Иммунопатогенез и клиническая картина

SARS-CoV-2 во многом имитирует вирус гриппа: в отношении путей передачи, клинической картины (см. таблицу), а также общих иммунопатогенетических звеньев (см. рисунок).

Все возможные патофизиологические механизмы COVID-19 еще не выяснены. Однако уже сейчас известны иммунопатологические сходства между вирусом гриппа и SARS-CoV-2 (см. рисунок).

Иммунопатологические сходства между вирусом гриппа и SARS-CoV-2

АПФ 2 – ангиотензинпревращающий фермент 2.
DC-SIGN – DC-специфическая молекула межклеточной адгезии-3, захватывающая неинтегрин.
ОРДС – острый респираторный дистресс-синдром.

Оба вируса инфицируют дыхательные пути человека. Кроме того, SARS-CoV-2 преимущественно поражает альвеолярные клетки типа II, которые являются первичным сайтом репликации вируса гриппа. Инфекции приводят к развитию общего ряда патологических событий и расстройств, степень выраженности которых может значительно варьироваться: лихорадка, миалгия, лимфопения, нарушения коагуляции, ДВС-синдром, желудочно-кишечные расстройства, острый респираторный дистресс-синдром (ОРДС), полиорганная недостаточность и смерть [1].

Исследования in vivo

В исследованиях in vivo ученые проверили, может ли грипп повлиять на последующую инфекцию SARS-CoV-2 как в культивируемых клетках, так и у мышей. Результаты продемонстрировали, что преинфекция вирусом гриппа значительно увеличивает инфекционность SARS-CoV-2 за счет усиления проникновения вируса в клетки и повышения вирусной нагрузки, главным образом за счет усиления экспрессии ангиотензипревращающего фермента 2. Это приводит к более серьезным патологическим изменениям в легких мышей с массивной клеточной инфильтрацией и очевидным альвеолярным некрозом по сравнению с одиночной инфекцией SARS-CoV-2. Полученные данные свидетельствуют о явном ауксодействии вируса гриппа на инфекцию SARS-CoV-2 [2].
В другом исследовании коинфицированные хомяки имели более выраженную потерю массы тела, более тяжелое воспалительное повреждение легких и экспрессию цитокинов в тканях. Одновременная коинфекция была связана с задержкой разрешения повреждения легких, более низким уровнем антител к SARS-CoV-2 и более длительным выделением SARS-CoV-2 в мазках из полости рта по сравнению с моноинфекцией SARS-CoV-2 [3].

Коинфекция гриппа и COVID-19 у человека

Данные о частоте коинфекции противоречивы. Согласно метаанализу, 3% госпитализированных пациентов с COVID-19 имели коинфекцию другими респираторными вирусами, из которых наиболее распространенными были респираторно-синцитиальный вирус и вирус гриппа A [4]. Похожие результаты получены в американском исследовании: 1204 пациента с положительным результатом на SARS-CoV-2 протестированы на другие респираторные вирусы, включая вирус гриппа, сопутствующая инфекция была обнаружена у 36 (<3%) пациентов [5]. Однако проведенное в Китае ретроспективное одноцентровое исследование 307 пациентов, инфицированных SARS-CoV-2 с развитием ОРДС, показало, что частота коинфекции SARS-CoV-2 и вируса гриппа достигала 57,3% (из которых 49,8% были коинфицированы вирусом гриппа А) в период вспышки COVID-19 в Ухане. А пациенты с коинфекцией SARS-CoV-2 и вирусом гриппа B имели более высокий риск развития неблагоприятных исходов [6]. Анализ случаев коинфекции гриппа и COVID-19 в Великобритании показал, что у пациентов с коинфекцией риск смерти в 5,9 раза выше. Ученые пришли к выводу, что коинфекция этими вирусами может оказать значительное влияние на заболеваемость, смертность и спрос на медицинские услуги [7].

Непредсказуемые клинические исходы коинфекции вирусами гриппа и SARS-CoV-2 вызывают большие опасения. Профилактика гриппа, расширение охвата вакцинации против гриппа во время пандемии COVID-19 имеет большое значение для снижения угрозы коинфекции и риска тяжелых исходов и смертности.

Американское торакальное общество дает следующее определение одышки:

Одышка – это термин, используемый для характеристики субъективного переживания дискомфорта при дыхании, состоявшего из качественно различных ощущений, различающихся по интенсивности. Переживание возникает в результате взаимодействия множества физиологических, психологических, социальных факторов и факторов окружающей среды и может вызывать вторичные физиологические и поведенческие реакции [1].

Одышка – распространенный симптом: с жалобами на одышку обращаются до 25% пациентов в общей амбулаторной практике и до 60% пациентов в пульмонологической амбулаторной практике [2].

Одышка считается острой, если она развивается в течение от нескольких часов до нескольких дней, и хронической, если она длится более 4–8 нед. У некоторых пациентов наблюдается резкое ухудшение хронической одышки, которое может быть спровоцировано дополнительным этиологическим фактором или обострением основного заболевания [например, бронхиальной астмы (БА), хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ), сердечной недостаточности].

Субъективность одышки – одна из основных трудностей, с которыми сталкивается клиницист, задачей которого является определение диагноза и оценка тяжести основного состояния. В диагностическом поиске специалисту могут помочь симптомы и признаки, сопровождающие одышку, которые могут иметь дифференциально-диагностическое значение (см. таблицу) [2]. Важно отметить, что у коморбидных пациентов, особенно в пожилом возрасте, одновременно несколько заболеваний могут быть причиной одышки.

Распространённость мигрени в мире в среднем составляет 14%, она обычно впервые проявляется в возрасте от 10 до 20 лет и после 55–60 лет у большинства пациентов прекращается. Поскольку заболевание имеет тенденцию к прекращению в пожилом возрасте, дебют после 50 лет должен вызывать подозрение о вторичном характере головной боли. [2]

В Международной классификации головной боли 3-го пересмотра (ICHD-3), опубликованной в журнале Cephalalgia в 2018 году, приводится следующая классификацию мигрени: [3]

1. 1. Мигрень
   1. 1.1 Мигрень без ауры
   2. 1.2 Мигрень с аурой
      1. 1.2.1 Мигрень с типичной аурой
         1. 1.2.1.1 Типичная аура с головной болью
         2. 1.2.1.2 Типичная аура без головной боли
      2. 1.2.2 Мигрень со стволовой аурой
      3. 1.2.3 Гемиплегическая мигрень
         1. 1.2.3.1 Семейная гемиплегическая мигрень (FHM)
            1. 1.2.3.1.1 Семейная гемиплегическая мигрень 1 типа (FHM1)
            2. 1.2.3.1.2 Семейная гемиплегическая мигрень 2 типа (FHM2)
            3. 1.2.3.1.3 Семейная гемиплегическая мигрень 3 типа (FHM3)
            4. 1.2.3.1.4 Семейная гемиплегическая мигрень, другие локусы
         2. 1.2.3.2 Спорадическая гемиплегическая мигрень
      4. 1.2.4 Ретинальная мигрень
   3. 1.3 Хроническая мигрень
   4. 1.4 Осложнения мигрени
      1. 1.4.1 Мигренозный статус
      2. 1.4.2 Персистирующая аура без инфаркта
      3. 1.4.3 Мигренозный инфаркт
      4. 1.4.4 Эпилептический припадок, вызванный мигренозной аурой
   5. 1.5 Возможная мигрень
      1. 1.5.1 Возможная мигрень без ауры
      2. 1.5.2 Возможная мигрень с аурой
   6. 1.6 Эпизодические синдромы, которые могут сочетаться с мигренью
      1. 1.6.1 Рецидивирующие желудочно-кишечные расстройства
         1. 1.6.1.1 Синдром циклической рвоты
         2. 1.6.1.2 Абдоминальная мигрень
      2. 1.6.2 Доброкачественное пароксизмальное головокружение
      3. 1.6.3 Доброкачественный пароксизмальный тортиколис

О патогенезе мигрени и новой терапевтической мишени

Впервые нейроваскулярную теорию мигрени высказал в 1979 году Moskowitz c соавторами. Он предположил, что сосуды твердой мозговой оболочки, иннервируемые системой тройничного нерва, могут быть причиной головных болей при мигрени. [4] Edvinsson впервые обнаружил в волокнах тройничного нерва кальцитонин-ген родственный пептид (CGRP – calcitonin gene-related peptide). CGRP представляет собой нейропептид из 37 аминокислот, который экспрессируется в нервных узлах тройничного нерва и является мощным вазодилататором сосудов головного мозга и твердой мозговой оболочки, обеспечивая болевую трансмиссию по канонической тригеминоваскулярной системе. Стимуляция ганглия тройничного нерва вызывает высвобождение CGRP, а инфузия CGRP может вызвать приступ мигрени. [5] По данным исследования Goadsbyс соавторами, уровень CGRP оказался повышен в венозной крови наружной яремной вены во время приступов мигрени. [6]

В последние годы для лечения мигрени были разработаны лекарства, основной мишенью которых стал CGRP или его рецептор. Терапия, связанная с CGRP, разработана для воздействия на тригеминоваскулярную систему, является более специфичной и имеет незначительные побочные эффекты или не имеет их. Были разработаны и внедрены в клиническую практику новые препараты – моноклональные антитела к рецептору CGRP или к самому белку CGRP, антагонисты CGRP-рецепторов (джепанты). Таким образом, с разработкой лекарств с большим терапевтическим потенциалом и возможностями лечение мигрени переступило порог новой эры.

Замедленное заживление ран

Многочисленные исследования демонстрируют, что курение оказывает отрицательное воздействие на заживление кожных ран, более высокую частоту послеоперационных осложнений. Например, в исследовании, проведенном S. Wahie и C. Lawrence, у курильщиков после биопсии кожи был отмечен гораздо более высокий уровень инфицирования раны (64% против 12%) по сравнению с некурящими [1]. В другом исследовании D. Goldminz и R.G. Bennett проанализировали 916 кожных лоскутов и трансплантатов кожи и выяснили, что у пациентов, которые курили 1 пачку сигарет в день, некроз случается в 3 раза чаще, чем у некурящих. У пациентов, которые курили 2 пачки в день, некроз возникал в 6 раз чаще, чем у некурящих [2].

Неудачная трансплантация кожи.
Источник: https://dermnetnz.org/ Дата обращения: 02.10.2021 г. (Международная публичная лицензия Creative Commons (CC BY-NC-ND 3.0))

Влияние курения на заживление ран складывается из следующих патологических компонентов:

• Сужение сосудов. В течение нескольких минут после вдыхания дыма периферический кровоток уменьшается на 30–40%, что снижает оксигенацию тканей и заживление ран [3].
• Протромботические изменения системы гомеостаза: никотин увеличивает адгезию тромбоцитов, ингибируя простациклин, что приводит к окклюзии микрососудов и ишемии тканей [4].
• Табак подавляет функцию эндотелиальных клеток и фибробластов, активность синтазы оксида азота, выработку фактора роста эндотелия сосудов и синтез коллагена, происходит замедление ангиогенеза в ране [5].

Курение и старение кожи

Табачный дым не только вызывает системные проблемы со здоровьем, но также может быть основной причиной преждевременного старения кожи. Как ни странно, для многих курильщиков угроза появления морщин на лице является большей мотивацией для отказа от курения, нежели риск развития рака легких или других опасных для жизни заболеваний, связанных с курением [6].
Курение сигарет – независимый фактор риска появления морщин; воздействие ультрафиолетового излучения солнца оказывает синергетический эффект на старение кожи. Женщины более подвержены негативному влиянию курения на кожу лица [7].
G. Keough и др. выяснили, что у курильщиков чаще, чем у некурящих, обнаруживается синдром Фавра–Ракушо – состояние, характеризующееся глубокими морщинами, образованием комедонов, узлов и кист [8].
Объяснить влияние курения на образование морщин можно следующими механизмами [9, 10]:

• Фототоксические свойства табачного дыма, активируемые ультрафиолетовым излучением.
• Увеличение количества активных форм кислорода, которые участвуют в ускоренном старении кожи.
• Увеличение количества матричных металлопротеиназ, приводящее к разрушению коллагена, эластических волокон и протеогликанов, что свидетельствует о дисбалансе между биосинтезом и деградацией соединительной ткани дермы.
• Измененная соединительная ткань: эластин кожи более фрагментирован у курильщиков, чем у некурящих.

Кожные заболевания

Заболевания полости рта и кожно-слизистых оболочек
Табак является независимым фактором риска плоскоклеточного рака полости рта. Риск еще больше увеличивается при чрезмерном употреблении алкоголя. Все формы табака, включая бездымный табак, увеличивают риск рака полости рта [11].
Курение связано с многочисленными кожно-слизистыми изменениями:

• Никотиновый стоматит (нёбо курильщика) – поражение слизистой твердого нёба, чаще всего проявляется изменением цвета твердого нёба с трещинами и небольшим отеком слюнных желез; чаще встречается у курильщиков трубки.
• Язык курильщика (leukokeratosis nicotina glossi) – гомогенная лейкоплакия с воспаленными слюнными железами, которые выглядят как папулы с полусферическими углублениями.
• Черный «волосатый» язык (lingua villosa nigra) – появление на поверхности языка гипертрофированных и удлиненных нитевидных сосочков черного цвета.
• Меланоз курильщика – доброкачественная меланоцитарная пигментация десен (чаще нижней десны) из-за повышенного содержания меланина в базальном слое эпидермиса.
• Острый язвенно-некротический гингивит Венсана.
• Пародонтит [10].

Черный «волосатый» язык.
Источник: https://dermnetnz.org/ Дата обращения: 02.10.2021 г. (Международная публичная лицензия Creative Commons (CC BY-NC-ND 3.0))

Заболевания ногтей и волос

• Ногти курильщика – желтые/коричневые гиперпигментированные ногти.
• Ноготь Арлекина или ноготь «бросающего курить» – разграничение между дистальным пигментированным ногтем и проксимальным нормальным ногтем после прекращения курения [11].
• Андрогенетическая алопеция [10].
• Преждевременная седина.
• Усы курильщика – под влиянием табака происходит обесцвечивание волос с желтизной [12].

Курение и гнойный гидраденит.
Источник: https://dermnetnz.org/ Дата обращения: 02.10.2021 г. (Международная публичная лицензия Creative Commons (CC BY-NC-ND 3.0))

Псориаз

Курение ассоциировано с повышенным риском развития псориаза. У курящих женщин риск развития ладонно-подошвенного пустулеза (классифицируется либо как вариант псориаза, либо как самостоятельное заболевание) в 74 раза выше, чем у некурящих женщин того же возраста [16].

Подошвенный пустулез
Источник: https://dermnetnz.org/ Дата обращения: 02.10.2021 г. (Международная публичная лицензия Creative Commons (CC BY-NC-ND 3.0))

Сосудистые расстройства

Болезнь Бюргера (облитерирующий тромбангиит) – неатеросклеротическое окклюзионное воспалительное заболевание, поражающее сосуды мелкого и среднего калибра, тесно ассоциируется с курением. Чаще всего встречается у курящих мужчин в возрасте 20–40 лет. Отказ от курения является самым важным терапевтическим компонентом в предотвращении прогрессирования заболевания.

Патогенез COVID-19-ассоциированной коагулопатии активно изучается. Одним из возможных механизмов тромбоза при COVID-19 является прямое повреждение эндотелиальных клеток сосудов вирусом SARS-CoV-2. Кроме того, при COVID-19 может развиться потенциально летальная реакция иммунной системы – цитокиновый шторм, в результате чего высвобождаемые цитокины повреждают эндотелий сосудов, усиливают воспаление, происходит обнажение тромбогенных структур (коллаген, молекулы адгезии тромбоцитов и др.), что способствует образованию тромбов [3]. Инфекция COVID-19 способствует развитию системного васкулита в виде поражения сосудов мелкого и среднего калибра, появление антифосфолипидных антител вносит свой вклад в усугубление ДВС-синдрома [4].

Цель менопаузальной гормональной терапии у женщин в перименопаузе и постменопаузе

Согласно российским клиническим рекомендациям, менопаузальная гормональная терапия (МГТ) у женщин в перименопаузе и постменопаузе является наиболее эффективным методом лечения вазомоторных симптомов умеренной и тяжелой степени, существенно снижающих качество жизни, симптомов генитоуринарного менопаузального синдрома, сексуальной дисфункции; для профилактики постменопаузального остеопороза.

Цель МГТ у женщин в перименопаузе и постменопаузе – частично восполнить дефицит половых гормонов, используя минимально-оптимальные дозы гормональных препаратов, способные улучшить общее состояние больных, купировать климактерические симптомы, обеспечить профилактику поздних обменных нарушений.

Следует придерживаться так называемой «временной гипотезы терапевтического окна»: начинать МГТ в возрасте моложе 60 лет и при длительности постменопаузы менее 10 лет. По мере увеличения возраста пациентки и длительности постменопаузы целесообразно снижение дозы назначаемой МГТ [5].

МГТ в условиях COVID-19

Известно, что пероральная МГТ увеличивает риск тромбоэмболической болезни. Соответственно, возникает вопрос, какую тактику необходимо избирать в отношении МГТ в условиях пандемии COVID-19.

М.Р. Кузнецов и соавт. в недавнем обзоре обобщили информацию о ведении пациенток, получающих МГТ в период пандемии COVID-19. Пандемия COVID-19 не является противопоказанием к назначению и продолжению МГТ. Однако подходить к выбору гормональных препаратов необходимо с большой осторожностью, чтобы не допустить дополнительных тромбофилических состояний, способных спровоцировать венозные тромбоэмболические осложнения. Учитывая риски, а также положительное влияние МГТ на параметры метаболизма, следует применять индивидуальный подход к применению МГТ у женщин, болеющих новой коронавирусной инфекцией. Согласно позиции международных ассоциаций, надо придерживаться следующих пунктов [6]:

1. Если COVID-19 протекает бессимптомно или в легкой форме, то никаких особенных стратегий, в том числе изменения МГТ, не требуется.

2. Если COVID-19 протекает в среднетяжелой форме, не требующей госпитализации, то МГТ можно не отменять и не обязательно переходить на трансдермальную терапию (данные различных авторов в этом отношении спорные).

3. Женщинам с тяжелым течением COVID-19 при госпитализации большинство сообществ рекомендует отменить гормональную терапию (как комбинированные пероральные контрацептивы, так и МГТ) до периода выздоровления и восстановления мобильности [7].

При выборе препаратов МГТ не следует отказываться от пероральной формы, поскольку она, в отличие от трансдермальной, в должной мере защищает женщину от многих заболеваний. Назначая МГТ, важно использовать инертные гестагены, которые не снижают положительные свойства эстрогенов, в том числе такие, как уменьшение воспалительной реакции и повышение иммунитета при COVID-19. Максимально инертным гестагеном является дидрогестерон, в то время как гестагены III и IV поколений не обладают селективным воздействием только на эндометрий и могут способствовать повышению риска тромбозов, особенно в условиях COVID-19 [6].

По мере прогрессирования ХБП значительно возрастает смертность, в основном из-за сердечно-сосудистых осложнений [2]. Важно диагностировать ХБП на ранних стадиях и выявлять пациентов с быстрым прогрессированием ХБП, чтобы иметь возможность своевременно начать лечение и подготовить пациента к заместительной почечной терапии.  В качестве диагностического метода, позволяющего реализовать обозначенную цель, активно изучаются различные биологические маркеры (биомаркеры). 

Что такое биомаркер?

Биомаркер ̶ это измеримый индикатор определенного биологического состояния, в частности, такого, который имеет отношение к риску развития, наличию или стадии заболевания. В современной медицине все чаще биомаркеры относятся к показателям геномных, метаболомных и протеомных исследований [3]. В клинической практике биомаркеры можно использовать для скрининга, диагностики или мониторинга активности заболеваний, а также для молекулярно-направленной терапии или оценки терапевтического ответа [4].

Согласно определению National Institutes of Health, биомаркер – это характеристика, которая объективно измеряется и оценивается как индикатор нормальных биологических и патологических процессов или фармакологических реакций на терапевтическое вмешательство [5]. За последнее десятилетие был опубликован ряд исследований, в которых оценивалась роль уромодулина как потенциального биомаркера заболеваний почек.

Уромодулин – белок Тамма ̶ Хорсфалла

Уромодулин, так же известный как белок Тамма ̶ Хорсфалла, представляет собой гликопротеин, кодируемый геном UMOD, расположенным на хромосоме 16p12.3.  Он представляет собой самый распространенный белок мочи, который вырабатывается исключительно в толстом восходящем отделе петли Генле и в начальной части извитого дистального канальца, секретируется в мочевыводящие пути, где он выполняет антилитогенные, противоинфекционные и иммуномодулирующие функции, но небольшое количество также секретируется в кровоток [6, 7].

Уромодулин и ХБП

Уменьшение количества канальцевых клеток, например, из-за интерстициального фиброза, атрофии канальцев при ХБП, сопровождается снижением концентрации уромодулина в моче и в крови. Следовательно, уромодулин представляет собой многообещающий биомаркер количества интактных нефронов. У пациентов без почек уромодулин не обнаруживается в крови.

D. Steubl и соавт. показали, что концентрация уромодулина в плазме является надежным маркером интактной почечной массы и позволяет идентифицировать ранние стадии ХБП [8]. Уромодулин в моче предсказывает быстрое снижение функции почек (снижение рСКФ на 25%) [9].

Уромодулин и трансплантация почки

Результаты исследования немецких ученых, включившего 91 реципиента трансплантированной почки/почки и поджелудочной железы, продемонстрировали, что определение концентрации уромодулина в сыворотке может иметь долгосрочное прогностическое значение. Было обнаружено, что более низкие исходные концентрации сывороточного уромодулина независимо связаны с последующей потерей трансплантата. В течение среднего периода наблюдения (3,6±2,2 года) было зарегистрировано 13 случаев потери трансплантата, причем 9 из 13 неудачных трансплантатов произошли среди пациентов с концентрацией уромодулина в самом низком квартиле [10]. Соотношение концентраций уромодулина к остеопонтину, измеряемое в моче посмертных доноров почки, может помочь предсказать, насколько жизнеспособна донорская почка после трансплантации реципиенту и, тем самым, дополнить существующие стратегии оценки качества трансплантата [11]. Кроме того, более высокое значение сывороточного уромодулина в первый год после трансплантации также было ассоциировано с лучшей долгосрочной выживаемостью аллотрансплантата у реципиентов с трансплантацией почки [12].

Заключение

За более чем 70 лет были изучены многочисленные функции белка Тамма ̶ Хорсфалла, открытого еще в 1950 г. Однако интерес к исследованиям уромодулина как биомаркера заболеваний почек только набирает обороты. Как экспрессия уромодулина в конкретном нефроне коррелирует с функциональным статусом этого нефрона?  Можно ли повысить уровень уромодулина для терапевтических целей? На многие вопросы ученым только предстоит ответить.

Дерматологическая маска

Кожные покровы пациентов с гипотиреозом бледные и холодные из-за сниженного кровотока. Возможно пожелтение кожи из-за каротинемии вследствие сниженного метаболизма бета-каротина в печени. Гиперкератоз приводит к характерной сухости и шероховатости кожи. Ногти становятся ломкими и бороздчатыми. Снижение секреции сальных желез приводит к ломкости и сухости волос. Диффузная частичная алопеция описана почти у 50% пациентов с гипотиреозом.

В редких случаях манифестного гипотиреоза развивается микседема вследствие накопления матричных гликозаминогликанов в интерстициальном пространстве тканей. Чаще всего поражаются руки, лицо, претибиальная и периорбитальная области, возможно расширение носа, утолщение губ и макроглоссия.

Сердечно-сосудистая маска

При гипотиреозе снижается ударный объем сердца, частота сердечных сокращений, сократительная способность миокарда, развивается диастолическая гипертензия. Снижение продукции эндотелиального оксида азота приводит к снижению податливости сосудистой стенки и повышению системного сосудистого сопротивления. Гипотиреоз – одна из наиболее частых вторичных причин дислипидемии (повышения уровень холестерина липопротеинов низкой плотности). Метаанализ нескольких проспективных когортных исследований показал, что субклинический гипотиреоз связан с более высоким риском сердечно-сосудистых событий и смерти у людей с уровнем тиреотропного гормона (ТТГ)> 10 мЕд/л [3].

Одышка при физической активности и периферические отеки создают впечатление, что у пациента сердечная недостаточность. Вызванная исключительно гипотиреозом сердечная недостаточность встречается редко. Однако у пациентов с основным сердечно-сосудистым заболеванием наличие гипотиреоза приводит к более тяжелой сердечной недостаточности и худшим краткосрочным исходам в стационаре [4].

Гематологическая маска

Среди множества патогенетических механизмов анемических заболеваний при гипотиреозе, основную роль играет снижение костно-мозгового кроветворения; у женщин репродуктивного возраста может развиться железодефицитная анемия. Пернициозная анемия встречается у 10% пациентов с гипотиреозом, вызванным хроническим аутоиммунным тиреоидитом [5].

В систематическом обзоре 36 исследований сообщается, что пациенты с гипотиреозом имеют повышенный риск кровотечений вследствие гипотиреоз-ассоциированной гипокоагуляции. Гипотиреоз является одной из причин приобретенного синдрома фон Виллебранда типа 1 [6].

Респираторная маска

В систематическом обзоре 22 исследований были выявлены возможные механизмы, объясняющие респираторные проявления при гипотиреозе: снижение вентиляционного ответа на гипоксию и гиперкапнию, гипофункция диафрагмальных мышц, наличие зоба, вызывающего обструкцию верхних дыхательных путей, снижение гликолитической активности. Синдром обструктивного апноэ во сне был обнаружен у 30% пациентов с впервые диагностированным манифестным гипотиреозом [7].

Психоневрологическая маска

Брадикинезия, монотонный голос, апатия и депрессия, тревожность, замедленное мышление и снижение кратковременной памяти – характерные клинические проявления гипотиреоза. Даже легкий гипотиреоз вызывает когнитивные нарушения, в основном при выполнении задач, требующих повышенного внимания [8]. В некоторых случаях могут наблюдаться изменения походки, неуклюжесть, дизартрия. Заместительная гормональная терапия тиреоидными гормонами приводит к улучшению мозжечковых функций [9].

Реже гипотиреоз проявляется другими симптомами, включая периферическую нейропатию, психоз, спутанность сознания и дезориентацию.

Гастроэнтерологическая маска

Одной из наиболее распространенных жалоб пациентов с гипотиреозом являются запоры, вздутие живота вследствие замедления перистальтики кишечника. Несмотря на снижение аппетита, часто наблюдается умеренное увеличение массы тела из-за снижения скорости метаболизма и отеков. Целиакия встречается в четыре раза чаще по сравнению с общей популяцией [10]. По результатам метаанализа неалкогольная жировая болезнь печени у пациентов с гипотиреозом встречается достоверно чаще, однако исследований для установления причинно-следственных связей пока недостаточно [11].

Гинекологическая маска

Нарушения менструального цикла, ановуляция, снижение фертильности и бесплодие при гипотиреозе обусловлены изменениями метаболизма половых гормонов, в частности за счет снижения концентрации глобулина, связывающего половые гормоны, и гиперпролактинемией [12]. Гиперсекреция тиреотропин-рилизинг гормона гипоталамуса по механизму обратной связи при первичном гипотиреозе приводит к повышению секреции как ТТГ, так и пролактина. Гиперпролактинемический гипогонадизм в сочетании с первичным гипотиреозом носит название синдрома Van Wyk–Heness–Ross.

В заключение

Диагностика гипотиреоза проста и основывается на определении концентраций ТТГ и свободного тироксина. Знания особенностей патогенеза симптомов гипотиреоза, связанных с различными органами и системами, направят клинициста на верный диагностический путь и помогут своевременно установить диагноз и начать лечение не только эндокринологам, но и врачам других специальностей.

Пятого октября 2021 г. в рамках предстоящего визита в уникальный научно-клинический центр медицинской радиологии и онкологии в г. Димитровграде об интегрированном подходе в онкологии рассказал Илья Гипп – руководитель направления «Онкология» компании Philips, к.м.н., эксперт в области лучевой диагностики и нейрорадиологии.
В начале своей презентации доктор пояснил, что основной концепцией в онкологии с ее новыми диагностическими и терапевтическими возможностями является персонализированный подход к лечению. С другой стороны, для систематизации и контроля качества необходима стандартизация решений и методов. Соблюдение баланса между двумя этими компонентами – залог успеха и в то же время основная сложность современной онкологической службы. Илья Гипп выделил среди прочих проблем увеличение стоимости лечения пациентов, усложнение механизмов контроля качества, разобщение специалистов, отделений и данных о пациенте.

Ежедневно появляются новые источники информации и исследования, стремительно развиваются возможности диагностического поиска, количество информации многократно увеличивается. Появилась возможность точно определять мутации и подбирать кандидатов на молекулярную таргетированную терапию. Фундаментальные достижения, с одной стороны, с другой – подразумевают значительное расширение классификации онкологических заболеваний: патология становится орфанной.

Илья Гипп обратил внимание на важную проблему: только 8% онкологических пациентов в мире получают возможность участия в клинических исследованиях. Одной из причин неудовлетворительного показателя специалист считает сложности администрирования. Цикл онкологической помощи включает в себя несколько основных звеньев: раннее обнаружение, диагностику и стадирование, выбор тактики лечения, планирование терапии и лечение, оценку эффективности терапии и ведение пациента после лечения. Четкое и полноценное взаимодействие всех звеньев цикла, обеспечение врача-онколога полными, систематизированными данными, так называемое оркестрирование информации, что позволяет унифицировать и оптимизировать онкологическую помощь на всех этапах – это основное решение для создания ингегрированных онкологических решений Philips. Онкологи получают рекомендации по конкретным методам лечения и клиническим испытаниям в соответствии с характеристиками пациента, например, конкретной мутацией генов. Рекомендации, предоставляемые системой, основаны на последних научных открытиях и постоянно обновляются, что позволяет выбирать лечение, которое является более индивидуализированным и стандартизированным. Илья Гипп, будучи практикующим врачом, подчеркнул, что онкологическая помощь требует комплексных подходов к каждому пациенту. Philips решает проблемы, связанные с лечением рака, от диагностики и определения стадии до принятия решения о лечении, планирования лечения и последующего наблюдения.

В ходе пресс-брифинга Илья Гипп прокомментировал ситуацию с онкологической помощью больным в условиях пандемии новой коронавирусной инфекции (COVID-19). Во-первых, резко снизилось количество очных приемов онкологов, что, к сожалению, в ближайшем будущем может привезти к эффекту «рикошета» – увеличению количества пациентов с диагностированными онкологическими заболеваниями на более поздних стадиях. Во-вторых, в условиях строжайшего соблюдения мер по профилактике распространения COVID-19, уменьшилось количество непосредственных взаимодействий не только согласно модели «врач–пациент», но и «врач–врач». Такие изменения отразились на онкологической службе в том числе и в позитивном ключе – значительно возросла роль мультидисциплинарных консилиумов с помощью цифровых технологий; получив такой мощный опыт коммуникации в онлайн-пространстве, медицина интенсивно развивается в этом направлении. Наконец, важно отметить, что онкологические больные входят в группу риска тяжелого течения COVID-19 ввиду снижения иммунитета как за счет болезни, так и на фоне сложного противоопухолевого лечения, что диктует особую настороженность специалистов в условиях пандемии COVID-19.