Пациентка Т., 57 лет, поступила в кожно-венерологический стационар для дообследования и подбора терапии.
Жалобы: избыточное утолщение кожи подошв, глубокие болезненные трещины, наслоения грязных корок на подошвы, хрупкость, изменение цвета ногтей на стопах.
Анамнез: в течение 1 года постепенно появилось обильное утолщение кожи подошв, стали появляться долго не заживающие трещины на пятках и пальцах стоп. Около 1 мес назад при снятии декоративного лака с ногтей стоп обнаружила появление желтоватого цвета, хрупкость и ломкость ногтя I пальца правой стопы. Заметное ухудшение состояния кожи стоп связывала с началом менопаузы. В течение 6 мес проходила амбулаторное лечение – смягчающие крема и мази на область стоп, крема с эпителизирующим эффектом. Эффект от лечения был незначительным. Пациентка работает, в связи с нагрузкой на подошвы появились резкие боли и кровоточивость в трещинах. В последнее время отмечала присоединение зуда кожи подошв. Соскоб на микоз с ногтевых пластинок стоп: не обнаружено. Соскоб на микоз с кожи подошв: не обнаружено. Направлена на стационарное лечение для дообследования и подбора поддерживающей терапии.
Вредные привычки: курение и алкоголь отрицает.
Операции, гемотрансфузии отрицает.
Tуберкулез, гепатиты В и С, вирус иммунодефицита человека: не обнаружены.
Аллергологический анамнез – без особенностей.
Наследственный анамнез отрицает.
Данные физикального обследования
Общее состояние удовлетворительное. Рост 165 см. Масса тела 56 кг. Индекс массы тела 20,6 кг/м2. Видимые слизистые оболочки бледно-розовые. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца ритмичные, ясные. Пульс 76 уд/мин, частота сердечных сокращений 76 уд/мин, артериальное давление 120/70 мм рт. ст., частота дыхательных движений 18 в минуту. Периферические отеки отсутствуют. При прощупывании щитовидная железа мягкая, эластичная, подвижная и безболезненная, узловых образований не было.
Остальные органы и системы – без особенностей.
Status specialis: патологический процесс локализован на коже подошв. Кожные покровы тыльной поверхности стоп и подошв сухие на ощупь, наблюдается мелко-пластинчатое шелушение. На подошвах с переходом на тыл стоп – грубые гиперкератотические бляшки желтовато-коричневого цвета, эритема. На пятках – множественные поверхностные и глубокие трещины. Глубокие трещины забиты скоплением геморрагических сухих корок, гиперкератотическими наслоениями. Ногтевая пластинка I пальца правой стопы – коричневого цвета, утолщена, тусклая; свободный край – хрупкий, ломкий, обломленный. Псориатическая триада отрицательная. Кожные покровы ладоней – без особенностей. Ногтевые пластинки кистей – без особенностей.
Данные лабораторного обследования
Общий анализ крови, общий анализ мочи, биохимический анализ крови – без отклонений.
Гормоны щитовидной железы: тиреотропный гормон (ТТГ) 4,42 мкМЕ/мл (0,4–4); трийодтиронин (Т3) 3,0 пг/мл (1,8–4,4); тироксин (Т4) 1,21 нг/дл (0,89–1,76).
Соскоб на микоз с ногтевых пластинок стоп: обнаружены мицелии гриба.
Соскоб на микоз с кожи подошв: не обнаружено.
Посев на культуру гриба с ногтевых пластинок стоп: намечен рост Trichophyton rubrum.
Cформулируйте диагноз и определите тактику ведения.
Нажмите, чтобы узнать правильный ответКлинический диагноз. Климактерическая кератодермия. Онихомикоз стоп. Гипотиреоз.
Для коррекции явлений гиперкератоза показаны наружные лекарственные средства (мазь, крем) на основе 30% мочевины и 2% борной кислоты. Для увлажнения и регенерации кожи подошв показаны наружные средства с витамином А, Е и метилурацилом. Для коррекции зуда и эритемы – мазь или крем на основе глюкокортикостероидов.
Для лечения микоза ногтевых пластинок стоп показаны лаки и растворы с противогрибковым компонентом (аморолфин, клотримазол, тербинафина гидрохлорид). При наличии результата по чувствительности к противогрибковым препаратам показаны системные противогрибковые препараты согласно чувствительности возбудителя.
В связи с нарастанием эстрогенной недостаточности, влекущей за собой дерматологическую патологию, показано комплексное лечение у гинеколога-эндокринолога. Гипотиреоз является ожидаемым процессом дегенеративных процессов в эпителии щитовидной железы, в связи с этим показаны препараты – гормоны щитовидной железы (левотироксин натрия).
Обсуждение
Гиперкератоз при климактерической кератодермии Хакстхаузена обусловлен не гиперпролиферацией, а нарушением десквамации. Эстрогенный дефицит снижает как пролиферативную активность базальных клеток, так и, вероятно, слущивание корнеоцитов, нарушая динамическое равновесие, определяющее толщину эпидермиса и рогового слоя. Присоединение грибковой инфекции на ногтевые пластинки стоп является следствием нарушений нормального процесса ороговения кожи подошв. Участки подошвенного гиперкератоза с переходом на околоногтевой валик, сопровождаемые ксерозом, послужили средой для жизнедеятельности спор грибов.
Литература
1. Силина Л.В., Харахордина Ю.Е., Есипова Е.А., Карпова А.В. Клиническая эффективность и перспективы использования в комбинированной терапии ладонно-подошвенных кератодермий "Ретинола пальмитата», мазей «Радевит® Актив» и «Уродерм». Вестник последипломного медицинского образования. 2020; (1): 21-8.
2. Болезни кожи: монография. Атлас. Под ред. Н.В. Кунгурова. Екатеринбург: УрНИИДВиИ, 2014. 176 с.
3. Пашинян А.Г., Ильенко Л.И., Акопян А.Н. Клинический случай ладонно-подошвенной кератодермии Унны–Тоста. Российский журнал кожных и венерических болезней. 2017; 3 (20): 143-5.
4. Schiller S, Seebode C, Hennies H, Giehl K, Steffen Emmert S. Palmoplantar keratoderma (PPK): acquired and genetic causes of a not so rare disease. J Dtsch Dermatol Ges. 2014; 12 (9): 781-8. https://doi.org/10.1111/ddg.12418.
5. Beatriz C, Battino M, Jose L, Beatriz B et al. Potential Role of the Mitochondria for the Dermatological Treatment of Papillon-Lefèvre, 2021. Antioxidants. 2021; 10 (1): 95.
