Изображение пациента сгенерировано с помощью нейросети Midjourney
Пациентка А, 35 лет
Жалобы: на боли внизу живота, возникающие за 5 дней до начала менструации и усиливающиеся в первый день менструации.
Анамнез
Боли внизу живота появились через некоторое время после диатермокоагуляции шейки матки, выполненной 2 года назад.
Менструации с 13 лет, установились сразу, по 4–5 дней, через 28 дней, регулярные, безболезненные.
Беременности – 1 (беременность наступала самостоятельно). Роды – 1 (в 2017 г. – самостоятельные, без особенностей). Половая жизнь – регулярная, половые партнеры – 1 (в браке). Контрацепция: барьерный метод.
Гинекологический анамнез: диатермокоагуляции шейки матки по поводу эктопии в 2024 г.
Оперативные вмешательства: диатермокоагуляция шейки матки по поводу эктопии в 2024 г.
Вредные привычки отрицает. Хронические заболевания отрицает. Аллергологический анамнез: со слов, не отягощен. Наследственный анамнез: со слов, не отягощен. Онкологический анамнез: со слов, не отягощен.
Данные физикального обследования
Общее состояние удовлетворительное. Сознание ясное.
Масса тела 62 кг, рост 168 см, индекс массы тела 22,0 кг/м2.
Кожные покровы и видимые слизистые оболочки физиологической окраски, нормальной влажности, без сыпи и геморрагий, следов расчесов нет; слизистые – влажные, чистые.
Артериальное давление 112/72 мм рт. ст., пульс 68 уд/мин, частота сердечных сокращений 68 уд/мин, частота дыхательных движений 16 в минуту.
Живот мягкий, безболезненный при пальпации. Печень не пальпируется. Физиологические отправления, со слов, в норме.
Наружные половые органы развиты правильно, оволосение по женскому типу.
Осмотр в зеркалах: влагалище рожавшей, слизистая оболочка влагалища физиологической окраски и влажности. Шейка матки цилиндрической формы, зев закрыт. Шейка матки шаровидной формы, увеличена до 5 нед, плотная, подвижная. Придатки с обеих сторон не пальпируются. Параметральная клетчатка без особенностей. Выделения: скудные, прозрачные, без запаха.
Данные лабораторного обследования
pH влагалищного содержимого 5,8.
Микроскопическое исследование отделяемого: Neisseria gonorrhoeae – отрицательно, Candida – отрицательно, Trichomonas vaginalis – отрицательно, лейкоциты 1–2 в поле зрения, Lactobacillus spp. – умеренные, условно-патогенная флора (стафилококки, коринебактерии) – единичные.
Мазок на онкоцитологию (жидкостной метод) от декабря 2025 г.: без патологии.
Cформулируйте предварительный диагноз и определите тактику ведения.
Нажмите, чтобы узнать правильный ответКлинический диагноз: вторичная дисменорея. Аденомиоз?
Тактика ведения: пациентке показано проведение трансвагинального ультразвукового исследования (УЗИ) органов малого таза на 5–7-й день менструального цикла с целью подтверждения аденомиоза (оценка размеров матки, структуры миометрия, наличия характерной неоднородности и утолщения стенок). При недостаточной информативности УЗИ возможно выполнение магнитно-резонансной томографии (МРТ) органов малого таза.
Рекомендуется начало консервативной терапии. Для купирования болевого синдрома назначаются нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП – ибупрофен, напроксен) за 1–2 дня до предполагаемой менструации и в первые дни цикла. Основным методом лечения является гормональная терапия, которую можно начать после дообследования, оценки риска гормональной терапии и репродуктивных планов.
Обсуждение
У пациентки 32 лет отмечаются циклические боли внизу живота, возникающие за 5 дней до начала менструации и усиливающиеся в первый день менструации. Подобный характер болевого синдрома является типичным для внутреннего генитального эндометриоза (аденомиоза). Цикличность болей обусловлена тем, что эктопически расположенные очаги эндометрия в толще миометрия сохраняют гормональную чувствительность и подвергаются тем же пролиферативным и десквамативным изменениям, что и нормальный эндометрий, что приводит к развитию локального воспаления и болевого синдрома [2].
При бимануальном исследовании определяется матка шаровидной формы, несколько увеличенная, плотной консистенции и подвижная. Описанная клиническая картина является характерной для аденомиоза. Согласно клиническим рекомендациям [1], к типичным признакам заболевания относятся увеличение матки до 5–8 нед беременности, ее шаровидная форма, болезненность при пальпации и прогрессирующая вторичная дисменорея.
Отсутствие увеличения и болезненности придатков, а также инфильтрации параметральной клетчатки делает менее вероятными наружный генитальный эндометриоз и воспалительные заболевания органов малого таза. В соответствии с клиническими рекомендациями аденомиоз проявляется вторичной дисменореей, хронической тазовой болью и увеличением размеров матки [1].
Связь начала симптоматики с перенесенной диатермокоагуляцией шейки матки может рассматриваться как потенциальный провоцирующий фактор.
Инструментальное подтверждение диагноза осуществляется с помощью трансвагинального УЗИ, которое является методом первой линии диагностики [2]. При затруднениях может применяться МРТ, обладающая высокой диагностической точностью [3].
С учетом клинической картины вторичной дисменореи и предполагаемого аденомиоза рекомендуется начало консервативной терапии. Для купирования болевого синдрома назначаются НПВП (ибупрофен, напроксен) за 1–2 дня до предполагаемой менструации и в первые дни цикла.
Основным методом лечения является гормональная терапия [1]. Возможны следующие варианты: комбинированные оральные контрацептивы в пролонгированном или непрерывном режиме, гестагены (диеногест) либо установка внутриматочной системы с левоноргестрелом при отсутствии противопоказаний. Выбор метода определяется выраженностью симптомов и репродуктивными планами пациентки [1].
Рекомендуется динамическое наблюдение с оценкой клинического эффекта через 3–6 мес. При отсутствии эффекта от консервативной терапии или прогрессировании симптомов решается вопрос о дальнейшем дообследовании и коррекции лечения.
Литература
1. Эндометриоз. Российское общество акушеров-гинекологов. Клинические рекомендации. Утверждены Научно-практическим советом Минздрава России. М., 2024. ID: 259_2.
2. Bulun SE. Endometriosis. New England Journal of Medicine. 2009.
3. Chapron C, Vannuccini S, Santulli P et al. Adenomyosis: pathogenesis and clinical features. Human Reproduction Update. 2020.
