Изображение пациента сгенерировано с помощью нейросети Midjourney
Пациентка К, 65 лет.
Жалобы: на постоянную одышку, резко усиливающуюся при физической нагрузке, постоянные тупые боли в правом подреберье, отеки на ногах, кашель со слизистой мокротой, общую слабость.
Анамнез
Росла и развивалась в соответствии с возрастом. Повышение артериального давления (АД) отмечает последние 2 года, максимально до 170/100 мм рт. ст. В течение многих лет страдает ишемической болезнью сердца (ИБС), 2 года назад был инфаркт миокарда. Вредные привычки: отрицает. Хронические заболевания: гипертоническая болезнь, ИБС, инфаркт миокарда. Аллергологический анамнез: со слов, не отягощен. Наследственный анамнез: со слов, не отягощен. Онкологический анамнез: со слов, не отягощен.
Данные физикального обследования
Общее состояние удовлетворительное. Сознание ясное.
Масса тела 63 кг, рост 164 см, индекс массы тела 23,4 кг/м2. Температура 36,4⁰С.
Кожные покровы и видимые слизистые оболочки: кожа влажная, отеки на стопах и голенях, акроцианоз, следов расчесов нет, слизистые влажные, чистые.
Дыхание жесткое, в нижних отделах незвучные влажные хрипы. Частота дыхательных движений (ЧДД) 24 в минуту. Границы сердца: правая – по правому краю грудины, верхняя – 3-е межреберье, левая умеренно смещена на 1 см кнаружи от левой среднеключичной линии. При аускультации сердца: тоны сердца ритмичные, приглушены, частота сердечных сокращений (ЧСС) 98 уд/мин, АД 136/84 мм рт. ст. Язык влажный, обложен белым налетом. Печень выступает из-под края реберной дуги по среднеключичной линии на 4 см, слабоболезненная. Снижена пульсация артерий стоп, больше справа. Отеки на стопах и голенях. Щитовидная железа не увеличена.
Данные инструментального обследования
Электрокардиография: ритм синусовый, ЧСС 86 уд/мин.
Cформулируйте предварительный диагноз и определите тактику ведения.
Нажмите, чтобы узнать правильный ответ
Клинический диагноз: «Ишемическая болезнь сердца: постинфарктный кардиосклероз.
Хроническая сердечная недостаточность IIБ стадии, III функционального класса (по NYHA)».
Артериальная гипертензия II стадии, риск 4.
Тактика ведения: госпитализация в кардиологическое отделение.
Обсуждение
Диагноз ИБС с формированием постинфарктного кардиосклероза устанавливается на основании жалоб и анамнеза: пациентка в течение многих лет страдает ИБС и перенесла инфаркт миокарда 2 года назад. Наличие хронической сердечной недостаточности IIБ стадии подтверждается клиническими признаками застоя по малому и большому кругам кровообращения. О застое в малом круге свидетельствуют постоянная одышка, усиливающаяся при физической нагрузке, кашель со слизистой мокротой, а также незвучные влажные хрипы в нижних отделах легких и учащенное дыхание (ЧДД 24 в минуту). Застой по большому кругу кровообращения проявляется периферическими отеками на стопах и голенях, увеличением печени с болезненностью и тупыми болями в правом подреберье, а также акроцианозом. Дополнительными объективными признаками сердечной недостаточности являются тахикардия, приглушенность тонов сердца и расширение границ сердца. Функциональный класс III хронической сердечной недостаточности установлен на основании выраженного ограничения физической активности и появления одышки при незначительной физической нагрузке при относительно удовлетворительном состоянии в покое. Артериальная гипертензия II стадии, риск 4 подтверждается данными анамнеза о повышении АД до 170/100 мм рт. ст. и наличием поражения органов-мишеней в виде ИБС и перенесенного инфаркта миокарда [1, 2].
Пациентка имеет декомпенсированную хроническую сердечную недостаточность IIБ стадии с признаками застоя по малому и большому кругам кровообращения (одышка, влажные хрипы, периферические отеки, гепатомегалия). Госпитализация необходима для проведения комплексной терапии, мониторинга состояния, коррекции водно-электролитного баланса, подбора и контроля медикаментозного лечения (ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента/блокаторы рецепторов ангиотензина, βблокаторы, диуретики), а также для динамического наблюдения за риском прогрессирования сердечной недостаточности и возможных осложнений [1, 2].
Литература
1. Хроническая сердечная недостаточность: клинические рекомендации / Минздрав России; Российское кардиологическое общество, Общество специалистов по сердечной недостаточности, Национальное общество по изучению сердечной недостаточности и заболеваний миокарда, Российское научное медицинское общество терапевтов. М.: Минздрав России, 2024.
2. Кардиология: национальное руководство. Под ред. Е.В. Шляхто. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2020.
