У 66-летней женщины, имеющей в анамнезе артериальную гипертензию, после приступа сильного кашля внезапно появилась интенсивная головная боль, сопровождавшаяся рвотой, которая продолжалась несколько минут, после чего возникла сильная боль в спине. Применение анальгетиков привело к кратковременному облегчению боли в спине, при этом постепенно нарастала головная боль и тошнота. Через 6 дней пациентка обратилась к невропатологу. При люмбальной пункции была обнаружена ксантохромия и примесь крови в спинномозговой жидкости (СМЖ). Женщину немедленно госпитализировали.
При поступлении в неврологическое отделение артериальное давление 149/67 мм рт. ст. Травмы в анамнезе отсутствовали, пациентка не получала антикоагулянтную терапию.
При осмотре выявлена ригидность затылочных мышц, симптом Кернига – слабоположительный (менингизм). Признаки болезни Бехчета не обнаружены.
Результаты обследования: показатели общего/биохимического анализа крови и коагулограммы в пределах нормы. Антинуклеарный фактор и антитела к двуспиральной ДНК не выявлены.
Рис.1. Первичная магнитно-резонансная томография (МРТ): на сагиттальном ТI-взвешенном МР-изображении поясничного отдела позвоночника диффузная область изоинтенсивного МР-сигнала в субарахноидальном пространстве; нормальный дуральный мешок или нервные корешки не визуализируются (рис. 1, А). На ТII-взвешенных изображениях в сагиттальной и аксиальной плоскости в субарахноидальном пространстве на уровне LI – LII определяется высокоинтенсивный сигнал, интенсивность которого несколько ниже по сравнению с сигналом от СМЖ как таковой (рис. 1, B и 1, C).
При цифровой субтракционной ангиографии в день 7 внутричерепной патологии не выявлено.
Рис.2. МРТ поясничного отдела позвоночника в день 8 после появления симптомов: сигнал высокой интенсивности на ТI-взвешенных изображениях и сигнал низкой интенсивности на ТII-взвешенных изображениях на уровне LI – LIII.
Пациентка получала консервативное лечение. При обследовании через два года ее неврологический статус соответствовал норме.
Вопрос: Какой диагноз можно поставить?
Нажмите, чтобы узнать правильный ответПравильный ответ:
Спонтанное спинальное субарахноидальное кровоизлияние (ССК).
Выраженный болевой синдром в области спины, который развивается внезапно после провоцирующего фактора и сопровождается общемозговыми симптомами (головная боль, тошнота, рвота), характерен для ССК. Тем не менее, диагностика ССК довольно трудна. Необходимо дифференцировать ССК с эпидуральным и субдуральным спинальным кровоизлиянием. Явления менингизма и примесь крови в СМЖ убедительно свидетельствуют о том, что источник кровотечения находился в субарахноидальном пространстве. МРТ-картина субарахноидального кровоизлияния в острой (МРТ1) и подострой стадии (МРТ2) подтверждает диагноз ССК.
Спонтанное ССК является редким, потенциально опасным состоянием и может приводить к катастрофическим последствиям. В случае отсутствия неврологического дефицита допускается консервативная терапия при условии тщательного наблюдения за состоянием пациента. Прогрессирование неврологических симптомов может потребовать немедленного хирургического вмешательства.
Источник: Oji Y, Noda K, Tokugawa J, et al. Spontaneous spinal subarachnoid hemorrhage after severe coughing: a case report. J Med Case Reports. 2013;7:274. https://doi.org/10.1186/1752-1947-7-274
