Изображение пациента сгенерировано с помощью нейросети Midjourney
Женщина, 64 года, доставлена в приемное отделение машиной скорой помощи.
Жалобы на интенсивную сжимающую боль за грудиной, одышку при незначительной физической нагрузке, чувство тревоги.
Анамнез заболевания: боль возникла внезапно примерно за 3 ч до поступления, иррадиировала в левую руку, сопровождалась чувством нехватки воздуха и выраженной тревогой. Подобных эпизодов ранее не было. При расспросе выяснилось, что незадолго до возникновения боли пациентка узнала о смерти близкого родственника.
Анамнез жизни: артериальная гипертензия в течение 8 лет, артериальное давление (АД) максимально до 170/100 мм рт. ст. АД контролирует на уровне 130/80 мм рт. ст., гипотензивные препараты принимает регулярно. Наследственность отягощена по гипертонической болезни. Имеется 20-летний анамнез курения, около 14 лет не курит.
При поступлении состояние средней тяжести, рост – 158 см, масса тела – 62 кг, индекс массы тела – 24,84 кг/м2, телосложение нормостеническое, кожные покровы и видимые слизистые обычной окраски и влажности. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Частота дыхательных движений – 23 в минуту. Сердечные тоны приглушены, ритмичные, частота сердечных сокращений – 112 уд/мин. АД – 115/70 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный, размеры печени не увеличены. Периферических отеков нет. Температура тела – 36,3 °C. Проведены электрокардиограмма (ЭКГ) и эхокардиография (ЭхоКГ); рис. 1–3.
Рис. 1. ЭКГ пациентки при поступлении.
Источник изображения: Frontiers Cardiovascular Medicine.
Лабораторные данные: уровень тропонина I составил 0,28 нг/мл (референсные значения <0,4 нг/мл), NT-proBNP – 4075 пг/мл (референсные значения <125 пг/мл). Остальные клинические анализы крови в пределах референсных значений.
Источник изображений: Frontiers Cardiovascular Medicine.
Вопрос: Какой из перечисленных диагнозов наиболее вероятен?
A. Острый передний инфаркт миокарда.
Б. Нестабильная стенокардия.
В. Кардиомиопатия такоцубо.
Г. Миокардит.
Наиболее вероятный диагноз – В. Кардиомиопатия такоцубо (Takotsubo syndrome).
Стресс-индуцированная кардиомиопатия (синдром такоцубо) – это острое обратимое нарушение сократимости левого желудочка, часто возникающее после эмоционального или физического стресса. Транзиторная дисфункция миокарда левого желудочка проявляется систолическим баллонообразным расширением верхушки сердца с одновременной гиперкинезией базальных сегментов при отсутствии гемодинамически значимого стеноза коронарных артерий.
Заболевание преимущественно встречается у женщин постменопаузального возраста. Средний возраст варьирует от 67 до 70 лет. Женщины старше 55 лет имеют риск развития заболевания в 5 раз больше, чем женщины моложе 55 лет, и в 10 раз больше, чем мужчины. Ранее синдром считался доброкачественным, но новые исследования выявили высокий риск осложнений и летальности у пациентов.
Ключевые диагностические признаки в данном случае:
1. Клинический триггер:
– выраженный эмоциональный стресс перед развитием симптомов.
2. ЭКГ-изменения:
– подъем ST, имитирующий инфаркт миокарда;
– отсутствие типичных реципрокных изменений.
3. Лабораторные данные:
– значительное повышение NT-proBNP при умеренном повышении уровня тропонина.
4. ЭхоКГ:
– апикальная акинезия;
– гиперкинез базальных сегментов левого желудочка;
– региональное нарушение движения стенок обычно выходит за пределы кровоснабжения одной коронарной артерии.
Рис. 3. ЭхоКГ пациентки вдоль продольной оси сердца: в конце диастолы (а) и в конце систолы (б). Сравнительный анализ показал, что сокращение наблюдалось только в базальной части желудочка (отмечено звездочкой), тогда как верхушка сокращалась незначительно (отмечено стрелками).
A / B
Источник изображений: Frontiers Cardiovascular Medicine.
В данном случае пациентке провели диагностическую коронарографию, на которой гемодинамически значимых стенозов не выявили. Отмечалось выраженное замедление антеградного кровотока, тотально по всему коронарному руслу. Медикаментозная терапия, которая включала β-адреноблокатор, ингибитор ангиотензинпревращающего фермента и антиагрегант, привела к регрессу болевого синдрома и одышки, положительной динамике ЭКГ-показателей и маркеров крови. На контрольной ЭхоКГ перед выпиской отмечалось увеличение фракции выброса левого желудочка до 59% с сохранением гипокинеза апикальных сегментов передне-перегородочной стенки.
Литература
1. Семитко С.П., Чернышева И.Е., Рогатова А.Н. и др. Клинический случай классического верифицированного синдрома такоцубо. Consilium Medicum. 2023; 25 (10): 655-60. https://doi.org/10.26442/20751753.2023.10.202383
2. Teng Y, Sun X, Wang M et al. Case Report: Stepwise noninvasive diagnosis of Takotsubo cardiomyopathy in an elderly patient-From ECG clues to echocardiographic and CTA confirmation. Front Cardiovasc Med 2025; 12: 1608992. https://doi.org/10.3389/fcvm.2025.1608992
3. Jelena-Rima Ghadri et al. International Expert Consensus Document on Takotsubo Syndrome (Part I): Clinical Characteristics, Diagnostic Criteria, and Pathophysiology, European Heart Journal 2018; 39 (22). https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehy076
