Прасугрел и тикагрелор показали преимущество перед клопидогрелом в крупных исследованиях. Однако выбор ингибитора P2Y12 при остром коронарном синдроме (ОКС) остается предметом дискуссии. Европейское общество кардиологов (European Society of Cardiology, ESC) с 2023 г. отдает предпочтение прасугрелу как компоненту двойной антитромбоцитарной терапии при ОКС. В совместных руководствах американских кардиологических сообществ ACC/AHA (American College of Cardiology/American Heart Association – Американский колледж кардиологии/Американская кардиологическая ассоциация) 2025 г. прасугрел и тикагрелор имеют одинаковый класс рекомендаций 1 без предпочтения одного препарата.
При этом прямые сравнения препаратов дали неоднозначные результаты. Проведенное в Швеции новое исследование SWITCH SWEDEHEART проверило, меняется ли исход при выборе одной из двух стратегий в популяции пациентов с ОКС. Результаты опубликовали в New England Journal of Medicine и представили на недавно прошедшем в Мюнхене Конгрессе Европейского общества кардиологов 2026 г.
В исследование вошли более 17 тыс. пациентов в возрасте от 18 лет. Средний возраст составил 70 лет, 36,8% участников были старше 75 лет. Среди включенных в исследование пациентов у 43,7% был инфаркт миокарда без подъема сегмента ST (NSTEMI), у 39,4% – инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST (STEMI), а у 16,8% – нестабильная стенокардия.
Для исследования семь административных регионов Швеции были сгруппированы в три кластера. В первом из четырех 9-месячных периодов исследования все пациенты получали лечение тикагрелором. В конце первого периода кластер 1 перешел на схему лечения прасугрелом, в то время как тикагрелор оставался стандартной схемой лечения в других кластерах. Кластеры 2 и 3 переходили на эту схему в последующие периоды, пока в последнем периоде все пациенты во всех кластерах не получали назначение прасугрела.
Через год терапии частота основных неблагоприятных сердечно-сосудистых событий (major adverse cardiovascular events, MACE) составила:
● 11,8% при стратегии с тикагрелором;
● 11,1% при стратегии с прасугрелом.
Разница не достигла статистической значимости. Прасугрел также не получил значимого преимущества по отдельным компонентам MACE – смерти, инфаркту миокарда или инсульту. Не различалась и частота тромбоза стента.
Отдельный результат касается безопасности. Большое кровотечение возникло у 4,2% пациентов при стратегии с прасугрелом и у 4,4% в группе тикагрелора. Разница достигла статистической значимости (отношение шансов 0,80; 95% доверительный интервал 0,64–0,99).
Однако интерпретацию результатов ограничивает частота замены назначенного препарата. Только 61% пациентов при стратегии с прасугрелом и 76% при стратегии с тикагрелором получили именно препарат, который соответствовал условиям исследования. В большинстве остальных случаев пациенты принимали клопидогрел. Его более низкий риск кровотечений мог повлиять на результаты.
Авторы исследования считают, что при сопоставимой защите от ишемических событий и меньшей частоте больших кровотечений общий баланс может склоняться в пользу прасугрела. Однако эксперты оспаривают подобную интерпретацию результатов из-за замены исследуемых препаратов клопидогрелом.
Таким образом, SWITCH SWEDEHEART не подтвердило гипотезу о превосходстве прасугрела по MACE, но показало небольшое снижение риска больших кровотечений при его выборе. При этом ограничения исследования, возникшие в связи с применением клопидогрела, оставляют вопрос о выборе препарата открытым.
Источник: Omerovic E, Koul S, Andersson J et al. Prasugrel versus Ticagrelor in Acute Coronary Syndromes. N Engl J Med. Published online August 29, 2026. https://doi.org/10.1056/NEJMoa2609057
