Изображение пациента сгенерировано с помощью нейросети Midjourney
Мужчина 29 лет доставлен в приемное отделение.
Жалобы на нарастающую одышку при физической нагрузке и выраженную утомляемость в течение последней недели. Симптомы усиливаются при активности и уменьшаются в покое. Пациент – физически активный, регулярно занимается велоспортом, однако в последние дни отметил значительное снижение толерантности к нагрузке.
За три дня до обращения его смарт-часы несколько раз регистрировали эпизоды выраженной брадикардии с частотой сердечных сокращений 30–39 уд/мин. Кроме того, пациент отмечает периодическую резкую боль в эпигастральной области и за грудиной во время эпизодов одышки.
Анамнез заболевания: за несколько дней до появления одышки пациент перенес эпизод лихорадки до 39,4 °C, сопровождавшийся ознобом, миалгиями, артралгиями и общей слабостью. Отмечал периодическое головокружение при быстром вставании. Катаральных симптомов не было. Тесты на грипп и COVID-19 выполнялись дважды – результаты отрицательные.
Анамнез жизни: в детстве страдал бронхиальной астмой. Не курит. Семейный анамнез не отягощен.
При тщательном расспросе выяснилось, что за месяц до появления симптомов пациент участвовал в туристическом походе по местности с густыми лиственными лесами. При уточнении мужчина сообщил, что примерно тогда же заметил на левом предплечье небольшой зудящий элемент округлой формы, который он расценил как укус насекомого. Затем на этом месте появилась сыпь в виде небольшого круга, но она не распространилась и прошла самостоятельно.
При поступлении состояние стабильное. Артериальное давление – 110/70 мм рт. ст., пульс – 51 уд/мин, частота дыхания – 17 в минуту. Через некоторое время в отделении отмечено прогрессирование брадикардии до 33 уд/мин, в связи с чем пациент переведен в палату интенсивного наблюдения.
Лабораторные данные: клинический анализ крови, тропонин, мозговой натрийуретический пептид (BNP) и уровень лактата – в пределах нормы. Отмечено повышение уровня С-реактивного белка.
Выполнена электрокардиография (ЭКГ) при поступлении и через 5 дней (рис. 1, 2).
Рис. 1. ЭКГ пациента при поступлении.
Источник изображения: www.emra.org
Рис. 2. ЭКГ пациента через 5 дней после поступления.
Источник изображения: www.emra.org
Вопросы
1. Как вы интерпретируете ЭКГ при поступлении?
2. На вероятность какого заболевания указывает анамнез пациента?
3. Какое исследование необходимо для подтверждения диагноза?
Нажмите, чтобы узнать правильный ответОтветы
1. На ЭКГ пациента при поступлении (см. рис. 1) отмечается полная АВ-блокада.
2. Наиболее вероятным является лайм-кардит – поражение сердца при болезни Лайма.
В представленном клиническом случае установить данный диагноз позволяет сочетание нескольких факторов:
– молодой возраст пациента и отсутствие структурного заболевания сердца;
– остро возникшая выраженная брадикардия и АВ-блокада III степени по данным ЭКГ;
– предшествующий эпизод с клиникой инфекционного заболевания с лихорадкой, миалгиями и артралгиями;
– указание на возможный укус клеща и кольцевидную кожную сыпь.
Возбудителем заболевания является Borrelia burgdorferi, передающаяся при укусе иксодовых клещей. Болезнь имеет несколько стадий: раннюю, диссеминированную и позднюю. Кардиальные проявления чаще возникают в острой диссеминированной фазе, которая развивается через недели или месяцы после укуса клеща. Предполагается, что нарушение проводимости связано с воспалительным поражением миокарда и проводящей системы сердца.
3. С целью подтверждения предположительного диагноза пациенту провели серологические исследования на болезнь Лайма. Они дали положительный результат.
Назначили внутривенную антибиотикотерапию. Через 6 дней мужчину выписали с полным разрешением симптомов и нормальной ЭКГ (см. рис. 2). Рекомендовали амбулаторное наблюдение кардиолога и пероральную антибактериальную терапию курсом 14 дней.
Литература
1. Puja Singh, Marian Gambrell. Case Report: Heart Block Stemming from Lyme Disease. EMResident, 2024.
2. Riaz S, Garel A, Subedi A et al. Third-Degree Atrioventricular Block as the Initial Presentation of Lyme Disease. Cureus 2020; 12 (8): e9574.I
3. Forrester JD, Mead P. Third-Degree Heart Block Associated With Lyme Carditis: Review of Published Cases. Clin Infect Dis 2014; 59 (7): 996-1000.
