородная, объем яичников в пределах нормы (менее 8 мл), структура обычная, с фолликулами в нормальном количестве.

Лабораторное обследование: 

микроскопия влагалищного мазка – вариант нормы; рН влагалищного содержимого – 4,0;

гормональный статус – лютеинизирующий гормон, фолликулостимулирующий гормон, тестостерон, тиреотропный гормон, пролактин соответствуют референсным показателям. 

После проведенного клинико-лабораторного обследования и УЗИ пациентке было предложено выбрать гормональный метод контрацепции.

Из предложенных нескольких гормональных контрацептивов она выбрала комбинированный оральный контрацептив (КОК) с антиминералокортикоидным и антиандрогенным действиями, содержащий дроспиренон и этинилэстрадиол (в данном случае был назначен препарат Димиа^®).

Контрацептивный эффект КОК основан на взаимодействии различных факторов, к наиболее важным из которых относятся подавление овуляции и изменения в эндометрии.

Прогестаген дроспиренон (ДРСП), входящий в состав препарата, обладает слабым антиминералокортикоидным действием. Предупреждает увеличение массы тела и появление отеков, связанных с задержкой жидкости, вызываемой эстрогенами, что обеспечивает хорошую переносимость препарата.

Комбинация ДРСП + этинилэстрадиол эффективна в облегчении таких симптомов предменструального синдрома, как выраженные психоэмоциональные нарушения, нагрубание молочных желез, головная боль, боль в мышцах и суставах, увеличение массы тела и другие симптомы, ассоциированные с менструальным циклом. 

ДРСП также обладает антиандрогенной активностью и способствует уменьшению симптомов акне (угрей), жирности кожи и волос (себореи). Это действие ДРСП подобно действию естественного прогестерона, вырабатываемого организмом.

ДРСП не обладает андрогенной, эстрогенной, глюкокортикоидной и антиглюкокортикоидной активностью. Все это в сочетании с антиминералокортикоидным и антиандрогенным действиями обеспечивает ДРСП биохимический и фармакологический профиль, сходный с естественным прогестероном.

На контрольном визите через 3 мес пациентка отметила улучшение самочувствия на фоне приема препарата, вес не изменился. Состояние кожи лица улучшилось (стала нормальной), исчезли акне. Улучшились сон и психоэмоциональное состояние.

В данной клинической ситуации на фоне приема КОК пациентка получила не только контрацептивный эффект, но и такие лечебные эффекты, как улучшение состояния кожи, сна, психоэмоционального состояния.

Дальнейшее наблюдение за пациенткой в течение года не выявило каких-либо побочных отклонений. 

Подготовлено по материалам:
Пестрикова Т.Ю. Контрацептивный выбор для поколения Z. Клинический случай. Клинический разбор в акушерстве, гинекологии и репродуктологии. 2021;1:18–20. doi: 10.47407/kragr2021.1.1.00003

К ИМП относятся: уретрит, цистит и пиелонефрит. Различают неосложненные и осложненные ИМП. Факторами риска осложненных ИМП являются постоянные мочевые катетеры, анатомические аномалии, урологические операции в анамнезе, почечная недостаточность, нейрогенный мочевой пузырь, сахарный диабет, беременность, снижение иммунитета. Также выделяют рецидивирующие ИМП – три или более ИМП в течение 12 месяцев или две инфекции или более в течение шести месяцев. Обычно рецидивы обусловлены микроорганизмом, ответственным за предыдущие инфекции [1].

Основным возбудителем ИМП являются бактерии, из которых уропатогенная кишечная палочка (Escherichia coli) встречается чаще всего. К другим патогенам относятся Klebsiella pneumoniae, Proteus mirabilis, Enterococcus faecalis и Staphylococcus spp. Грибы и вирусы реже становятся причиной ИМП, из них наиболее распространенным видом грибов является Candida albicans, а цитомегаловирус, полиомавирус человека 1-го типа и вирус простого герпеса относят к частым причинам вирусной ИМП.

ИМП развиваются, когда колиформные бактерии колонизируют уретру, а затем мочевой пузырь под действием специфических адгезинов. В дальнейшем бактерии размножаются, что сопровождается высвобождением токсинов и ферментов, способствующих их выживанию. Бактерии впоследствии могут колонизировать почки, также вызывая в них воспалительные процессы и последующую бактериемию. В патогенезе рецидивирующих ИМП важное значение придается микрофлоре влагалища [2].

Важную роль в защите мочевыводящих путей от инфекций играют врожденный иммунитет, протективные факторы слизистой оболочки и уробиом.

За последнее десятилетие было признано существование мочевого микробиома (уробиома), играющего ключевую роль в поддержании гомеостаза уротелиального микроокружения. Микробиота мочи обычно содержит несколько уропатогенов, среди них наиболее часто идентифицируются Lactobacillus, продуцирующие факторы, которые ингибируют адгезию патогенов к эпителию, например, молочную кислоту.

Изменения спектра уробиома предшествуют началу ИМП. Кроме того, изменения микробиоты мочевыводящих путей связаны с такими неинфекционными урологическими заболеваниями, как нейрогенная дисфункция мочевого пузыря, интерстициальный цистит и недержание мочи.

Широкое применение антибактериальных препаратов для лечения ИМП и профилактики рецидивирующей инфекции может способствовать развитию патогенной резистентности и появлению штаммов с множественной лекарственной устойчивостью.

Резистентность к триметоприму-сульфаметоксазолу, который был рекомендован в качестве терапии первой линии для лечения острого неосложненного бактериального цистита, составила в среднем 23,6%. Последующее применение фторхинолонов привело к увеличению частоты резистентности к ним среди уропатогенов, включая ципрофлоксацин-резистентную кишечную палочку. Кроме того, использование фторхинолонов было связано с более чем 6-кратным повышением риска приобретения C. difficile.

В связи с этим возникает необходимость применения альтернативных методов лечения, направленных на функциональное восстановление уробиома, облегчение клинических симптомов и снижение риска рецидива ИМП.

Пробиотики

Исследования микробного разнообразия и популяции уробиома между здоровыми людьми и пациентами с ИМП вызвали интерес к добавкам пробиотиков. Было продемонстрировано, что добавление Lactobacillus crispatus в виде вагинальных суппозиториев способно предотвращать повторное возникновение ИМП у женщин, склонных к рецидивирующему течению инфекций. Применение Lactobacillus rhamnosus GR-1 и Lactobacillus reuteri RC-14 per os способствовало уменьшению колонизации влагалища потенциально патогенными бактериями и восстановлению популяции вагинальных лактобацилл.

Пробиотики следует использовать в сочетании с другими методами лечения ИМП для восстановления уробиома и предотвращения рецидива инфекции в будущем.

D-манноза

D-манноза – моносахарид, способный предотвращать ИМП путем ингибирования адгезии бактерий к уроэпителию; всасывается без метаболизма и полностью выводится с мочой. В исследованиях было показано, что D-манноза так же эффективна в профилактике ИМП у взрослых женщин, как и применение антибиотиков; не влияет на метаболизм кишечной палочки и других бактерий и, по-видимому, не способствует развитию резистентности.

Клюква (Vaccinium macrocarpon)

Клюква содержит ряд бактериостатических кислот (хинную, яблочную, лимонную) и проантоцианы, которые, подобно D-маннозе (также присутствующей в клюкве), ингибируют адгезию патогенов к уроэпителию. Проведенные исследования показали, что ежедневное потребление клюквы может оказывать противовоспалительное и антиоксидантное действия на мочевой пузырь, а также стимулировать некоторые виды кишечных бактерий, таких как Bifidobacterium longum, подавляющих рост патогенов, и Akkermansia muciniphila, уменьшающих воспаление кишечника. При применении клюквы, по сравнению с плацебо, наблюдалось снижение рецидива ИМП у взрослых небеременных женщин. Комбинация клюквы и прополиса в сравнении с плацебо у женщин с рецидивирующими ИМП также способствовала снижению количества повторных ИМП и обеспечила более длительный период до первого рецидива.

Толокнянка обыкновенная (Arctostaphylos Uva-Ursi)

Из экстрактов листьев толокнянки получают арбутин, традиционно используемый для лечения ИМП в Европе, Америке и Азии. Известны антимикробные действия арбутина против как грамотрицательных, так и грамположительных бактерий, включая Staphylococcus aureus, Enterococcus faecalis и Escherichia coli, а также устойчивых к антибиотикам штаммов: Escherichia coli ESBL R194, Enterococcus faecalis HLAR и Staphylococcus MRSA K31.

Исследование, в котором приняли участие женщины в возрасте от 15 до 75 лет с рецидивирующим неосложненным циститом в анамнезе, показало, что применение комбинации арбутина, березы, берберина и форсколина в сочетании с D-маннозой снижало частоту рецидивирующих эпизодов цистита и положительных посевов мочи во время лечения и при последующем наблюдении.

Несмотря на то, что производное арбутина – гидрохинон – может быть нефротоксичным, в исследованиях на животных не было обнаружено каких-либо повреждений почек. Безопасность арбутина также оценивалась in vitro в лимфоцитах периферической крови человека, в результате не наблюдалось клеточного повреждения.

Существующие на сегодняшний день исследования показывают многообещающие антимикробные и противовоспалительные эффекты применения толокнянки обыкновенной, заслуживающие дальнейшего изучения.

В некоторых исследованиях была продемонстрирована эффективность применения комбинированной фитотерапии (комплекс трав; комбинация D-маннозы и различных трав) в лечении и профилактике рецидивов ИМП. Результаты этих исследований убедительно доказывают, что соматически здоровые пациенты с неосложненными ИМП могут безопасно применять комплексные фитопрепараты в качестве терапии первой линии.

Таким образом, восстановление микробиоты мочевыводящих путей является ценной мишенью в терапии ИМП, так как микробный состав уробиома представляет собой неотъемлемую часть общего урологического здоровья. Современные комплексные растительные препараты и пробиотики продемонстрировали свою эффективность в лечении и профилактике рецидивов инфекций мочевыводящих путей.

При псориатическом артрите преимущественно поражаются периферические суставы (артрит), пальцы кистей и стоп (дактилит), энтезисы (энтезит), а также может наблюдаться воспаление в аксиальных структурах – телах позвонков (спондилит) и илеосакральных сочленениях (сакроилеит).

Помимо суставов, у пациентов с псориатическим артритом воспалительный процесс затрагивает также кожу, ногти (псориаз), желудочно-кишечный тракт (воспалительные заболевания кишечника) и орган зрения (увеит, иридоциклит). У таких пациентов отмечается повышенный риск развития сопутствующих патологий, таких как ожирение, гиперлипидемия, сахарный диабет, артериальная гипертензия, гиперурикемия [2].

Мочевая кислота является конечным продуктом метаболизма пуринов. В многочисленных исследованиях изучалась роль мочевой кислоты в развитии различных заболеваний. Более подробно можно почитать в Digital Doctor №10/2021 https://digital-doc.ru/archive/10-2021/

Связь между псориазом, псориатическим артритом и уровнем мочевой кислоты изучалась на протяжении многих лет. Впервые о ней заговорили в 1930 году, когда в одном исследовании 140 пациентов с псориазом у 31% был выявлен повышенный уровень мочевой кислоты. Эти данные были подтверждены в последующих работах, показавших, что распространенность гиперурикемии при псориазе составляет 30–50%. Однако в последних отчетах сообщается о цифре 15–20%. У пациентов с псориатическим артритом повышенные показатели мочевой кислоты отмечались как в крови, так и в синовиальной жидкости.

Высокие уровни мочевой кислоты могут быть следствием повышения ее продукции, снижения экскреции или комбинации этих факторов. Механизмы, лежащие в основе гиперурикемии при псориатическом артрите, до конца не изучены. Существуют предположения, что гиперпролиферация кератиноцитов и увеличение клеточного оборота приводят к усиленному катаболизму пуринов, приводящему к повышению продукции мочевой кислоты. Сопутствующие метаболические нарушения, такие как метаболический синдром, диабет или ожирение, также могут способствовать повышению уровня мочевой кислоты.

Вероятные механизмы гиперурикемии при псориатическом артрите

По некоторым оценкам, распространенность гиперурикемии при псориатическом артрите составляет 13,5% у мужчин и 5% у женщин. В других работах повышение уровня мочевой кислоты обнаруживалось у 20–30% пациентов обоих полов.

В одном исследовании, изучавшем факторы риска развития псориатического артрита у пациентов с псориазом, гиперурикемия была значимым предиктором после коррекции возможных искажающих факторов. Данные результаты позволяют предположить, что повышенный уровень мочевой кислоты может быть фактором риска развития псориатического артрита у пациентов с псориазом.

Также было показано, что риск возникновения подагры был существенно повышен у пациентов с псориазом и сопутствующим псориатическим артритом и был одинаковым как у мужчин, так и женщин.

На основании описанной связи между псориатическим артритом и гиперурикемией было высказано предположение, что лечение противоревматическими препаратами может снизить уровень мочевой кислоты. Некоторые исследователи проверили эту гипотезу, однако результаты их работ были противоречивыми.

В ретроспективном исследовании Н. Wang и соавт. изучали изменения метаболических показателей у 99 пациентов с умеренным и тяжелым псориазом, получавших секукинумаб в течение 24 недель. После лечения было отмечено снижение уровня мочевой кислоты по сравнению с исходным [3]. Аналогичные результаты были получены при последующем анализе объединенных данных трех исследований фазы 3 с секукинумабом (исследования FIXTURE, ERASURE и SCULPTURE) у 3010 пациентов с умеренным и тяжелым псориазом. После 52 недель лечения уровни мочевой кислоты были значительно снижены, также отмечалось улучшение кожных симптомов псориаза [4].

В отличие от этих отчетов, А. Karataş и соавт. не обнаружили существенных различий в уровнях мочевой кислоты после 6 месяцев наблюдения 36 пациентов, принимавших секукинумаб [5].

В своих работах L, Hasikova и другие исследователи изучали влияние ингибиторов ФНО-α на концентрацию мочевой кислоты у пациентов с системными аутоиммунными ревматическими заболеваниями (ревматоидный артрит, псориатический артрит, анкилозирующий спондилоартрит). После 3 месяцев лечения наблюдались значительное повышение уровня мочевой кислоты и снижение воспалительных цитокинов [6].

Другим важным направлением исследования являлось изучение влияния препаратов, снижающих уровень уратов, на системное воспаление. Еще в 1981 году исследование группы пациентов с псориазом, получавших аллопуринол, показало заметное улучшение кожных симптомов в большинстве случаев. В недавних исследованиях изучалась роль аллопуринола и фебуксостата в снижении уровня сывороточных маркеров воспаления. Снижение сывороточных концентраций провоспалительных цитокинов коррелировало со снижением уровня мочевой кислоты, при этом более выраженный эффект отмечался при применении фебуксостата [7].

Таким образом, результаты проведенных исследований показали, что пациенты с псориазом или псориатическим артритом имеют более высокую распространенность гиперурикемии по сравнению со здоровыми лицами.

Также продемонстрировано снижение маркеров воспаления при применении уратснижающей терапии. Но необходимо проведение дальнейших исследований, чтобы полностью понять механизмы взаимосвязи между псориазом, псориатическим артритом и гиперурикемией [8].

Пороговые значения глюкозы венозной плазмы и гликированного гемоглобина для установления диагноза манифестного СД во время беременности или ГСД

Патогенез

Основной причиной развития ГСД является физиологическая инсулинорезистентность (ИР) во время беременности, главную роль в развитии и прогрессировании которой играют синтез плацентой стероидных гормонов, повышенная выработка кортизола надпочечниками и одновременное изменение метаболизма эндогенного инсулина матери. Повышение калорийности пищи во время беременности, снижение физической активности, увеличение массы тела – все это способствует усилению ИР. К развитию ИР во время беременности может приводить наследственная предрасположенность.

Беременность, осложненная ожирением и ГСД, способствует развитию патологической ИР.

Последствия ГСД:

• высокий риск гипертензионных расстройств, преэклампсии;
• макросомия плода;
• неонатальная гипогликемия, которая может привести к судорогам, коме, повреждению головного мозга и серьезным отдаленным неврологическим последствиям;
• повышенный риск СД 2, метаболического синдрома, сердечно-сосудистых заболеваний, заболеваний почек, печени, сетчатки у матери;
• повышенный риск ожирения или метаболического синдрома у детей.

Лечение

Одними из основных подходов к лечению ГСД являются изменение образа жизни, рациональное питание и повышение физической активности.

Рекомендовано употреблять продукты, содержащие углеводы с низким гликемическим индексом и медленно усваиваемые углеводы. Суточное количество углеводов должно составлять не менее 40% расчетной суточной калорийности питания под контролем гликемии и кетоновых тел в моче. Рекомендуемое распределение содержания углеводов в течение дня: завтрак – 15–30 г, второй завтрак – 15–30 г, обед – 30–60 г, полдник – 15–45 г, ужин – 30–60 г, второй ужин – 10–15 г; в среднем 150–175 г углеводов в сутки.

Также рекомендуется в каждый прием пищи добавлять белок, моно- и полиненасыщенные жиры, пищевые волокна. Суточное количество пищевых волокон должно быть не менее 28 г суммарно из клетчатки, разрешенных овощей, фруктов, листовых салатов, злаковых и отрубей. У беременных с ожирением рекомендовано ограничить насыщенные жиры до 10% суточного употребления жиров.

Ограничение калорийности питания рекомендуется беременным с ожирением по индексу массы тела до беременности и с патологической прибавкой массы тела во время беременности, но не менее 1800 ккал/сут для предотвращения голодной кетонурии.

В течение дня рекомендуется распределять прием пищи на 3 основных и 2–3 дополнительных. Перерыв между приемами пищи – 2,5–3 ч, между последним приемом пищи и первым на следующий день – не более 10 ч.

При отсутствии противопоказаний, согласно рекомендациям Американской диабетической ассоциации и Международной федерации гинекологии и акушерства (FIGO), рекомендуются дозированные аэробные физические нагрузки не менее 150 мин/нед: ежедневная ходьба после еды по 10–15 мин и перед сном. Доказано, что адекватная физическая нагрузка у беременных с ГСД способствует снижению уровня глюкозы в крови, а также уменьшению риска преэклампсии.

При невозможности достижения целевых показателей гликемии (два и более нецелевых значения гликемии при соблюдении рекомендаций по диете и физической активности) в течение 1–2 нед самоконтроля необходимо назначение инсулинотерапии. Дополнительными показаниями к назначению инсулина, независимо от уровня глюкозы в крови при соблюдении диеты, являются впервые выявленные ультразвуковые признаки диабетической фетопатии/макросомии. Режим и дозы инсулина подбираются индивидуально, начиная с малых доз, с дальнейшей титрацией до достижения целевых показателей гликемии. 

Самоконтроль гликемии

Всем беременным с установленным диагнозом ГСД необходимо ежедневно проводить самоконтроль гликемии (СКГ) с помощью портативного глюкометра с обязательным ведением дневника самоконтроля. Для понимания важности СКГ, снижения количества ошибок при его проведении, повышения приверженности к СКГ беременным рекомендовано индивидуальное или групповое обучение по вопросам СКГ.

Частота проведения СКГ

• Ежедневно утром натощак и через 1 ч от начала основных приемов пищи – если назначено только немедикаментозное лечение (диета и физическая активность).
• Ежедневно 4–8 раз в сутки – если дополнительно назначена инсулинотерапия.
• Дополнительный контроль гликемии через 2 ч от начала приема пищи – при наличии следующих состояний: гастропатия, прием пищи с большим количеством жира и белка, использование инсулина короткого действия; наличие признаков макросомии при нормальном уровне глюкозы крови натощак и через 1 ч от начала приема пищи, морбидное ожирение.

По данным ряда авторов, проведение СКГ 4 раза в сутки, консультации диетолога, своевременное назначение инсулинотерапии привели к снижению частоты макросомии плода, первого кесарева сечения, дистоции плечиков плода, преэклампсии, гестационной артериальной гипертензии и избыточной прибавки массы тела на 50–67% по сравнению с традиционным акушерским ведением беременных с ГСД.

Индивидуальные глюкометры должны соответствовать ГОСТ Р ИСО 15197-2015 по аналитической и клинической точности. На точность прибора у беременных могут оказывать влияние различные экзогенные факторы (лекарства, питание) и эндогенные примеси (гематокрит, мочевая кислота, билирубин, липиды и др.), а также ошибки пациента.

Но в настоящее время наблюдается низкая приверженность беременных к СКГ в связи с трудностями при выполнении измерений, особенно при прокалывании пальца; некорректное заполнение или прекращение ведения дневников самоконтроля; несоблюдение рекомендаций врача.

Сегодня существуют глюкометры с настройкой индивидуального целевого диапазона гликемии, а также глюкометры с функцией беспроводной передачи данных об уровне глюкозы крови медицинским специалистам или в специальное приложение на смартфоне пациента для использования при дистанционном наблюдении.

Некоторые исследования показали, что беременные, использовавшие смартфоны с приложением, имели более высокую удовлетворенность наблюдением (р=0,049), значительно больше записей глюкозы крови (р<0,001), значительные улучшения уровня HbA1c (p<0,01), глюкозы крови натощак (p<0,01) и 2-часовой постпрандиальной глюкозы крови (p=0,01), больший процент адекватной прибавки массы тела.

Одним из таких современных глюкометров является глюкометр «Контур Плюс Уан» (Contour Plus One), который напрямую подключается к мобильному приложению «Контур Диабитис» (Contour Diabetes) при помощи технологии Bluetooth^® даже на расстоянии 6 м.

В данном глюкометре предусмотрена технология «Второй шанс», которая дает пациенткам возможность добавления капельки крови на ту же тест-полоску в случае недостаточности объема при первой попытке.

В мобильном приложении «Контур Диабитис» (Contour Diabetes) можно настраивать целевой диапазон для показаний уровня глюкозы в крови (как до, так и после еды), можно добавлять продукты, которые принимает беременная (с подробным описанием и фотографиями пищи), количество минут физической нагрузки и ее интенсивность, дозы и вид инсулина. 

В приложении можно формировать разные виды отчетов для медицинских специалистов, оценивать количество измерений глюкозы в течение дня, а также средние показатели за последние 7, 14, 30 дней, учитывать процент измерений в целевом диапазоне. Отчет об уровне глюкозы в крови предоставляет обзор данных гликемического профиля за последние 90 дней с показателями натощак и после еды. Дневник уровня глюкозы в крови отображает подробный еженедельный отчет со средними значениями показателей глюкозы в крови, инсулинами, углеводами и активностями. 

Структурированные отчеты в формате PDF можно отправить на электронную почту или распечатать перед приемом врача. Применение отчетов позволяет врачу выявлять и корректировать ошибки в питании, дает возможность своевременного назначения инсулинотерапии, а также эффективно обсуждать и помогать пациентке лучше понять ее состояние.

Применение глюкометра «Контур Плюс Уан» (Contour Plus One) c приложением «Контур Диабитис» (Contour Diabetes) способствует усилению мотивации и изменению образа жизни у беременных с ГСД.

Ведение после родов

Через 4–12 нед после родов при уровне ГВП натощак <7,0 ммоль/л всем женщинам, перенесшим ГСД, необходимо проведение ПГТТ для уточнения степени нарушения углеводного обмена в соответствии с Алгоритмами специализированной медицинской помощи больным СД.

Планирование последующих беременностей включает в себя диету, снижение веса при необходимости и регулярную физическую активность.

Подготовлено по материалу: Бурумкулова Ф.Ф. Роль самоконтроля гликемии в снижении акушерских и перинатальных рисков при гестационном сахарном диабете. Клинический разбор в общей медицине. 2023; 4 (3): 22–27. DOI: 10.47407/kr2023.4.3.00218

Спектр основных возбудителей ОРИ включает:

• РНК-содержащие вирусы:
  • пикорнавирусы – риновирусы (Rhinovirus) – РВ, 3 вида (А, В, С);
  • пневмовирусы – респираторно-синцитиальный вирус (Human respiratory syncytial virus) – РСВ и метапневмовирус человека (Human metapneumovirus) – МПВЧ;
  • парамиксовирусы – 4 вида вирусов парагриппа (Human parainfluenza virus 1–4);
  • коронавирусы – Human coronavirus 229E, Human coronavirus OC43, Human coronavirus NL63, Human coronavirus HKUI.
• ДНК-содержащие вирусы:
  • аденовирусы (Human mastadenovirus), 3 вида (B, C, E);
  • парвовирусы – бокавирус человека (Human bocavirus);
  • часто на фоне ОРИ реактивируются вирусы семейства Herpesviridae.

В настоящее время распространенность и заболеваемость ОРИ по-прежнему остается высокой. По статистике дети в возрасте до 5 лет переносят в среднем 6–8 эпизодов ОРИ в год.

Около 30% всех ОРИ у детей вызвано несколькими вирусами, что часто определяет клиническое течение заболевания. Иногда вирусы существуют параллельно, не влияя друг на друга, но чаще всего они взаимодействуют между собой.

Взаимодействие вирусов может быть:

- аддитивным (синергетичным) – когда заражение одним вирусом усиливает инфекцию и репликацию второго вируса;

- отрицательным (антагонистическим) – когда один вирус уменьшает репликацию другого вируса.

Отрицательное вирусное взаимодействие, или интерференция (от лат. inter – взаимно, между собой и ferio – ударяю, поражаю), может быть гомологичным или гетерологичным. Гомологичная интерференция возникает между штаммами одного и того же вируса, а гетерологичная интерференция – между вирусами, принадлежащими к разным серотипам или семействам.

В последние годы внимание исследователей привлекают особенности взаимодействия основных респираторных вирусов в периоды пандемии.

В период высокой активности вируса SARS-CоV-2 наблюдалось резкое снижение или исчезновение циркуляции большинства респираторных возбудителей – парагриппа, аденовируса, РСВ и др. Циркуляция вируса гриппа снизилась практически на 90%.

В то же время сохранялась активность других вирусов, нередко способных воздействовать на распространение пандемического штамма. Примером может служить сохранение активной циркуляции РВ, несмотря на проведение противоэпидемических мероприятий, что, возможно, связано с особенностями его строения. Кроме того, было отмечено, что инфицирование РВ может ограничивать действие других вирусов, как было в период пандемии гриппа H1N1 в 2009 г., когда сезонная эпидемия риновирусной инфекции привела к прекращению пандемии.

Взаимодействие вирусов может как уменьшать клинические проявления заболевания, так и приводить к более тяжелому течению инфекции. Так, взаимодействие РВ с другими вирусами может способствовать более тяжелому течению заболевания у определенных групп пациентов (например, у пациентов с сопутствующей хронической патологией органов дыхания). Вирусная интерференция РСВ и вируса гриппа А приводила к более сильному поражению организма гриппом, хотя при легком течении РСВ, наоборот, наблюдалось снижение заболеваемости высокопатогенным вирусом гриппа А.

В некоторых исследованиях отмечалась зависимость характера взаимодействия вирусов от времени заражения. При одновременном инфицировании SARS-CoV-2 и гриппа H1N1 наблюдалось минимальное влияние на скорость роста обоих вирусов. В случае последовательного заражения SARS-CoV-2 и гриппа H1N1 через 24 ч после заражения клеток первичным вирусом отмечалось снижение скорости роста вторичного заражающего вируса (будь то SARS-CoV-2 или грипп H1N1).

Последующее снижение активности циркуляции вируса SARS-CоV-2 и окончание пандемии сопровождались ростом заболеваемости и тяжести течения ОРИ и гриппа.

Осенью 2022 г. в мире появился новый термин – «тридемия», который отражал значительное повышение циркуляции трех респираторных вирусов – вируса гриппа Н1N1, РСВ и SARS-COV-2, а также возрастание тяжести течения ОРИ и числа госпитализаций в этот период.

Большинство ОРИ протекает с клинической картиной синдрома интоксикации, проявляющегося лихорадкой, ознобом, головной болью, вялостью, мышечными и суставными болями, и катарально-воспалительного синдрома, который может протекать с картиной острого ринита, острого тонзиллита, острого ларингита, острого бронхита или пневмонии.

На основе клинических симптомов идентифицировать вирус невозможно, можно только предполагать о возможном возбудителе. Например, риновирус является основным возбудителем острого ринита. Аденовирус, вирус Эпштейна–Барр и энтеровирус в большинстве случаев вызывают острый тонзиллит. Острый обструктивный ларингит (круп) чаще всего вызывается вирусом парагриппа. Причиной острого бронхита наиболее часто являются вирусы парагриппа и гриппа. При вирусных пневмониях наиболее значимыми возбудителями являются РСВ, аденовирус и вирус гриппа.

Определить возбудителя можно с помощью лабораторных методов диагностики, но рутинное вирусологическое обследование всех пациентов с ОРИ проводить не рекомендуется. Лабораторная идентификация вируса необходима в стационарных условиях в случае дифференциальной диагностики и снижения риска необоснованного назначения антибактериальных препаратов.

В качестве этиотропной терапии ОРИ применяют противовирусные препараты, оказывающие непосредственное прямое воздействие на репликацию вируса. Согласно современным клиническим рекомендациям, при гриппе А и В в первые 48 ч после начала заболевания рекомендовано применение двух препаратов, являющихся ингибиторами нейраминидазы:

• Осельтамивир (рекомендован детям старше 1 года);
• Занамивир (рекомендован к применению у детей с 5 лет).

Возможно использование препаратов интерферона α (у детей с рождения).

Для лечения большинства других ОРИ не разработано эффективных методов этиотропной терапии и лечение преимущественно заключается в применении симптоматических средств (жаропонижающие, муколитики, противокашлевые препараты и др.).

Часто основным проявлением ОРИ является лихорадка. В зависимости от клинических симптомов различают два типа лихорадки:

- «красный» тип (или розовый, доброкачественный) – клинически проявляется краснотой щек и гиперемией губ, а также теплыми на ощупь конечностями. В основе данного типа лихорадки лежит дилятация мелких периферических сосудов. При «красном» типе лихорадки отмечается положительный эффект от применения жаропонижающих препаратов;

- «бледный» тип – прогностически менее благоприятный. Проявляется бледностью кожных покровов, развивающейся вследствие периферического сосудистого спазма. Бледный тип лихорадки плохо отвечает на жаропонижающие средства. При таком типе часто развиваются осложнения, особенно у маленьких детей, такие осложнения требуют оказания неотложной помощи.

Жаропонижающие препараты рекомендованы к применению у соматически здоровых детей 3 месяцев и старше при температуре выше 39–39,5°С. При температуре менее 38,5°С данные препараты могут быть применены у детей младше 3 месяцев, у пациентов с сопутствующими хроническими заболеваниями, а также при выраженном дискомфорте вследствие лихорадки.

В качестве жаропонижающих средств у детей рекомендованы:

парацетамол 15 мг/кг (60 мг/кг в сутки)

или

ибупрофен 5–10 мг/кг.

В случае тяжелого состояния ребенка или при «бледном» типе лихорадки возможно внутривенное введение парацетамола из расчета разовой инфузии для детей от 1 года и старше по 15 мг/кг.

В случае невозможности применения или при отсутствии парацетамола и ибупрофена возможно:

внутримышечное введение 50% раствора метамизола натрия из расчета 0,1 мл на 1 год жизни (с учетом риска развития нежелательных явлений);

или

внутримышечное введение 2% раствора папаверина: детям до 1 года – 0,1–0,2 мл, старше года – 0,1–0,2 мл на 1 год;

или

внутримышечное введение раствора дротаверина в дозе 0,1 мл на 1 год жизни в сочетании с 2% раствором хлоропирамина из расчета 0,1 мл на год жизни, но не более 1 мл.

Не рекомендуется к применению у детей в качестве жаропонижающих средств ацетилсалициловая кислота и нимесулид в связи с высоким риском развития побочных явлений. В амбулаторной практике также не рекомендовано применение метамизола натрия в связи с высоким риском развития у детей агранулоцитоза.

В настоящее время спектр лекарственных средств, применяющихся с целью симптоматического лечения ОРИ у детей, достаточно широк. Хорошо зарекомендовали себя комбинированные лекарственные средства. Одним из таких препаратов, разрешенных к применению у детей с 3 лет, является комбинированный препарат европейского качества АнтиГриппин.

В его составе содержится три активных компонента:

• Парацетамол – обладает анальгезирующим (снимает головную и другие виды боли) и жаропонижающим действием.
• Аскорбиновая кислота (витамин С) – участвует в регулировании окислительно-восстановительных процессов, углеводного обмена, повышает сопротивляемость организма.
• Хлорфенамин – блокатор Н1-гистаминовых рецепторов – обладает противоаллергическим действием, облегчает дыхание через нос, снижает чувство заложенности носа, чихание, слезотечение, зуд и покраснение глаз.

В препарате не содержится сахар.

АнтиГриппин выпускается в форме шипучих таблеток в упаковках №10 и №30.

Применение комбинированного препарата АнтиГриппин показано при ОРИ, которые сопровождаются лихорадкой, ознобом, головной болью, болями в суставах и мышцах, заложенностью носа, болями в горле и пазухах носа.

Подготовлено по материалу: Зайцева С.В., Зайцева О.В. Острые респираторные инфекции: влияние взаимодействия респираторных вирусов на течение и исходы заболевания. 2023.