Пародонтит – бактериально-индуцированное хроническое воспалительное заболевание, разрушающее ткань пародонта и костную опору зубов. Масштаб проблемы впечатляет: по данным Всемирной организации здравоохранения, тяжелым пародонтитом страдает 19% взрослого населения планеты. В исследовании, проведенном в 46 регионах России с участием более 45 тыс. человек разного возраста и пола, в группе старше 65 лет признаки здорового пародонта выявлялись только в 2,2% случаев, а в группе 35–44 лет – в 13,8%. При этом пародонтит давно вышел за рамки стоматологии: накапливается доказательная база, связывающая хроническое воспаление в полости рта с широким спектром соматической патологии.
Главная трудность в интерпретации этой связи состоит в колоссальном перекрытии факторов риска. Например, возраст, курение, сахарный диабет, низкий социально-экономический статус одновременно предрасполагают и к пародонтиту, и к сердечно-сосудистым заболеваниям (ССЗ). Тем не менее данные, накопленные к настоящему времени, убедительно свидетельствуют: связь между состоянием полости рта и сердцем не сводится к общим факторам риска.
Патофизиология: три ключевых механизма
1. Бактериальная транслокация и тромбоз. Бактерии пародонтальных бляшек, проникая в кровоток, активируют тромбоциты. Streptococcus mutans и S. sanguinis провоцируют локальное тромбообразование и секрецию провоспалительных цитокинов, запуская атерогенез. Porphyromonas gingivalis активирует X-фактор свертывания, протромбин и протеин C, усиливая тромботическую готовность.
2. Системное воспаление. Пародонтит поддерживает хронически повышенный уровень интерлейкина (ИЛ)-1, ИЛ-6, фактора некроза опухоли (ФНО)-α и С-реактивного белка (СРБ) – тех самых маркеров, которые независимо ассоциированы с риском ССЗ. Системное воспаление стимулирует миграцию иммунных клеток в эндотелий, захват липопротеинов низкой плотности макрофагами, пенистоклеточное перерождение и образование атеросклеротических бляшек. Кроме того, повышение уровня реактивных форм кислорода на фоне высокого СРБ повреждает клеточные структуры и нарушает молекулярные пути, лежащие в основе патогенеза ССЗ.
3. Молекулярная мимикрия. Системное воспаление при пародонтите индуцирует выработку аутоантител к белкам теплового шока (HSP). Поскольку HSP-структуры высококонсервативны у разных видов, антитела к бактериальным HSP атакуют HSP стрессированного эндотелия, способствуя прогрессированию жировых отложений до необратимых атеросклеротических изменений.
Инфекционный эндокардит
Связь полости рта с эндокардитом признана еще в начале XX в. Томас Хордер одним из первых признал роль «орального сепсиса» в развитии инфекционного эндокардита у пациентов высокого риска. Впоследствии оказалось, что около 90% возбудителей эндокардита являются транзиторными или постоянными компонентами оральной микробиоты: Staphylococcus aureus, S. viridians, S. bovis, Enterococcus faecalis.
Исследование M. Lockhart и соавт. показало, что плохая гигиена полости рта увеличивает риск бактериемии, ассоциированной с эндокардитом, почти в 8 раз. На основании этих данных Американская кардиологическая ассоциация по-прежнему рекомендует антибактериальную профилактику при стоматологических вмешательствах у пациентов высокого риска: с врожденными пороками сердца, протезированными клапанами, перенесенным эндокардитом, реципиентов трансплантата сердца.
Артериальная гипертензия
Метаанализ E. Aguilera и соавт, включавший 30 исследований (2003–2018 гг.), показал, что распространенность артериальной гипертензии (АГ) выше у пациентов с пародонтитом по сравнению с лицами без него. Обратная зависимость столь же убедительна: пародонтит чаще встречается среди гипертоников в сравнении с нормотониками. Исследование 12 тыс. участников NHANES III выявило более высокое систолическое артериальное давление (АД) у лиц с умеренным и тяжелым пародонтитом по сравнению с легкими формами. Доказательства причинно-следственной связи между пародонтитом и АГ дополнительно подтверждают рандомизированные клинические исследования (РКИ), демонстрирующие улучшение контроля АД после пародонтологического лечения. Нехирургическое пародонтологическое лечение снижало систолическое АД в среднем на 12,5 мм рт. ст., диастолическое АД – на 10,0 мм рт. ст. При этом уровни СРБ, ИЛ-6 и фибриногена достоверно снижались через 6 месяцев после вмешательства.
Фибрилляция предсердий
Системное воспаление признанно одним из факторов предсердного ремоделирования, выступающего исходным субстратом фибрилляции предсердий (ФП). D. Chen и соавт. в популяционном когортном исследовании установили, что пародонтит повышает риск развития ФП на 31% (отношение рисков 1,31; 95% доверительный интервал 1,25–1,36) независимо от сопутствующих заболеваний. Провоспалительные цитокины при этом действуют конкретными путями: ФНО-α усиливает аритмогенность и нарушает гомеостаз кальция, а СРБ подавляет продукцию оксида азота и вызывает апоптоз эндотелиоцитов. Кроме того, в нескольких исследованиях показана зависимость «доза-эффект» между увеличением частоты ежедневной чистки зубов и ФП. Регулярное посещение стоматолога (не реже 1 раза в год в течение 3 лет) ассоциировано со снижением риска ФП. А чистка зубов не менее 3 раз в сутки связана с достоверно меньшей частотой ФП по сравнению с однократной гигиеной.
Ишемическая болезнь сердца
Связь пародонтита с ишемической болезнью сердца (ИБС) задокументирована с 1989 г., когда K. Mattila и соавт. впервые показали достоверно худшее состояние зубов у пациентов с острым инфарктом миокарда. T. Costa и соавт. количественно оценили ассоциацию: наличие хронического апикального пародонтита в 2,79 раза повышает риск развития ИБС. Ключевые пародонтальные патогены, P. gingivalis, Prevotella intermedia, Tannerella forsythia, обнаружены в атеросклеротических бляшках коронарных артерий. S. mutans оказался наиболее распространенным микроорганизмом в тромботических кардиоваскулярных образцах (78%). После нехирургического лечения пародонтита у пациентов с ИБС зафиксированы значимое снижение СРБ и лейкоцитов, а также улучшение эндотелиальной функции.
Практический вывод
Крупных РКИ с твердыми конечными точками ССЗ (инфаркт, инсульт, кардиоваскулярная смерть) пока не проводилось. И это главное ограничение, которое необходимо учитывать. Тем не менее имеющийся массив данных дает достаточно оснований для следующих действий в рутинной практике:
● при сборе анамнеза у пациентов с АГ, ФП, ИБС целенаправленно спрашивать о состоянии полости рта;
● при наличии симптомов пародонтита (кровоточивость десен, подвижность зубов, неприятный запах) направлять пациента к пародонтологу.
Учитывая все вышеприведенные аспекты, лечение пародонтита трансформируется из чисто стоматологической процедуры во вмешательство с потенциально измеримым кардиопротективным эффектом.
Литература
1. Григорович Э.Ш. Хронический генерализованный пародонтит: клинико-морфологические и молекулярно-генетические основы гетерогенности заболевания, обоснование прогноза и персонификация терапии: автореферат дис. доктора медицинских наук. М., 2016. https://www.sechenov.ruhttps://con-med.ru/upload/medialibrary/4a6/dissertatsiya_grigorovich_esh.pdf
2. Lockhart PB, Brennan MT, Thornhill M et al. Poor oral hygiene as a risk factor for infective endocarditis-related bacteremia. J Am Dent Assoc 2009; 140 (10). https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC2770162/
3. Mu˜noz Aguilera E, Suvan J, Buti J et al. Periodontitis is associated with hypertension: a systematic review and meta-analysis. Cardiovasc Res 2020; 116 (1). https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/31549149/
4. Tsakos G, Sabbah W, Hingorani A.D et al. Is periodontal inflammation associated with raised blood pressure? Evidence from a National US survey. J Hypertens 2010; 28 (12). https://journals.lww.com/jhypertension/abstract/2010/12000/is_periodontal_inflammation_associated_wi...
5. Chen DY, Lin CH, Chen YM, Chen HH. Risk of atrial fibrillation or flutter associated with periodontitis: a nationwide, population-based, cohort study. PloS One 2016; 11 (10): e0165601. https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC5087888/
6. Mattila KJ, Nieminen MS, Valtonen VV et al. Association between dental health and acute myocardial infarction. BMJ 1989; 298 (6676). https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC1836063/
7. Costa TH, de Figueiredo Neto JA, de Oliveira AE et al. Association between chronic apical periodontitis and coronary artery disease. J Endod 2014; 40 (2). https://doi.org/10.1016/j.joen.2013.10.026
