Изображение пациента сгенерировано с помощью нейросети Midjourney
Пациент Г., 55 лет, обратился к кардиологу с жалобами.
Жалобы: на периодический подъем артериального давления (АД), приступообразные боли в области сердца сжимающего характера, иррадиацию боли в левую руку, чувство нехватки воздуха при физической нагрузке и при стрессе, эпизоды сердцебиения, тревогу, которая резко усиливается во время приступов.
Анамнез
Пациент, 55 лет, работает инженером. Отмечает, что из-за приступов стенокардии и одышки стал затрудняться выполнять привычные обязанности на работе, что вызывает тревогу и ограничивает его повседневную активность.
Страдает артериальной гипертензией около 10 лет. Обращался к терапевту 7 лет назад, когда была назначена терапия (гипотензивные препараты, антиагреганты, статины). Однако при нормализации АД прием препаратов пропускал. У кардиолога на учете не состоял.
При опросе также выявлено, что пациент имеет прибавку в массе тела за последний год 15 кг, что связывает со снижением физической активности, быстрой утомляемостью, также периодически имеются жажда и учащенное мочеиспускание, которым пациент значения не придает, считая, что это связано «с возрастом».
Рос и развивался в соответствии с возрастом.
Вредные привычки: курение в течение 20 лет. Хронические заболевания: гипертоническая болезнь.
Наследственные заболевания отрицает. Онкоанамнез: со слов, не отягощен.
Данные физикального обследования
Общее состояние удовлетворительное. Сознание ясное.
Масса тела 90 кг, рост 170 см, индекс массы тела (ИМТ) 31,1 кг/м2, обхват талии 102 см.
Кожные покровы и видимые слизистые оболочки чистые, нормального цвета. Язык чистый, сухой.
АД 150/90 мм рт. ст., пульс 82 уд/мин, частота сердечных сокращений (ЧСС) 82 уд/мин, частота дыхательных движений 16 в минуту. Температура тела 36,6ºС.
В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Живот симметричный, мягкий, увеличен за счет подкожной жировой клетчатки. Печень не пальпируется. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Паховые лимфоузлы не увеличены. Мочеиспускание учащенное, безболезненное. Стул в норме (со слов). Признаков отеков, застоя нет. Неврологический статус без особенностей, рефлексы симметричные, двигательная функция сохранена.
Функциональный тест
6-минутный тест ходьбы: при ходьбе на 400 м появляется сжимающая боль за грудиной, в покое симптомы проходят через 3–5 мин.
Данные лабораторного обследования
Лабораторные показатели: общий анализ крови, общий анализ мочи – без значимых отклонений, в биохимическом анализе крови выявлено повышение глюкозы – 7,9 ммоль/л, общего холестерина – 6,3 ммоль/л, липопротеинов низкой плотности – 4,1 ммоль/л, уровня триглицеридов – 2,2 ммоль/л.
Данные инструментального обследования
Электрокардиография: синусовый ритм, частота 75 уд/мин, горизонтальное положение электрической оси сердца, признаки гипертрофии левого желудочка.
Эхокардиография: фракция выброса 60%, гипертрофия левого желудочка, диастолическая функция – умеренное снижение расслабления.
Ультразвуковое дуплексное сканирование магистральных артерий головы: патологических изменений не выявлено.
Холтеровское суточное мониторирование сердечного ритма: продолжительность – 24 ч. Период физической активности – 6 ч, сон – 8 ч. ЧСС: средняя 78 уд/мин, минимальная 56 уд/мин (во сне), максимальная 126 уд/мин (при физической нагрузке), субмаксимальная нагрузка не достигнута. Регистрировался синусовый ритм, единичные экстрасистолы (клинически не значимые). Проведение в норме, аритмий, требующих вмешательства, не выявлено. Средний корригированный QT-интервал (по формуле Bazett) – 412 мс. Эпизоды депрессии сегмента ST (до 1 мм) при физической нагрузке, без симптомов у пациента.
Суточное мониторирование АД: среднее 138/85 мм рт. ст., максимальное 165/95 мм рт. ст., минимальное 105/65 мм рт. ст., эпизоды гипотензии без симптомов.
Коронарография: гемодинамически значимых стенозов и окклюзионной патологии коронарных артерий не выявлено.
Кардиологом установлен клинический диагноз: ишемическая болезнь сердца, стенокардия напряжения II функционального класса. Гипертоническая болезнь II стадии, степень 2. Риск 4. Ожирение 1-й степени (ИМТ=31,1). Дислипидемия. Метаболический синдром. Никотинозависимость.
Назначена терапия, включающая антиагреганты, бета-адреноблокаторы, статины, в период приступа – прием нитроглицерина. Направлен на консультацию к эндокринологу.
Результаты обследований, назначенных эндокринологом:
• глюкоза крови натощак 8,0 ммоль/л;
• гликированный гемоглобин (HbA1c) 7,6%;
• общий анализ мочи – без отклонений.
Эндокринологом выставлен диагноз: сахарный диабет 2-го типа, впервые выявленный. Целевой уровень HbA1C <7,5%. Ожирение 1-й степени (ИМТ=31,1). Дислипидемия. Метаболический синдром. Никотинозависимость.
Назначен: метформин под контролем уровня гликемии до достижения целевых показателей.
Через 1 месяц пациент повторно обратился на консультацию к кардиологу с жалобами на отсутствие значимого клинического эффекта. Пациент продолжал предъявлять жалобы на боли в области сердца, чувство нехватки воздуха при физической нагрузке, эпизоды сердцебиения. Также пациент отмечает, что во время приступа после приема нитроглицерина появляется сильная головная боль и усиливается тревожность и сердцебиение, в связи с чем от приема препаратов отказался, со слов: «Мне от них становится еще хуже, я уже не могу даже спокойно ходить на работу, выходить на прогулку, да и в принципе страшно выходить из дома».
Какую коррекцию терапии необходимо провести? Какие рекомендации необходимо дать пациенту?
Нажмите, чтобы узнать правильный ответУ пациента отмечается плохая переносимость нитроглицерина: после его приема появляются головная боль, учащение сердцебиения и усиление тревожности. В таких случаях важно провести коррекцию терапии и подобрать средство с сопоставимой антиангинальной эффективностью, но с меньшей выраженностью побочных эффектов, чтобы повысить приверженность терапии. Для купирования приступов стенокардии можно рассмотреть препараты, сочетающие противоишемический эффект и более благоприятный профиль переносимости. Например, можно назначить комбинированный препарат Карниланд, сублингвально, в дозе 10–15 капель. Также необходимо продолжить прием назначенных препаратов на постоянной основе – антиагрегантов, бета-адреноблокаторов, статинов, метформина.
Рекомендации: диетотерапия с ограничением легкоусвояемых углеводов и снижением общей калорийности рациона, а также употребления поваренной соли до 5 г/сут с целью уменьшения массы тела. Увеличение физической активности (аэробные нагрузки умеренной интенсивности не менее 150 мин в неделю при отсутствии противопоказаний), отказ от курения. Необходимость диспансерного наблюдения у кардиолога, эндокринолога.
На контрольном приеме через 6 нед пациент сообщил об улучшении переносимости физической нагрузки, уменьшении тревожности и снижении частоты приступов болевого синдрома. Пациент вернулся к привычной активности, ходит на работу и даже начал ездить на рыбалку, выразил высокую мотивацию продолжать назначенную терапию и рекомендованные немедикаментозные меры лечения и профилактики.
Обсуждение
В связи с плохой переносимостью нитроглицерина (появление головной боли и тахикардии) пациенту необходимо назначить комбинированный препарат Карниланд, сочетающий антиангинальный эффект с более благоприятным профилем переносимости. Его действие обусловлено комбинацией нитроглицерина, настойки ландыша, левоментола (который является основным компонентом валидола), настойки валерианы, что обеспечивает противоишемическое действие, способствует улучшению метаболизма миокарда и обеспечивает умеренный кардиотонический эффект [1]. В отличие от нитроглицерина, за счет меньшего содержания нитратного компонента снижается вероятность развития таких нежелательных явлений, как головная боль и тахикардия, что увеличивает приверженность терапии [2]. Также Карниланд оказывает седативное действие, обусловленное наличием в составе валерианы и настойки ландыша, что позволяет уменьшить уровень тревожности и снизить влияние психоэмоционального стресса, который в данном случае выступает одним из триггеров приступов.
Коррекция образа жизни является базисным элементом терапии. Диета должна быть гипокалорийной с постепенным снижением массы тела на 5–10% в первые 6–12 мес. Физическая активность включает регулярные аэробные упражнения продолжительностью не менее 150 мин в неделю с возможным сочетанием силовых нагрузок. Программы физической реабилитации продолжительностью 12 нед и более способствуют улучшению переносимости нагрузок, снижению массы тела и уменьшению сердечно-сосудистого риска [3–5]. У пациента наблюдается сочетание высоких кардиометаболических рисков и ожирения 1-й степени, что требует комплексного подхода – коррекции образа жизни, фармакотерапии и программ физической реабилитации в соответствии с современными клиническими рекомендациями.
Литература
1. Инструкция по применению препарата Карниланд®.
2. Хабиров Ф.А., Рахматуллина Э.Ф., Кочергина О.С. Кардиалгия – взгляд невролога. Практическая медицина. 2020; 18 (1): 45-51.
3. Сахарный диабет 2 типа у взрослых: клинические рекомендации. Российская ассоциация эндокринологов. Утверждены Научно-практическим советом Минздрава России. М., 2022. ID: 290_02. https://cr.minzdrav.gov.ru/view-cr/290_2
4. Ожирение: клинические рекомендации. Одобрено Научно-практическим советом Минздрава России. М., 2024. ID: 28_3. Предпросмотр КР
5. Стабильная ишемическая болезнь сердца: клинические рекомендации. Министерство здравоохранения Российской Федерации. М., 2024. ID: 155_02. Просмотр КР
