В августе 2026 г. европейское (European Society of Cardiology, ESC) и американские общества кардиологов (American College of Cardiology, ACC; American Heart Association, AHA), а также Всемирная федерация сердца (World Heart Federation, WHF) представили Пятое универсальное определение инфаркта миокарда (ИМ). Четыре крупнейшие кардиологические организации разработали единый консенсус. Его главная особенность – переход от числовой классификации к более простой и понятной клинической. Теперь ИМ разделяют на первичный, вторичный и процедурно-ассоциированный. [1]
От первых критериев до пятого определения
История универсальных определений началась в 1979 г., когда Всемирная организация здравоохранения предложила диагностические критерии ИМ на основе симптомов, электрокардиографии (ЭКГ) и активности кардиальных ферментов [1]. В 2000 г. ESC и ACC обновили подход после внедрения сердечного тропонина и широкого распространения коронарографии [2].
В 2007 г. совместная рабочая группа ESC, ACCF (American College of Cardiology Foundation), AHA и WHF впервые ввела классификацию ИМ по патофизиологическому механизму. Появились типы 1–5: спонтанный ИМ вследствие коронарного атеротромбоза, ИМ при дисбалансе доставки и потребности миокарда в кислороде, внезапная сердечная смерть с подозрением на ИМ, а также процедурные формы после ЧКВ и АКШ [3].
Третье универсальное определение 2012 г. сохранило эту классификацию и уточнило критерии диагностики каждого типа. В документе отдельно рассмотрели роль тропонина, ЭКГ, методов визуализации и коронарной ангиографии [4].
Четвертое определение 2018 г. сделало принципиально важный шаг – разделило острое повреждение миокарда и ИМ. Повышение сердечного тропонина выше 99-го перцентиля стало критерием повреждения миокарда, но для диагноза ИМ потребовались также признаки острой ишемии. Документ отдельно рассмотрел высокочувствительные методы определения тропонина, MINOCA (myocardial infarction with non-obstructive coronary arteries – инфаркт миокарда при необструктивном поражении коронарных артерий), синдром такоцубо и процедурное повреждение миокарда [5].
Пятое определение сохраняет этот фундаментальный принцип, но меняет классификацию. Теперь необходимо определить не только наличие ИМ, но и его механизм. Новый документ также рекомендует учитывать пол пациента при выборе референсных значений тропонина, поскольку единая граница может приводить к недодиагностике повреждения миокарда у женщин [1].
Вместо семи типов – три клинические категории
Четвертое определение выделяло ИМ типов 1, 2, 3, 4a, 4b, 4c и 5. Пятый документ отказался от этой схемы. Авторы считают, что числовые обозначения плохо отражают механизм заболевания и не всегда помогают врачу принять решение [1].
Теперь выделяют три типа ИМ:
● Первичный – спонтанный ИМ вследствие острой коронарной патологии. Первичный ИМ соответствует прежнему спонтанному ИМ, но его понятие стало шире. К нему относят атеротромбоз, спонтанную коронарную диссекцию, коронарную эмболию и вазоспазм. Если рестеноз, тромбоз стента или несостоятельность шунта возникают более чем через 30 суток после реваскуляризации, их также относят к первичному ИМ, а не к осложнениям процедуры.
● Вторичный – ИМ из-за дисбаланса доставки кислорода и потребности миокарда на фоне другого острого состояния. Вторичный ИМ развивается на фоне другого острого состояния, которое нарушает баланс между доставкой кислорода и потребностью миокарда. Среди возможных причин – тахиаритмия, гипоксия, анемия и артериальная гипотензия.
● Процедурно-ассоциированный – ИМ как осложнение кардиологического вмешательства. Он объединяет прежние ИМ типов 4a–4c и 5 в одну категорию. При осложнении во время процедуры, непосредственно после нее или при вмешательстве на фоне острого ИМ необходимы два подтверждающих признака: ангиографически доказанное коронарное осложнение и новое или предположительно новое регионарное нарушение сократимости либо утрата жизнеспособного миокарда ишемического характера [1].
Если первоначальная процедура прошла без осложнений, а новое событие возникло в течение 30 суток, достаточно выявить коронарное осложнение или новое нарушение сократимости либо утрату жизнеспособного миокарда. При этом поражение должно находиться в сосуде или территории исходного вмешательства [1].
КАРТИНКА (ДАША)
Рис. 1. Центральная иллюстрация. Пятое универсальное определение инфаркта миокарда [1].
При этом классификация ИМ с подъемом сегмента ST (STEMI) и ИМ без подъема сегмента ST (NSTEMI) сохраняется. Она имеет самостоятельное значение для неотложной тактики, поскольку помогает определить пациентов, которым может потребоваться немедленная реперфузия. Однако эта классификация не описывает механизма ИМ и поэтому теперь существует параллельно с новой клинической.
Что произошло с ИМ 3-го типа?
Отдельная категория ИМ 3-го типа упразднена. Речь шла о внезапной сердечной смерти, при которой ИМ предполагали, но пациент умирал до выполнения диагностических исследований. Теперь в таких случаях, если ИМ остается наиболее вероятной причиной смерти, используют новую клиническую классификацию – первичный, вторичный или процедурно-ассоциированный ИМ. Решение принимают с учетом клинической ситуации и, если возможно, данных посмертного исследования [1].
MINOCA – это рабочий диагноз
Пятое определение перевело повреждение миокарда при необструктивных коронарных артериях (MINOCA) в разряд рабочих диагнозов. Его используют при подозрении на ИМ и отсутствии обструктивного поражения коронарных артерий. При этом необходимо установить, действительно ли пациент перенес ИМ, и определить его механизм. При MINOCA важную роль играет магнитно-резонансная томография сердца. Исследование может подтвердить ИМ, но также выявить миокардит, синдром такоцубо или другую причину острого повреждения миокарда. Подтвержденный ИМ затем относят к одной из трех новых категорий [1].
Как Пятое универсальное определение отразится на клинической практике?
Новое определение четко предлагает рассматривать ИМ через механизм его возникновения, а повышение тропонина – как признак повреждения миокарда, который требует клинической интерпретации. Следовательно, процесс диагностики переходит от вопроса «какой это тип ИМ?» к трем последовательным вопросам: есть ли острое повреждение миокарда, есть ли доказательства ишемии и какой механизм привел к ИМ? Для практики это означает более строгую интерпретацию тропонина и более активное использование визуализации, когда она может уточнить механизм повреждения.
Действующие российские клинические рекомендации 2024 г. используют критерии ИМ на основе острого повреждения миокарда и признаков ишемии и сохраняют разделение острого коронарного синдрома по наличию стойкого подъема ST [2, 3]. Однако пока они опираются на Четвертое универсальное определение. Поэтому новый международный консенсус следует применять с учетом национальных рекомендаций до их следующего обновления.
Литература
1. Mills NL, Newby LK, Zaman S et al. Fifth Universal Definition of Myocardial Infarction (2026): On behalf of the Joint European Society of Cardiology (ESC)/American College of Cardiology (ACC)/American Heart Association (AHA)/World Heart Federation (WHF) Task Force for the Universal Definition of Myocardial Infarction. Eur Heart J. 2026. https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehag101
2. Острый коронарный синдром без подъема сегмента ST электрокардиограммы. Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. 2024. https://cr.minzdrav.gov.ru/preview-cr/154_4
3. Острый инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST электрокардиограммы. Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. 2024. https://cr.minzdrav.gov.ru/preview-cr/157_5
4. Alpert JS, Thygesen K, Antman E, Bassand JP. Myocardial infarction redefined – a consensus document of The Joint European Society of Cardiology/American College of Cardiology Committee for the redefinition of myocardial infarction. Eur Heart J. 2000; 21 (18): 1502-13. https://doi.org/10.1053/euhj.2000.2305
5. Thygesen K, Alpert JS, White HD et al. Universal definition of myocardial infarction. Eur Heart J. 2007; 28 (20): 2525-38. https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehm355
6. Thygesen K, Alpert JS, Jaffe AS et al. Third universal definition of myocardial infarction. Eur Heart J. 2012; 33 (20): 2551-67. https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehs184
7. Thygesen K, Alpert JS, Jaffe AS et al. Fourth Universal Definition of Myocardial Infarction (2018). Circulation. 2018; 138 (20): e651. https://doi.org/10.1161/CIR.0000000000000617.
