Специально для читателей редакция журнала адаптировала клинический случай "A Case of Successful Treatment with Unilateral Oophorectomy in a Patient with Resistant Polycystic Ovary Syndrome" под авторством S. Pathmanathan, I. Ranathunga, N.P. Somasundaram, опубликованный в журнале "Case Reports in Endocrinology Volume" в 2020 г.
Исходные данные
Пациентка, 29 лет, беременностей – 1, родов – 1.
Обратилась с жалобами на олигоменорею, выраженный гирсутизм, андрогенный тип облысения, акне, повышенную пигментацию кожи и вторичное бесплодие в течение 5 лет. Менархе в 13 лет. Менструации один раз в 3–4 месяца, кровотечение длится 5–7 дней. Цикл стал нерегулярным в последние 5 лет. В семейном анамнезе аналогичных эндокринопатий нет.
Объективный осмотр
Индекс массы тела – 29,6 кг/м2 – избыточная масса тела (предожирение).
Признаки черного акантоза, андрогенного типа облысения, акне и отложения жира на спине и в надключичной области без каких-либо других специфических признаков синдрома Кушинга.
Отмечалась генерализованная гиперпигментация. Оценка по шкале Ферримана–Галлвея 16 из 33, что указывает на выраженную гиперандрогению. Системное обследование не обнаружило существенных отклонений.
Лабораторные обследования
• Общий тестостерон в сыворотке: 215 нг/дл – повышен (норма: 14–76 нг/дл).
• Лютеинизирующий гормон (ЛГ): 7,27 МЕ/л – норма (фолликулярная фаза).
• Фолликулостимулирующий гормон (ФСГ): 7,42 МЕ/л – норма (фолликулярная фаза).
• 17-гидроксипрогестерон (17-ОНП): 3,954 нмоль/л – повышен (норма <2,1 нмоль/л).
• 17-ОНП, после стимуляции синактеном: 4,915 нмоль/л – норма.
• Малая дексаметазоновая проба: уровень тестостерона – 13,79 нмоль/л – норма (исключили синдрома Иценко–Кушинга).
• Уровень глюкозы в крови натощак: 4,8 ммоль/л – норма.
• Пероральный тест на толерантность к глюкозе (2 ч) – норма.
• Липидный профиль: признаки дислипидемии.
• Холестерин: 248 мг/дл – повышен.
• Липопротеины высокой плотности: 39 мг/дл – понижен.
• Липопротеины низкой плотности: 183 мг/дл – повышен.
• Триглицериды: 132 мг/дл – норма.
• Тиреотропный гормон: 1,18 мкМЕ/л – норма.
• Свободный Т4: 1,42 нг/дл – норма.
Инструментальные обследования
Трансвагинальное ультразвуковое исследование: оба яичника увеличены, правый яичник – 14 мл, левый яичник – 17 мл, по периферии яичника видны множественные мелкие фолликулы, выраженная строма. Признаки мультифолликулярных яичников (рис. 1).
Рис. 1. Оба яичника увеличены: правый яичник – 14 мл; левый яичник– 17 мл; по периферии яичника видны множественные мелкие фолликулы; выраженная строма.
Магнитно-резонансная томография органов малого таза: оба яичника увеличены, правый яичник – 16 мл, левый яичник – 20 мл, в обоих яичниках множественные мелкие фолликулы (>20) с периферическим распределением. Размер фолликулов менее 10 мм. Выраженная строма.
Компьютерная томография надпочечников показала нормальные результаты.
Дальнейшие обследования
Провели двусторонний забор крови из надпочечников и яичников. Обнаружили значительное повышение уровня тестостерона, выделяемого правым яичником (рис. 2).
РИС 2 (ДАША)
Рис. 2. Двусторонний забор венозной крови из яичников и надпочечников.
Лечебная тактика
Пациентке назначили лечебную диетотерапию, метформин, антиандроген (спиронолактон). Затем пробное лечение аналогами гонадотропин-рилизинг-гормона, которое оказалось неэффективным.
Для улучшения фертильности провели двустороннюю лапароскопическую резекцию яичников, однако безрезультатно. При лапароскопии обнаружили увеличенные двусторонние яичники с типичным поликистозным видом (рис. 3).
Рис. 3. Увеличенные двусторонние яичники с типичным поликистозным видом.
Дальнейшая лечебная тактика
После безуспешного применения всех вышеперечисленных методов лечения в качестве последней меры провели правостороннюю оофорэктомию.
Результаты гистологического исследования правого яичника
Гистологическое исследование подтвердило диагноз поликистозного заболевания яичников с множественными фолликулами (рис. 4).
Признаков гиперплазии или злокачественного новообразования нет. Заключение на основании гистологических признаков соответствует поликистозному яичнику со стромальной гиперплазией.
Рис. 4. Гистологическое исследование: а – стромальная гиперплазия; б – фолликул яичника с лютеинизированными клетками; в – множественные фолликулы (×400); г – множественные фолликулы (×40).
Результаты лечения
После операции у пациентки уменьшились клинические симптомы, включая гирсутизм. Нормализовался менструальный цикл, снизился уровень общего тестостерона в сыворотке крови (46 нг/дл – норма) [1].
Обсуждение
Синдром поликистозных яичников (СПКЯ) в основном клинический диагноз, который устанавливают, используя Роттердамские критерии [2]. Тем не менее другие вспомогательные исследования, включая биохимию, визуализацию и гистологию, способствуют точности диагностики. Селективная венозная катетеризация – инвазивный метод, который успешно применяют для локализации и диагностики источника секреции андрогенов. Хотя забор венозной крови из яичников не используется в качестве рутинного исследования, применение этого теста может исключить возможные злокачественные причины и спланировать более избирательные варианты лечения третьей линии при наличии значительного гиперандрогенизма, как у данной пациентки [3]. Тем не менее трудности с катетеризацией и инвазивность процедуры могут ограничивать ее успешное применение [4].
Лечение заболевания должно основываться на целях терапии. Лечение первой линии включает в себя изменение образа жизни, в том числе диету и физические упражнения, направленные на достижение значительной потери массы тела. Дальнейшее лечение будет зависеть от желания сохранить фертильность и включает гормональные контрацептивы, терапию метформином, кломифен цитратом, летрозолом и гонадотропиновой терапией [5]. Хирургическое вмешательство редко применяется в качестве возможного варианта лечения бесплодия, резистентного к другим методам лечения [6]. Из доступных хирургических вариантов лапароскопическая резекция яичников является признанным методом лечения бесплодия у женщин, резистентных к медикаментозной терапии [7]. Хотя точный механизм неясен, наиболее вероятным объяснением является разрушение фолликулов и стромы яичников, приводящее к снижению уровня андрогенов и ингибированию, что запускает патогенез и последующее повышение уровня ФСГ [8]. Использование хирургических методов, таких как перфорация яичников, клиновидная резекция, односторонняя или двусторонняя оофорэктомия, реже рассматривается для лечения резистентного гиперандрогенизма, проявляющегося гирсутизмом, акне, хотя некоторые исследования продемонстрировали улучшение клинических результатов [9–11]. Данные литературы предполагают возможность снижения уровня андрогенов и ЛГ после операции, что может способствовать благоприятным клиническим результатам, хотя результаты противоречивы [9]. Односторонняя оофорэктомия остается редким вариантом, который может быть применен у резистентных пациенток, прошедших множественное медикаментозное и консервативное хирургическое лечение. Однако теоретически удаление одного яичника может привести к снижению выработки андрогенов и улучшению клинических проявлений и фертильности. Исследования показали, что односторонняя оофорэктомия может восстановить регулярный менструальный цикл и фертильность у большинства пациенток [6]. Как правило, хирургическое вмешательство на яичниках не оказывает влияния на тяжесть гирсутизма, но предполагается, что оно снижает скорость роста волос у некоторых женщин [12, 13]. Данных для оценки акне как результата недостаточно, и они противоречивы [1, 11]. Возможность рецидива заболевания, несмотря на первоначальное улучшение, сохраняется, поэтому необходимо постоянно проводить активное наблюдение [6]. У пациентки, описанной в данном случае, после операции наблюдалось значительное улучшение андрогенных проявлений, включая гирсутизм, акне и андрогенный тип выпадения волос, а также нормализация менструального цикла.
Этот случай подчеркивает важность дальнейшего обследования резистентных пациенток с СПКЯ с помощью более сложных исследований, таких как забор венозной крови из яичников, и рассмотрения агрессивных хирургических вмешательств, таких как односторонняя оофорэктомия, которая может дать успешные результаты. Кроме того, рассмотрение односторонней оофорэктомии в случае односторонней гиперсекреции тестостерона может быть ограничено в репродуктивном возрасте из-за сопутствующих желаний иметь детей. Однако дальнейшее изучение аналогичных клинических случаев и более детальные исследования будут полезны в будущем и расширят возможности лечения пациентов, резистентных к традиционным методам лечения [1].
Литература
1. Pathmanathan S, Ranathunga I, Somasundaram NP. A Case of Successful Treatment with Unilateral Oophorectomy in a Patient with Resistant Polycystic Ovary Syndrome. Case Reports in Endocrinology 2020. https://doi.org/10.1155/2020/8893000
2. Dong Jiaying, Yang Aiyu. Relationship between AMH G146T gene polymorphism and effect of ovulation induction in patients with PCOS infertility. Chinese Journal of Human Sexuality 2022; 31 (4): 117-21.
3. Esparza LA, Schafer D, Ho BS et al. Hyperactive LH pulses and elevated kisspeptin and NKB gene expression in the arcuate nucleus of a PCOS mouse model. Endocrinology 2020; 161 (4): 1-15.
4. Zhong Zhi-Yan, Song Yu-Fan, Huang Dong-Mei et al. Professor Huang Guangying′s Experience in Treating Polycystic Ovary Syndrome with Integrated Traditional Chinese and Western Medicine. World Journal of Integrated Traditional and Western Medicine 2022; 17 (2): 264-7.
5. Song Jia-Yi, Chen Ling, Zhang Jing et al. A survey on the awareness of polycystic ovary syndrome and factors associated with its prevalence among female college students. Chinese Journal of Reproductive Health 2022; 33 (6): 550-4.
6. Wang R, Li W, Bordewijk EM et al. Firstline ovulation induction for polycystic ovary syndrome: an individual participant data metaanalysis. Hum Reprod Update 2019; 25 (6): 717-32.
7. Collée J, Mawet M, Tebache L, et al. Polycystic ovarian syndrome and infertility: overview and insights of the putative treatments[J]. Gynecol Endocrinol. 2021; 37 (10): 869-74.
8. Zhao H, Zhang JQ, Cheng XY et al. Insulin resistance in polycystic ovary syndrome across various tissues: an updated review of pathogenesis, evaluation, and treatment. J Ovarian Res 2023; 16 (1): 9.
9. Meng Xianqin, Li Jinyu, Zhao Liping et al. Survey on the prevalence of polycystic ovary syndrome and analysis of related risk factors in Daxing District, Beijing. Maternal and Child Health Care of China 2021; 36 (24): 5764-7.
10. Ibrahim YF, Alorabi M, Abdelzaher WY et al. Diacerein ameliorates letrozole-induced polycystic ovarian syndrome in rats. Biomed Pharmacother 2022; 149: 112870.
11. Rena G, Hardie DG, Pearson ER. The mechanisms of action of met formin. Diabetologia 2017; 60 (9): 1577-85.
12. Zhu DY, Chen Y, Huang JF et al. Effects of metformin on pregnancy outcome, metabolic profile, and sex hormone levels in women with polycystic ovary syndrome and their offspring: a systematic review and meta-analysis. Ann Transl Med 2022; 10 (7): 418.
13. Shen WJ, LI Xin, JIN Bao et al. Progress of Chinese and western medicine research on hyperandrogenemia in polycystic ovary syndrome. Liaoning Journal of Traditional Chinese Medicine 2022; 49 (2): 209-13.
