Изображение пациента сгенерировано с помощью нейросети Midjourney
Пациент Д., 35 лет, без хронических заболеваний в анамнезе, госпитализирован с жалобами на слабость, повышение температуры тела, потливость, периодические боли в суставах и снижение аппетита.
Анамнез заболевания. Ранее проходил плановое обследование в связи с выявленным двустворчатым аортальным клапаном и аортальной регургитацией с дилатацией левого желудочка. Планировалась операция на клапане. В предоперационном периоде пациента направили к стоматологу для санации. Выявлен множественный кариес. Выполнены удаление разрушенного зуба и профессиональная гигиена полости рта.
Через неделю после визита к стоматологу появился субфебрилитет до 37,6°C, слабость и потливость. К врачу не обращался. За 10 дней до плановой операции температура поднялась до 38,3°C, появились артралгии и снижение аппетита.
Данные при поступлении:
● температура 38,5°C, частота сердечных сокращений (ЧСС) 98 уд/мин, артериальное давление – 115/55 мм рт. ст., частота дыхания – 18/мин, SpO2 97%;
● петехии на конъюнктиве нижних век с обеих сторон;
● осмотр полости рта: гиперемия десны в области лунки удаленного зуба;
● периферических отеков нет;
● живот мягкий безболезненный. Печень, селезенка не увеличены;
● в легких дыхание везикулярное, хрипов нет;
● тоны сердца ритмичные, систолический шум на верхушке (новый, ранее не выслушивался), диастолический шум над аортой.
Лабораторные показатели:
● общий анализ крови: Hb – 101 г/л, лейкоциты – 9,2×109/л, эритроциты – 4,8×1012/л, тромбоциты 198×109/л, содержание лейкоцитов в процентах: моноциты – 3, палочкоядерные – 1, эозинофилы – 3, СОЭ – 27 мм/ч;
● глюкоза крови – 4,8 ммоль/л;
● общий анализ мочи: удельный вес – 1022, белка нет, сахара нет, эпителий 1–2 в поле зрения, лейкоциты 2–4 в поле зрения;
● биохимия крови: билирубин общий – 30 мкмоль/л, прямой – 4 мкмоль/л, непрямой – 26 мкмоль/л, общий белок – 8,1 г/л, аланинаминотрансфераза – 24,2 МЕ, аспартатаминотрансфераза – 55,7 МЕ, креатинин – 62 мкмоль/л, мочевина – 3,3 ммоль/л, холестерин – 6,0 ммоль/л;
● С-реактивный белок – 88 мг/л;
● RW, ВИЧ, HBsAg, гепатит С – отрицательные.
Электрокардиография: синусовая тахикардия, ЧСС – 97 уд/мин; признаки умеренной гипертрофии левого желудочка.
Результаты трансэзофагеальной ЭхоКГ выявили митральную регургитацию с эхогенной массой на митральном клапане (стрелка), которая ранее не наблюдалась.
Источник изображений: Cureus.
Чреспищеводная эхокардиография (ЧПЭхоКГ): двустворчатый аортальный клапан с умеренной аортальной регургитацией, дилатация левого желудочка. На митральном клапане выявлена подвижная эхогенная масса размером 12×7 мм, прикрепленная к задней створке (см. рисунок, стрелка). Новая митральная регургитация 2-й степени (ранее не регистрировалась). Перикардиальный выпот отсутствует. Фракция выброса левого желудочка 52%.
Микробиологическое исследование крови на стерильность: в трех образцах выявлен рост Streptococcus oralis.
Вопросы
1. Какой диагноз наиболее вероятен?
2. Какова причина заболевания?
Диагноз: инфекционный эндокардит (ИЭ) митрального клапана, вызванный Streptococcus oralis, одонтогенной этиологии.
Клиническая картина соответствует достоверному (определенному) диагнозу ИЭ по модифицированным критериям Дюка 2023 г. (2 больших + 3 малых критерия).
Большие критерии:
● Положительная гемокультура: S. oralis в 3/3 независимых пробах.
● ЧПЭхоКГ: подвижная вегетация на митральном клапане, новая митральная регургитация.
Малые критерии:
● Предрасполагающее заболевание сердца (двустворчатый аортальный клапан с аортальной регургитацией).
● Лихорадка ≥38°C.
● Конъюнктивальные петехии.
Патогенез: от кариеса к эндокардиту
S. oralis – облигатный обитатель зубного налета. При пародонтите, плохой гигиене полости рта, инвазивных стоматологических манипуляциях может возникнуть транзиторная бактериемия S. oralis. При наличии структурного дефекта сердца турбулентный кровоток создает микроповреждения эндотелия, к которым адгезируются стрептококки и запускается формирование вегетации.
По некоторым данным при удалении зуба бактериемия развивается у 68–100% пациентов. Однако риск ИЭ в большей степени связан с кумулятивной экспозицией бактериемии в течение всего дня, чем с однократной выраженной бактериемией во время стоматологических процедур. При этом среди всех случаев ИЭ доля пациентов с ИЭ одонтогенного происхождения составляет около 19%, что указывает на необходимость постоянного контроля гигиены полости рта у лиц из группы риска.
Антибиотикопрофилактика
Хотя предполагаемый риск ИЭ после вмешательств на зубах достаточно мал, пациентам высокого риска его возникновения показана антибиотикопрофилактика. Согласно клиническим рекомендациям Минздрава России, к таковым относятся пациенты:
● с ранее перенесенным ИЭ;
● внутрисердечным инородным материалом (хирургически имплантированными протезами клапанов, включая транскатетерное протезирование, и любыми материалами, используемыми для хирургического восстановления сердечного клапана);
● «синими» врожденными пороками сердца;
● послеоперационными паллиативными шунтами;
● кондуитами или другими протезами;
● устройствами вспомогательного кровообращения (например, с искусственным левым желудочком);
● реципиенты трансплантата сердца с вальвулопатией.
Профилактика проводится амоксициллином 2 г внутрь за 30–60 мин до вмешательства. При аллергии на ампициллин или бензилпенициллин применяют азитромицин, кларитромицин или доксициклин.
Литература
1. Nashi M, Yamamoto S, Maeda K et al. A Case of Infective Endocarditis Due to Oral Streptococci After Perioperative Oral Function Management. Cureus 2021; 13 (12): e20446. https://doi.org/10.7759/cureus.20446
2. Falconer J, Rajani R, Androshchuk V et al. Exploring links between oral health and infective endocarditis. Front Cardiovasc Med 2024; 11: 1463399. DOI: 10.3389/fcvm.2024.1463399.
3. Ismail A, Yogarajah A, Falconer JL et al. Insights into microorganisms, associated factors, and the oral microbiome in infective endocarditis patients. Front Oral Health 2024; 5: 1270492. https://doi.org/10.3389/froh.2024.1270492
4. Инфекционный эндокардит и инфекция внутрисердечных устройств. Клинические рекомендации Минздрава России. М., 2025. https://cr.minzdrav.gov.ru/preview-cr/54_3
