Изображение пациента сгенерировано с помощью нейросети Midjourney
Пациентка В, 53 года.
Жалобы: на нерегулярные менструации, приливы жара до 12 раз в сутки, ночную потливость, бессонницу и снижение сексуального влечения.
Анамнез
Менструация с 11 лет. Менструальный цикл отсутствует на протяжении 13 мес. Контрацепция: барьерный метод. Половая жизнь с 18 лет. Беременности – 2. Роды – 2 (1995 и 1997 гг. – самостоятельные, без осложнений).
Гинеколога посещает нерегулярно.
Вредные привычки отрицает. Хронические заболевания: гипертоническая болезнь (принимает эналаприл 5 мг по 1 таблетке 1 раз в сутки, утром; индапамид 2,5 мг по 1 таблетке 1 раз в сутки, утром), уровень артериального давления (АД), со слов, контролируется.
Вышеописанные жалобы беспокоят около 6 мес.
Данные физикального обследования
Общее состояние удовлетворительное. Сознание ясное.
Масса тела 66 кг, рост 163 см, индекс массы тела (ИМТ) 24,8 кг/м2.
Кожные покровы и видимые слизистые оболочки чистые, нормального цвета и влажности.
АД 118/72 мм рт. ст., пульс 69 уд/мин, частота сердечных сокращений 69 уд/мин, частота дыхательных движений 16/мин.
Живот мягкий, безболезненный при пальпации. Физиологические отправления, со слов, в норме.
Наружные половые органы развиты правильно, оволосение по женскому типу.
Осмотр в зеркалах: влагалище рожавшей, слизистая оболочка влагалища сухая, атрофичная. Выделения из половых путей светлые, скудные. Шейка матки атрофична, зев закрыт. Тело матки нормальных размеров, грушевидное, безболезненное при пальпации. Придатки с обеих сторон не пальпируются, их область без особенностей. Выделения: светлые, скудные.
Данные лабораторного обследования
Жидкостная цитология цервикального мазка по Папаниколау – negative for intraepithelial lesion or malignancy (NILM).
Эстрогены 0,5 мкг/мл (снижены), фолликулостимулирующий гормон 28 мЕд/мл (повышен), лютеинизирующий гормон 28 мЕд/мл (повышен). Тест на кальций в моче – в пределах нормы. Биохимические показатели – в пределах нормы, коагулограмма – в пределах нормы.
Данные инструментального обследования
Ультразвуковое исследование (УЗИ) органов малого таза: УЗ-признаков патологии на момент исследования не выявлено (М-эхо 3 мм).
Cформулируйте предварительный диагноз и определите тактику ведения.
Нажмите, чтобы узнать правильный ответКлинический диагноз: менопаузальные нарушения, связанные с климактерическим состоянием. Гипертоническая болезнь.
Тактика ведения: необходимо назначение заместительной гормональной терапии (ЗГТ) – низкодозированные эстрогены или трансдермальные формы ЗГТ – с постоянным мониторингом состояния.
Обсуждение
Основными показаниями для назначения ЗГТ являются выраженные климактерические симптомы (приливы жара до 12 раз в сутки, ночная потливость, сухость влагалища) и подтвержденный диагноз менопаузы на основании клинических симптомов и лабораторных данных. У данной пациентки симптомы менопаузы явно выражены, что делает ее хорошим кандидатом для назначения ЗГТ. Также ее возраст (53 года) и серьезность симптомов служат аргументом в пользу начала терапии. Однако важно помнить, что ЗГТ должна быть назначена с учетом других факторов, таких как уровень риска сердечно-сосудистых заболеваний, наличие сопутствующих заболеваний (гипертония) и риска тромбообразования. В данном случае, несмотря на гипертонию, решение о назначении ЗГТ может быть принято с осторожностью, учитывая, что гипертензия контролируемая.
Препараты выбора у данной пациентки: трансдермальная форма эстрогена или низкодозированные пероральные эстрогены.
Трансдермальные формы эстрогенов вследствие отсутствия первичной стадии печеночного метаболизма, в отличие от пероральных форм эстрогенов, имеют более благоприятный профиль безопасности – не повышают риска венозных тромбоэмболических осложнений (ВТЭО) и желчнокаменной болезни. Использование трансдермальных форм эстрогенов ассоциировано с меньшим риском больших сердечно-сосудистых событий (инфаркта, инсульта) и ВТЭО, чем использование эквивалентных доз пероральных форм эстрогенов [1–3].
У женщин в постменопаузе старше 45 лет низкодозированные и ультранизкодозированные пероральные эстрогены в составе комбинированной монофазной менопаузальной гормональной терапии (МГТ) эффективны для лечения вазомоторных симптомов, при этом имеют более благоприятный профиль безопасности и переносимости в сравнении со стандартными дозами эстрогенов [4]. Низкодозированная МГТ продемонстрировала большую эффективность в отношении снижения приливов у женщин в возрасте менее 55 лет, при длительности менопаузы менее 5 лет и при ИМТ≥30 кг/м2 в сравнении с ультранизкодозированной МГТ [5].
Литература
1. Canonico M, Plu-Bureau G, Lowe GDO, Scarabin P-Y. Hormone replacement therapy and risk of venous thromboembolism in postmenopausal women: systematic review and meta-analysis. BMJ. 2008 May; 336 (7655): 1227-31. https://doi.org/10.1136/bmj.39555.441944.BE
2. Vinogradova Y, Coupland C, Hippisley-Cox J. Use of hormone replacement therapy and risk of venous thromboembolism: nested case-control studies using the QResearch and CPRD databases. BMJ. 2019 Jan; 364: k4810. https://doi.org/10.1136/bmj.k4810
3. Canonico M et al. Postmenopausal hormone therapy and risk of stroke: Impact of the route of estrogen administration and type of progestogen. Stroke. 2016; 47 (7): 1734-41. https://doi.org/10.1161/STROKEAHA.116.013052
4. Менопауза и климактерическое состояние у женщины. Клинические рекомендации. М., 2021–2023.
5. Tsiligiannis S, Wick-Urban BC, van der Stam J, Stevenson JC. Efficacy and safety of a low-dose continuous combined hormone replacement therapy with 0.5 mg 17β-estradiol and 2.5 mg dydrogesterone in subgroups of postmenopausal women with vasomotor symptoms. Maturitas. 2020 Sep; 139: 20-6. https://doi.org/10.1016/j.maturitas.2020.05.002
